周黎明 莊旭升 張言濤 胡日紅 李曄

●診治分析

經(jīng)靜脈途徑腔內(nèi)技術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功效果觀察

周黎明 莊旭升 張言濤 胡日紅 李曄

目的探討經(jīng)靜脈途徑腔內(nèi)技術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）失功的效果。方法 選取AVF失功患者35例，均采用經(jīng)上肢頭靜脈途徑腔內(nèi)治療，結(jié)合球囊擴(kuò)張、置管溶栓等血管腔內(nèi)干預(yù)手段，觀察治療效果、并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果 本組患者術(shù)后AVF恢復(fù)功能30例，術(shù)后1d恢復(fù)血液透析治療，AVF血流量在200 ml/min以上，成功率85.7%。5例患者AVF狹窄不能擴(kuò)開(kāi)或血栓未能清除，轉(zhuǎn)行AVF重建、切開(kāi)取栓或植入永久性中心靜脈透析導(dǎo)管等措施。術(shù)后手術(shù)穿刺處紅腫滲液3例，前臂腫脹1例，予積極對(duì)癥治療3～7d后好轉(zhuǎn)；無(wú)術(shù)中血管破裂情況，無(wú)補(bǔ)救性支架植入患者。26例AVF恢復(fù)功能的患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間12.7個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月AVF通暢率為61.5%，12個(gè)月通暢率為38.5%，24個(gè)月通暢率為23.1%。結(jié)論 經(jīng)靜脈途徑腔內(nèi)技術(shù)治療AVF失功，操作簡(jiǎn)捷，并發(fā)癥少，療效肯定，可重復(fù)性強(qiáng)，適合作為一線治療方案以最大限度保留造瘺血管資源，提升患者的透析效果和生存質(zhì)量。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 腔內(nèi)治療 療效 并發(fā)癥

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）作為血液透析的首選永久性血管通路，是患者的生命線，AVF失功會(huì)直接影響血液透析效果和患者生活質(zhì)量[1-2]。因此，如何處理AVF失功倍受臨床關(guān)注。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法是將AVF靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端與近端動(dòng)脈再次行直接吻合，這會(huì)導(dǎo)致患者喪失部分透析血管且需等待新AVF成熟才能使用，而無(wú)法找到合適部位重建AVF者，就不得不轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期導(dǎo)管透析。如今，介入條件下的球囊擴(kuò)張、置管溶栓等血管腔內(nèi)干預(yù)手段，為修復(fù)和維持AVF血管通路的通暢提供了一種微創(chuàng)的處理方法[3-4]。本文回顧經(jīng)靜脈途徑腔內(nèi)技術(shù)治療AVF失功患者的臨床資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月至2017年2月在本院行經(jīng)靜脈途徑腔內(nèi)技術(shù)治療的AVF失功患者35例，男21例，女14例；年齡20～86歲，中位年齡64歲；血液透析治療病史2個(gè)月～19年，平均54.5個(gè)月；AVF在左前臂26例，右前臂9例；發(fā)現(xiàn)AVF失功時(shí)間3h～14d，平均3.8d。臨床表現(xiàn)為震顫減弱、穿刺困難、上肢水腫、流量不足或透析后止血時(shí)間延長(zhǎng)等。增強(qiáng)CT及超聲評(píng)估AVF失功原因：動(dòng)靜脈吻合口狹窄12例，頭靜脈段流出道狹窄21例，鎖骨下靜脈狹窄2例；其中合并血栓13例，有多處狹窄8例。

