張 智，張一瓊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療瘢痕妊娠手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

張 智，張一瓊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

目的探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)聯(lián)合不同時(shí)間段宮腔鏡治療瘢痕妊娠(CSP)的療效及對(duì)患者炎癥因子水平的影響。方法回顧性分析2012年12月至2016年12月因CSP就診的120例患者的臨床資料?；颊呔刃须p側(cè)UAE，并將UAE后24 h內(nèi)、24～48 h及>48～<72 h行宮腔鏡治療者分別歸為A組、B組、C組。比較3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，血β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間，治療前及治療72 h后血清腫瘤壞死因子(TNF-a)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)等炎癥指標(biāo)水平。結(jié)果B組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，血β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間少于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)；治療72 h后B組TNF-a、Hs-CRP水平低于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)。結(jié)論雙側(cè)UAE聯(lián)合宮腔鏡治療瘢痕妊娠效果顯著，但栓塞后24～48 h行宮腔鏡治療效果更理想且出血風(fēng)險(xiǎn)更小，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小。

瘢痕妊娠； 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞； 宮腔鏡； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 炎癥因子

瘢痕子宮是因行子宮穿孔修補(bǔ)、子宮肌瘤剔除及剖宮產(chǎn)等手術(shù)瘢痕愈合不良所致，可導(dǎo)致子宮壁彈性降低變薄。瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是由胚胎組織或孕囊著床于切口瘢痕處所致的罕見異位妊娠。近年來(lái)CSP發(fā)生率逐漸升高，如未能及時(shí)治療可引起子宮破裂而危及生命[1]。目前，對(duì)于CSP的治療方案尚未達(dá)成一致，主要包括子宮切除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、藥物栓塞治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、刮宮術(shù)、腹腔鏡瘢痕處妊娠修補(bǔ)術(shù)等，但外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，單純藥物治療則效果不理想。子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)以往被用于陰道大出血的重要補(bǔ)救手段，近年來(lái)在CSP上的應(yīng)用價(jià)值逐漸得到重視，它可有效減少陰道大出血，從而最大程度降低切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。雙側(cè)UAE聯(lián)合宮腔鏡治療效果明顯，但關(guān)于宮腔鏡的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一[2]。本文對(duì)120例因CSP入院患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組

收集2012年12月至2016年12月因CSP于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的120例患者的臨床資料。依據(jù)UAE后宮腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，即UAE后24 h內(nèi)、24～48 h及>48～<72 h行宮腔鏡治療者分別歸為A組、B組、C組。3組年齡、停經(jīng)時(shí)間、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有停經(jīng)史(既往有剖宮產(chǎn)史)，先經(jīng)HCG檢測(cè)及彩超確診妊娠，彩超及MRI顯示混合性包塊或妊娠囊位于瘢痕處[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)確診CSP，均單胎妊娠，前次為子宮下段橫切口且知情同意者；2)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核；3)不存在子宮、卵巢等部位惡性腫瘤者。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；2)已存在引導(dǎo)出血或子宮破裂大出血者；3)位于瘢痕處的妊娠組織(超聲提示)外突明顯或膀胱與妊娠囊間子宮肌層厚度不足2 mm者；4)肝腎及凝血功能障礙者。

1.3治療方法

患者均先行雙側(cè)UAE。選擇穿刺血管，本研究均采用右側(cè)股動(dòng)脈，操作者在血管造影機(jī)輔助下將導(dǎo)管緩緩置入右側(cè)的股動(dòng)脈，選擇導(dǎo)管至子宮動(dòng)脈(左側(cè))，將導(dǎo)絲緩慢撤出后行血管造影，以觀察子宮動(dòng)脈與病灶血供是否存在動(dòng)靜脈瘺及潛在交通支，造影完畢，選擇規(guī)格1 mm3的手剪明膠海綿進(jìn)行栓塞處理，再行造影以明確是否完全栓塞，然后對(duì)患者的右側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行同法處理。栓塞后指導(dǎo)患者下肢(穿刺側(cè))制動(dòng)處理，時(shí)間不少于6 h，加壓包扎穿刺點(diǎn)，并常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

宮腔鏡治療。栓塞處理后，A組、B組、C組分別在UAE后24 h內(nèi)、24～48 h及>48～<72 h行宮腔鏡治療。操作前均對(duì)患者行開腹及輸血準(zhǔn)備，完善血交叉、血型檢查清宮時(shí)即予縮宮素，使用方法為20U與500mL生理鹽水配伍，靜脈滴注。宮腔直管型硬檢查鏡由STORZ公司提供，麻醉采用丙泊酚，葡萄糖(5%)對(duì)子宮性行膨?qū)m處理，使壓力保持在100 mmHg(13.3 kPa)左右。首先觀察孕囊組織血供及宮腔形態(tài)，發(fā)現(xiàn)妊娠組織血供差或壞死，行負(fù)壓吸宮處理后再予宮腔鏡檢查，大多妊娠組織排除后采用刮匙搔刮宮，操作成功應(yīng)動(dòng)作輕柔，電凝止血處理活動(dòng)性出血灶，術(shù)后常規(guī)取組織活檢。術(shù)后常規(guī)復(fù)查每血β-HCG(每3 d1次)，復(fù)查彩超每周1次直至β-HCG降低至正常水平。

1.4觀察指標(biāo)

