賀春華，毛美芬*，徐文亞，高雪娟

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

優(yōu)化PICC置管過(guò)程中預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的方法研究

賀春華，毛美芬*，徐文亞，高雪娟

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

目的觀察視銳5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)行PICC置管中利用超聲探頭壓迫頸內(nèi)靜脈，對(duì)PICC導(dǎo)管尖端異位入頸內(nèi)靜脈的影響。方法 選取2014年7月～2016年7月在乳腺外科行血管超聲儀引導(dǎo)下PICC置管的乳癌患者500例，將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各250例。對(duì)照組采用指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法，實(shí)驗(yàn)組采用超聲探頭壓迫頸內(nèi)靜脈阻斷法。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組PICC導(dǎo)管尖端頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率及送管時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；頸內(nèi)靜脈被阻斷后患者的主訴無(wú)明顯差異。結(jié)論 利用超聲探頭壓迫頸內(nèi)靜脈，可達(dá)到安全、有效、簡(jiǎn)便、提高一次性穿刺成功率、降低頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、縮短置管時(shí)間，并優(yōu)化置管過(guò)程，也為靜療護(hù)士更好地開(kāi)展PICC工作提供依據(jù)，最終能給患者帶來(lái)保障。

PICC；頸內(nèi)靜脈異位；超聲探頭壓迫法；指壓頸內(nèi)靜脈法

盡管PICC被認(rèn)為是安全的、易插入的操作，但真正導(dǎo)管尖端位置實(shí)際上是非常不可靠的[1]，導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥[2]，其發(fā)生率為10%～60%[3]。最常見(jiàn)的異位部位是頸內(nèi)靜脈，發(fā)生率高達(dá)3%～37%[4]，如果導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈而不及時(shí)正位或正位不成功可導(dǎo)致后組顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥[5-6]。因此在PICC置入術(shù)中干預(yù)導(dǎo)管的走向，可減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生，有利于提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。本次研究觀察在PICC置管過(guò)程中利用超聲探頭及指壓法壓迫頸內(nèi)靜脈，旨在防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年7月在乳腺外科行血管超聲儀引導(dǎo)下PICC置管的乳癌患者500例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年我國(guó)輸液標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐指南的PICC適應(yīng)癥；②在本院乳腺外科單側(cè)乳癌術(shù)后化療行PICC置管的患者；③年齡18～75歲，患者知情同意；④患者神志清楚，能聽(tīng)從指令配合。⑤無(wú)脊柱畸形，頭部活動(dòng)正常。將患者按住院號(hào)編號(hào)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各250例。實(shí)驗(yàn)組年齡31～71歲，平均年齡（48.2±5.5）歲；置管上臂：左側(cè)113例，右側(cè)137例。對(duì)照組年齡29～74歲，平均年齡（46.2±6.9）歲；置管上臂：左側(cè)120例，右側(cè)130例?；煰煶叹鶠?～8個(gè)療程。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

應(yīng)用PICC置管的視銳5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，采用三向瓣膜導(dǎo)管（巴德公司）。操作者均取得超聲引導(dǎo)下PICC置管證書(shū)，其中1名為江蘇省靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士。對(duì)參加操作人員進(jìn)行再次統(tǒng)一培訓(xùn)，包括頸內(nèi)三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)、超聲儀及指端壓迫頸內(nèi)靜脈的方法及時(shí)間。

實(shí)驗(yàn)組在穿刺前，應(yīng)用超聲探頭對(duì)同側(cè)頸部三角區(qū)的頸內(nèi)靜脈進(jìn)行探查，在胸鎖乳突肌外緣、鎖骨上1 cm處見(jiàn)到寬大的頸內(nèi)靜脈橫截面，確定壓迫點(diǎn)，并做好標(biāo)記；置管時(shí)，患者平臥，頭略偏向于對(duì)側(cè)，探頭施壓，壓迫時(shí)盡量貼近鎖骨，與皮膚呈90°角下壓，下壓力度以視頻下見(jiàn)頸內(nèi)靜脈完全閉合，無(wú)血流回聲為準(zhǔn)，時(shí)間為10～15 s，壓迫同時(shí)操作者將導(dǎo)管送入上腔靜脈。壓迫過(guò)程中注意觀察患者的意識(shí)、面色，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈、頭痛等不適。

