郭建東，尤慧華，李棟，張玉蘭，方勇進

（浙江省金華市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 金華 321000）

鼻內鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術的臨床療效觀察

郭建東，尤慧華，李棟，張玉蘭，方勇進

（浙江省金華市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 金華 321000）

目的評估鼻內鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術的臨床療效。方法該研究共納入2012年5月-2016年8月因腺樣體肥大在該院行腺樣體切除術的患兒100例，將其隨機分為觀察組（50例）和對照組（50例），觀察組患兒行鼻內鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術，對照組患兒行鼻內鏡輔助腺樣體電動切割術。分析和比較兩組的手術時間、出血量、鼻腔恢復通氣時間、臨床療效和術后并發(fā)癥等。結果觀察組的手術時間為（4.9±1.6）min、出血量為（19.6±5.6）ml、鼻腔恢復通氣時間為（2.9±0.5）d，均明顯少于對照組的（11.9±3.9）min、（61.6±12.1）ml和（5.9±1.6）d，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的臨床療效為92.0%，與對照組86.0%相比，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組中，疼痛指數(shù)為（1.8±1.0）分，明顯低于對照組（5.6±2.1）分，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組患兒在術后出血、發(fā)熱和鼾聲方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。另外，觀察組中，無患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論鼻內鏡輔助低溫等離子消融術治療腺樣體肥大的臨床療效顯著，疼痛小，并發(fā)癥少，可作為治療小兒腺樣體肥大的常規(guī)臨床術式。

腺樣體肥大；鼻內鏡；低溫等離子消融術；臨床療效

腺樣體又叫咽扁桃體，位于鼻咽部，位置深且隱蔽。嬰幼兒期開始發(fā)育，6或7歲時發(fā)育最大，10歲至青春期開始逐漸萎縮，成人時基本消失[1]。當發(fā)生炎癥反應時，腺樣體會發(fā)生病理性增生引起腺樣體肥大[2]，患兒可表現(xiàn)為鼻塞、鼻炎、鼻竇炎、睡眠打鼾、張口呼吸和睡眠呼吸暫停綜合征等，嚴重者可導致滲出性中耳炎，聽力下降或頜面部畸形[3]。

腺樣體切除術是目前治療腺樣體肥大主要臨床手段[4]。既往采用腺樣體刮匙或切除刀切除肥大的腺樣體，但這種手術方法有一定盲目性，易造成腺樣體殘留，出血，還可造成咽鼓管、鼻中隔和軟腭等損傷[5]。隨著顯微技術和內鏡技術的發(fā)展，在鼻內鏡下采用電動切割吸引系統(tǒng)切除腺樣體的術式逐漸取代傳統(tǒng)術式，但仍存在一定弊端，如視野受限[6]、鏡頭易污染、操作難度大和易出血等。近年來，鼻內鏡輔助低溫等離子消融術在臨床上推廣應用，在治療腺樣體肥大方面取得了很好的臨床療效，這種術式幾乎不污染鏡頭，而且低溫等離子消融腺樣體的過程中能夠及時凝血，術中和術后幾乎不出血。

為進一步明確鼻內鏡輔助低溫等離子消融腺樣體的臨床療效和安全性，本研究中，筆者對2012年5月-2016年8月因腺樣體肥大在本院行腺樣體切除術的患兒100例為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，觀察組患兒行鼻內鏡輔助低溫腺樣體等離子消融術，對照組患兒行鼻內鏡輔助腺樣體電動切割術?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合腺樣體肥大診斷標準[7]；腺樣體阻塞后鼻孔三分之二以上，且出現(xiàn)明顯臨床癥狀（鼻塞、流涕、睡眠打鼾伴憋氣、張口呼吸、間斷呼吸暫停和聽力下降等）；扁桃體Ⅱ度或以上腫大，但無明顯的扁桃體急性發(fā)作的病史；經保守治療效。排除標準：有手術禁忌證；不愿參加本研究的患兒。