1.2 方法 本組患者均采用經(jīng)上肢頭靜脈途徑腔內(nèi)治療AVF失功，明確有靜脈血栓的患者術(shù)前經(jīng)頭皮針穿刺血栓遠(yuǎn)心端血管，尿激酶10萬(wàn)U靜脈推注，1次/8h溶栓24h。采用逆行穿刺32例，順行穿刺2例，順行、逆行結(jié)合穿刺1例。穿刺成功后置入6F鞘，進(jìn)鞘長(zhǎng)度3～5cm，Roadmap下單彎導(dǎo)管配合0.035泥鰍導(dǎo)絲小心分段推進(jìn)，超選入橈動(dòng)脈吻合口和其他目標(biāo)血管（圖1）。隨后造影證實(shí)AVF狹窄、閉塞起始部位、長(zhǎng)度，是否多個(gè)節(jié)段，有無(wú)伴發(fā)血栓（圖2），有血栓者尿激酶術(shù)中10萬(wàn)U接觸性溶栓。再依序引入4mm和6mm的長(zhǎng)球囊行擴(kuò)張成形（圖3），擴(kuò)張時(shí)間30～60s，狹窄改善不滿意者可選切割球囊再次擴(kuò)張。完全再通后予拔除鞘管壓迫止血，時(shí)間約10～15min，壓力以無(wú)血液外滲又能保持血流通暢為宜，或用5-0血管縫線直接縫合穿刺口。如流出道靜脈仍有血栓形成者，留置導(dǎo)管經(jīng)微量泵靜脈推注尿激酶10萬(wàn)U，1次/8h，24h后判斷瘺管處震顫明顯、血流雜音響亮再拔除導(dǎo)管及鞘管，血管縫線縫合穿刺口。溶栓患者監(jiān)測(cè)凝血功能，1次/8h，纖維蛋白原（Fib）≤150mg/dl時(shí)尿激酶用量減半，F(xiàn)ib≤100mg/dl時(shí)停用。

1.3 AVF恢復(fù)功能標(biāo)準(zhǔn) 聽(tīng)診AVF可聞及響亮雜音，觸診可觸及震顫，超聲檢查示AVF有連續(xù)的血流通過(guò)，手術(shù)后至少完成1次血液透析，血流量在200ml/min以上。

圖1 逆行選入吻合口橈動(dòng)脈造影及體表標(biāo)記

圖2 頭靜脈流出道造影及狹窄部位

圖3 吻合口附近狹窄成形

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組患者術(shù)后AVF恢復(fù)功能30例，術(shù)后1d恢復(fù)血液透析治療，AVF血流量在200 ml/min以上，成功率85.7%；5例患者AVF狹窄不能擴(kuò)開(kāi)或血栓未能清除，轉(zhuǎn)行AVF重建、切開(kāi)取栓或植入永久性中心靜脈透析導(dǎo)管等措施；無(wú)圍術(shù)期死亡患者。

2.2 并發(fā)癥及處理 手術(shù)穿刺處紅腫滲液3例，前臂腫脹1例，予多磺酸粘多糖乳膏（商品名：喜療妥）軟膏涂擦、地奧司明片口服等治療3～7d后好轉(zhuǎn)；無(wú)術(shù)中血管破裂情況，因此無(wú)補(bǔ)救性支架植入患者。

2.3 隨訪 26例AVF恢復(fù)功能的患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間12.7個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月AVF通暢率為61.5%，12個(gè)月通暢率為38.5% ，24個(gè)月通暢率為23.1%；其中9例隨訪3～15個(gè)月后AVF再次失功，經(jīng)歷第2次腔內(nèi)技術(shù)治療AVF恢復(fù)功能；1例術(shù)后8個(gè)月AVF功能良好但死于腦干出血。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)慢性腎臟病的患病率高達(dá)10.8%，且每年新發(fā)尿毒癥患者約占我國(guó)總?cè)丝诘?.01%，AVF是腎功能衰竭患者維持血液透析治療的重要血管通路[1]。建立手術(shù)造瘺血管通路優(yōu)先選擇頭靜脈-橈動(dòng)脈通路，其次是頭靜脈-肱動(dòng)脈路通，然后是貴要靜脈-肱動(dòng)脈以及人工血管[5]。導(dǎo)致AVF失功的原因主要是局部血管腔的狹窄，包括動(dòng)脈端、吻合口以及靜脈端的狹窄，嚴(yán)重狹窄可進(jìn)一步導(dǎo)致管腔閉塞，其中以吻合口周圍的狹窄最為常見(jiàn)，靜脈內(nèi)膜增生是其主要病理基礎(chǔ)；急性或慢性血栓形成也是導(dǎo)致局部血管腔狹窄或閉塞的原因之一[6]。