對(duì)照組在當(dāng)PICC末端至腋靜脈時(shí)，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，并將下頜壓向肩膀，手指并攏，小指垂直于頸部皮膚，橫斷壓迫頸內(nèi)靜脈，以防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。

兩組患者置管過(guò)程中進(jìn)行全程觀察記錄，按照標(biāo)準(zhǔn)的彩超引導(dǎo)下PICC操作流程進(jìn)行（美國(guó)巴德公司）。

1.3 脫落和終止情況

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)3例脫落，其中2例血管畸形，1例鎖骨陳舊性骨折；對(duì)照組出現(xiàn)2例脫落，其中1例為復(fù)發(fā)性乳癌患者，曾有PICC置管時(shí)異位入頸內(nèi)靜脈史，另1例患者有常年慢性支氣管炎病史，頸內(nèi)靜脈過(guò)度粗大。

1.4 研究指標(biāo)

觀察頸內(nèi)靜脈被阻斷后患者的主訴，判斷頸總動(dòng)脈是否受壓，如觀察患者意識(shí)狀態(tài)，面色改變，有無(wú)頭暈、眼花等大腦缺血的癥狀；置管中采用超聲探頭觀察兩組患者導(dǎo)管尖端位置，如位于頸內(nèi)靜脈則為導(dǎo)管異位，并觀察一次性置管成功率，如未發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位為一次性置管成功；送管時(shí)間是指送管開(kāi)始至導(dǎo)管送達(dá)預(yù)測(cè)的刻度，另外加超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈的時(shí)間。

2 結(jié) 果

觀察組和對(duì)照組的置管成功率、置管時(shí)間、患者的主訴見(jiàn)表1、表2、表3。觀察組置管成功率高于對(duì)照組，且局部損傷發(fā)生率低于對(duì)照組。

表1 兩組患者置管成功率比較（n，%）

表2 兩組患者送管時(shí)間比較

表3 兩組患者主訴情況比較（n，%）

3 討 論

3.1 原因分析

因人體的解剖特點(diǎn)決定：鎖骨下靜脈在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)側(cè)行于腋動(dòng)脈的前下方（斜角肌間隙前方），并與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無(wú)名靜脈），匯合處稱(chēng)為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)靜脈角為79.4°[7]，當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時(shí)，由于個(gè)體差異，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡綞狀膨大，且管腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)[8]，為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的特點(diǎn)。

3.2 超聲探頭阻斷法的優(yōu)勢(shì)

通過(guò)血管超聲儀可直接評(píng)估血管的部位、走向、充盈度，指導(dǎo)按壓的程度可避免過(guò)度按壓時(shí)造成患者不適；或者因按壓力度不夠、位置不準(zhǔn)確使頸靜脈未完全閉合，致導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈[9]。

雖然國(guó)內(nèi)采用送管時(shí)下頜貼近同側(cè)肩膀或指壓頸內(nèi)靜脈阻斷等方法阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，但仍然不可全部預(yù)防[10]，因?yàn)闊o(wú)法保證頸內(nèi)靜脈完全被壓扁，也無(wú)法掌握壓迫的力度和位置，特別是指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法，用力過(guò)大易形成頸總動(dòng)脈的壓迫而導(dǎo)致大腦缺血的癥狀。而頸內(nèi)靜脈異位在復(fù)位過(guò)程中，導(dǎo)管在血管中多次來(lái)回進(jìn)出，不但增加患者痛苦，而且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且復(fù)位也不能達(dá)到100%成功。殷利等[11]研究表明血管超聲檢查應(yīng)用于PICC置管中，包括穿刺中對(duì)頸部活動(dòng)受限、體位配合不到位、頸內(nèi)靜脈粗直者，助手將超聲探頭置于頸內(nèi)靜脈區(qū)域，施加壓力至超聲顯示頸內(nèi)靜脈閉合，操作者均順利將導(dǎo)管送入上腔靜脈。

利用超聲探頭壓迫頸內(nèi)靜脈，可達(dá)到安全、有效、簡(jiǎn)便、提高一次性穿刺成功率、降低并發(fā)癥、縮短置管時(shí)間，從而優(yōu)化置管過(guò)程，也為靜療護(hù)士更好地開(kāi)展PICC工作提供依據(jù)，最終保障患者的安全性。

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ISSN.2096-2479.2017.40.174.02

毛美芬

本文編輯：張 鈺