本研究共納入2012年5月-2016年8月因腺樣體肥大在本院行腺樣體切除術的患兒100例，將其隨機分為觀察組（50例）和對照組（50例），觀察組患兒行鼻內鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術，對照組患兒行鼻內鏡輔助腺樣體電動切割術。觀察組中，男25例，女25例；年齡3～10歲，平均（6.3±2.6）歲，病程0.7～4.3年。對照組中，男29例，女21例；年齡3～10歲，平均（6.6±2.9）歲，病程0.8～5.1年。兩組患兒性別、年齡和病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，研究開始前，所有患兒及家長均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行鼻內鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術，患兒取仰臥位，氣管插管全麻后，腎上腺素鹽水滴鼻以收縮鼻腔黏膜，經DaVis開口器將兩根導尿管經雙前鼻孔插入，并拉起軟腭和懸腭垂，以充分暴露腺樣體和鼻咽部。采用德國WOLF鼻內鏡和美國低溫等離子手術系統(tǒng)，將鼻內鏡置入口腔左側，吸凈后鼻孔和腺樣體表面分泌物，經口腔將低溫等離子刀頭置入，從腺體下緣開始一邊向鼻咽頂切割消融，一邊凝固止血。檢查有無活動性出血、后鼻孔是否通暢。

1.2.2 對照組 采用鼻內鏡輔助腺樣體電動切割術，患兒取平臥位，氣管插管全麻，腎上腺素鹽水滴鼻以收縮鼻腔黏膜。通過DaVis開口器將兩根導尿管經前鼻孔插入，拉起軟腭和懸腭垂，充分暴露腺樣體和鼻咽部。應用德國WOLF鼻內鏡和美敦力施美德動力切割系統(tǒng)，將鼻內鏡置入口腔左側，經口腔將電動切割器從腺體下緣開始向上切除腺樣體。腎上腺素紗條壓迫止血，檢查無活動性出血、后鼻孔是否通暢。

1.3 觀察指標

1.3.1 相關手術指標 分析和比較兩組的手術情況、臨床療效、術后1周內情況（包括術后發(fā)熱、出血、疼痛指數(shù)和打鼾等情況）和并發(fā)癥（如鼻塞、鼻漏、飲水反流和鼻腔粘連等）。

1.3.2 疼痛評分標準 無疼痛，說話、吞咽不受影響為0分；無疼痛，但發(fā)音稍含糊，吞咽不適為1～3分；發(fā)音含糊，吞咽時的疼痛，需用止痛藥為4～6分；說話吞咽困難，止痛藥無效為7～10分[8]。

1.3.3 臨床療效 治愈：與治療前相比，臨床癥狀消失；有效：與治療前相比，癥狀改善；無效：與治療前相比，癥狀無變化；加重：與治療前相比，癥狀加重。臨床療效=治愈率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較并采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組的手術時間為（4.9±1.6）min、鼻腔恢復通氣時間為（2.9±0.5）d，均明顯小于對照組，對照組手術時間為（11.9±3.9）min、鼻腔恢復通氣時間為（5.9±1.6）d。另外，觀察組的出血量為（19.6±5.6）ml，明顯低于對照組（61.6±12.1）ml、兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery data between the two groups （±s）

表1 兩組手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery data between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 出血量/ml 鼻腔恢復通氣時間/d觀察組（n =50） 4.9±1.6 19.6±5.6 2.9±0.5對照組（n =50） 11.9±3.9 61.6±12.1 5.9±1.6 t值 8.91 6.39 7.72 P值 0.012 0.009 0.031

2.2 兩組術后1周內情況比較

觀察組中，10例患兒出現(xiàn)發(fā)熱（體溫均在38.5℃以上），無患兒發(fā)生出血，1例患兒有輕微鼾聲，疼痛指數(shù)為（1.8±1.0）分。對照組中，2例患兒發(fā)生出血，7例患兒出現(xiàn)發(fā)熱（體溫均在38.5℃以上），1例患兒有輕微鼾聲，疼痛指數(shù)為（5.6±2.1）分。兩組患兒在術后出血、發(fā)熱和鼾聲差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患兒在疼痛指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組的疼痛指數(shù)明顯高于觀察組。見表2。

表2 兩組術后1周內情況比較Table 2 Comparison of the condition of a week after operation between the two groupsy

2.3 兩組手術療效比較

觀察組中，36患兒治愈，10例患兒有效，4例患兒無效，無患兒加重，觀察組的臨床療效為92.0%，對照組中，31例患兒治愈，12例患兒有效，7例患兒無效，無患兒加重，對照組的臨床療效為86.0%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術療效比較 例（%）Table 3 Comparison of surgical effict between the two groups n（%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未出現(xiàn)鼻塞、鼻漏和飲水返流癥狀。觀察組中，無患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%；對照組中，2例圓枕損傷，3例鼻腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication between the two groups n（%）

3 討論

腺樣體肥大是兒科常見病，既往研究[9]發(fā)現(xiàn)，腺樣體病變引起炎癥反應，提高血管通透性，從而加重咽鼓管黏膜、中耳黏膜的炎癥，嚴重者可導致聽力下降，甚至頜面部發(fā)育畸形。因此，腺樣體肥大一經確診，應當盡早施行手術。