AVF狹窄可分3型：Ⅰ型為吻合口或緊鄰吻合口的靜脈狹窄，約80%的AVF狹窄閉塞為此型狹窄引起；Ⅱ型為穿刺部位或兩個(gè)穿刺點(diǎn)之間發(fā)生的狹窄；Ⅲ型為狹窄發(fā)生在與腋靜脈連接的部位[7-8]。按此分型，本組患者Ⅰ型AVF狹窄25例，占71.4%；Ⅱ型8例，占22.9%；Ⅲ型2例，占5.7%。

既往治療透析內(nèi)瘺AVF失功多采用開(kāi)放手術(shù)、重建新AVF狹窄，或轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期導(dǎo)管透析，這會(huì)造成可用血管資源減少、患者生存質(zhì)量下降。2006年以來(lái)美國(guó)腎臟病基金會(huì)-腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南（NKF-KDOQI）將腔內(nèi)治療推薦為解決AVF血栓形成和成熟失敗、假性動(dòng)脈瘤、靜脈高壓等血液透析通路并發(fā)癥的一線治療手段，具備最大限度保護(hù)血管資源、AVF開(kāi)通后即時(shí)可用、創(chuàng)傷少、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。腔內(nèi)治療可在超聲或DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，前者適合短段單發(fā)狹窄患者，后者因其能快捷、全面、精確顯示整個(gè)長(zhǎng)度的血流情況以及能夠立即行介入治療等優(yōu)點(diǎn)，目前是AVF成像的主要方法[11]。穿刺途徑可經(jīng)肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈，但因AVF狹窄的部位大多位于吻合口及引流靜脈側(cè)，上述途徑操控性不理想，肱動(dòng)脈穿刺入路穿刺相關(guān)并發(fā)癥較多，且部分患者需要擴(kuò)張靜脈側(cè)血管時(shí)還可能需要再次穿刺靜脈。而通過(guò)術(shù)前增強(qiáng)CT及超聲檢查精準(zhǔn)評(píng)估狹窄和血栓部位，直接通過(guò)穿刺前臂或肘部靜脈，Roadmap下單彎導(dǎo)管配合0.035泥鰍導(dǎo)絲小心分段推進(jìn)（逆行時(shí)可壓迫肱動(dòng)脈近端同時(shí)造影），結(jié)合體外直視標(biāo)記，超選入橈動(dòng)脈吻合口和其他目標(biāo)血管，置管后長(zhǎng)球囊廣泛擴(kuò)張吻合口及引流靜脈，可獲得良好效果。本組患者經(jīng)靜脈途徑腔內(nèi)技術(shù)治療后AVF失功復(fù)發(fā)的患者均為高齡、AVF重度狹窄和長(zhǎng)段（≥2.0cm）的、多節(jié)段的病變，尤其是吻合口合并吻合口近段狹窄的病變，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間短，若血管條件允許，以近端AVF手術(shù)重建更為合適，因?yàn)閷?duì)此類患者而言，手術(shù)修復(fù)具有更高的通暢率；若患者不具備重建AVF的條件，反復(fù)腔內(nèi)技術(shù)治療或增生內(nèi)膜切除效果不佳，則植入永久性中心靜脈透析導(dǎo)管在所難免[12]。

綜上所述，經(jīng)靜脈途徑腔內(nèi)技術(shù)治療AVF失功，操作簡(jiǎn)捷，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效肯定，可重復(fù)性強(qiáng)，適合作為一線治療方案以最大限度保留造瘺血管資源，提升患者的透析效果和生存質(zhì)量。但本文為回顧性分析，樣本量較小，尚需要進(jìn)一步大樣本前瞻性研究提供更好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1302

310007 杭州市中醫(yī)院血管外科（周黎明、莊旭升、張言濤、李曄），腎病科（胡日紅）

李曄，E-mail：862945466@qq.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）