比較3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間,血β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間，治療前及治療72 h后血清腫瘤壞死因子(TNF-a)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)等炎癥指標(biāo)。術(shù)中出血量采用量杯法。清晨空腹采集肘靜脈血，采用離心處理后采用ELISA法檢測(cè)TNF-a、Hs-CRP，試劑盒由上海信裕生物公司提供，均為同一批次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均行雙側(cè)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組手術(shù)情況及治療效果

B組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間,血β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間低于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)。詳見表2。

組別n出血量V/mL手術(shù)時(shí)間t/min血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間t/d月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間t/dA組40236．51±45．4983．71±16．2228．76±3．6453．67±8．27B組4059．36±12．06?49．36±6．89?22．35±2．72?40．68±6．72?C組4092．19±15．38#62．93±10．93#25．52±3．62#47．06±5．64#

*P<0.05與C組、A組比較；#P<0.05與A組比較。

2.23組炎癥指標(biāo)改善情況

治療前，3組TNF-a、Hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后，3組TNF-a、Hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且B組低于C組、A組，C組低于A組(P<0.05)。詳見表3。

組別nTNF-aρ/(ng·L-1)Hs-CRPρ/(mg·L-1)治療前治療72h后治療前治療72h后A組40246．93±38．14143．92±17．74?21．95±3．4914．35±3．41?B組40250．97±39．1296．58±12．56?#21．86±3．518．12±2．31?#C組40248．57±39．86125．02±14．64?△21．78±3．5612．82±2．25?△

*P<0.05與治療前比較；#P<0.05與C組、A組治療72 h后比較；△P<0.05與A組治療72 h后比較。

3 討論

CSP早期缺乏特異性癥狀，存在較高的誤診率及漏診率，部分患者盲目服用藥物流產(chǎn)，但瘢痕組織多無(wú)收縮功能，藥物流產(chǎn)過程中血竇較難自行收縮關(guān)閉可引起大出血[4]。UAE則可使血流大幅阻斷，滅活滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性，促使胎囊壞死。同時(shí)，作為中效栓塞劑，明膠海綿可使子宮大部分血供得到阻斷，且明膠海綿可在2周內(nèi)被自動(dòng)吸收，因此安全可靠，不會(huì)對(duì)子宮的正常功能造成影響[5]。對(duì)于大出血患者UAE也非常有效，因此對(duì)改善大出血患者預(yù)后發(fā)揮了積極作用。宮腔鏡具有微創(chuàng)特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。由于此類患者的妊娠囊多位于宮腔以外，位于原瘢痕憩室處，清宮過程易發(fā)生出血，且刮齒較難觸及，因此并不適合實(shí)施常規(guī)刮宮術(shù)[6]。宮腔鏡具有診療結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，可在直視下觀察妊娠囊的血液供應(yīng)及形態(tài)并清除妊娠物，避免了盲目探查，使得出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。同時(shí)，操作過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血可采用電凝快速止血，最大程度減輕了對(duì)宮腔其他部位內(nèi)膜的損傷。目前UAE聯(lián)合宮腔鏡治療已成為CSP的重要治療手段。UAE術(shù)后24～72 h內(nèi)子宮動(dòng)脈內(nèi)的血栓已形成，及時(shí)行宮腔鏡清宮術(shù)可有效防止大出血，但對(duì)時(shí)機(jī)選擇的研究甚少且過于寬泛[7-8]。

本研究患者均UAE術(shù)后24～72 h行宮腔鏡手術(shù)。在依據(jù)UAE術(shù)后宮腔鏡手術(shù)時(shí)間段的不同對(duì)患者進(jìn)行分組后，發(fā)現(xiàn)24～48 h內(nèi)行宮腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，血β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間B組48～<72 h 患者的各項(xiàng)指標(biāo)均更少，筆者認(rèn)為，這很可能是由于時(shí)間延長(zhǎng)后妊娠囊處形成了新的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致一度缺血壞死的妊娠囊恢復(fù)了一定的血供。

作為臨床常用的微創(chuàng)技術(shù)，宮腔鏡仍不可避免地會(huì)引起子宮內(nèi)膜及其他組織損傷，誘發(fā)術(shù)后黏連及炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞因子是由于機(jī)體的免疫細(xì)胞(如NK細(xì)胞、T細(xì)胞等)和某些非免疫細(xì)胞(如成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等)經(jīng)刺激而分泌的活性物質(zhì)，起到調(diào)控炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答的作用[9]。TNF-a、IL-6、Hs-CRP是機(jī)體重要的炎癥反應(yīng)介導(dǎo)物質(zhì)，其中TNF-a在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，可促進(jìn)其他炎癥因子水平的升高，并促進(jìn)氧自由基的大量堆積，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)[10]。Hs-CRP是急相反應(yīng)蛋白，組織損傷及炎癥反應(yīng)時(shí)可顯著升高，是臨床上評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，TNF-a、Hs-CRP水平B組

總之，對(duì)于CSP患者而言應(yīng)在UAE手術(shù)24 h以后行宮腔鏡治療更為妥當(dāng)，其中又以術(shù)后24～48 h是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，該時(shí)間段妊娠囊壞死更徹底。但考慮到臨床體質(zhì)個(gè)體差異較大，個(gè)體妊娠囊對(duì)UAE術(shù)的敏感性也存在一定差異，臨床醫(yī)師可依據(jù)本研究結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

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1009-8194(2017)08-0059-03

2017-05-07

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.025