傳統(tǒng)手術方法是在非直視下用腺樣體刮匙或腺樣體切除刀切除肥大的腺樣體，帶有一定的盲目性，痛苦大，而且不易切除干凈，術后易復發(fā)。近年來，隨著鼻內鏡技術的發(fā)展，以及如電動微型切割器等手術器械在臨床上的推廣應用，腺樣體切除術可以在直視下進行，這樣有利于觀察腺樣體和鄰近組織的關系，大大提高了手術的安全性，降低了患兒術后并發(fā)癥和復發(fā)的發(fā)生率[10]。但仍不可避免出現(xiàn)一些不良反應，如鼻腔粘連和咽鼓管圓枕損傷等[11]。

低溫等離子消融術是目前最新的用于軟組織的微創(chuàng)技術，具有操作簡便、熱效應低、損傷小、出血少、手術時間短和康復快等優(yōu)點，逐漸受到外科醫(yī)生和患者的親睞[12-13]。本研究中，筆者對100例腺樣體肥大患兒分別行鼻內鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術（觀察組）和鼻內鏡輔助腺樣體電動切割術（對照組），分析和比較兩組的手術時間、出血量、鼻腔恢復通氣時間、臨床療效、術后并發(fā)癥等。研究結果顯示，觀察組的手術時間為（4.9±1.6）min和鼻腔恢復通氣時間為（2.9±0.5）d，均明顯小于對照組的手術時間（11.9±3.9）min和鼻腔恢復通氣時間（5.9±1.6）d；而觀察組的出血量為（19.6±5.6）ml，明顯低于對照組（61.6±12.1）ml、兩組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的臨床療效為92.0%，與對照組的86.0%相比，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組中，疼痛指數(shù)為（1.8±1.0）分，明顯低于對照組（5.6±2.1）分，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果說明鼻內鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術具有操作方便、微創(chuàng)、痛苦小、康復快的優(yōu)點。

另外，筆者還發(fā)現(xiàn)對照組中，2例圓枕損傷，3例鼻腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，明顯高于觀察組（無患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明鼻內鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術更加安全可靠。本研究結果與既往研究結果基本一致[14-15]。這可能是由于兒童鼻腔較為狹窄，手術中帶齒的電動切割頭進出鼻腔，容易摩擦黏膜導致鼻腔粘連[16]。因此，手術時操作應當盡量輕柔，避免摩擦黏膜引起損傷。對于咽圓枕損傷，可能與電動切割術中止血不及時，導致手術視野不清有關。而低溫等離子腺樣體切除術能夠在手術切除腺樣體的同時及時止血，損傷小，出血少。因此，手術中即要盡量完全切除堵塞后鼻孔的腺樣體，又不可切除過深，加強對咽鼓管圓枕的保護。

本研究尚有一些不足之處，如納入的病例數(shù)較少，可能導致統(tǒng)計結果存在偏頗，另外，本研究未對兩組患兒進行長期隨訪，以了解術后的復發(fā)情況和長期預后。基于本研究的取得的結果，筆者將進一步完善實驗設計，擴大臨床樣本量并開展多中心研究，以更好的評估鼻內鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術治療兒童腺樣體肥大的臨床療效。

綜上所述，鼻內鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術治療兒童腺樣體肥大操作簡便，療效顯著，安全可靠、痛苦小、康復快，可作為治療小兒腺樣體肥大的常規(guī)臨床術式。

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Clinical efficacy of nasal endoscope-assisted low temperature plasma adenoidectomy

Jian-dong Guo, Hui-hua You, Dong Li, Yu-lan Zhang, Yong-jin Fang
(Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, Jinhua Central Hospital,Jinhua, Zhejiang 321000, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of nasal endoscope-assisted low temperature plasma adenoidectomy.Methods100 patients who underwent adenoidectomy from May 2012 to August 2016 were enrolled in the study. All the patients were randomly divided into the observation group (50 cases) and control group (50 cases). Patients in the observation group underwent nasal endoscope-assisted low-temperature plasma adenoidectomy,and patients in control group was treated with nasal endoscope-assisted electric adenoidectomy. The operation time,bleeding volume, recovery time of nasal ventilation, clinical efficacy, postoperative complications of the two groups were analyzed and compared.ResultsIn the observation group, the operation time, bleeding volume, recovery time of nasal ventilation was (4.9 ± 1.6) min, (19.6 ± 5.6) ml and (2.9 ± 0.5) d, respectively, which was signi ficantly less than that of the control group (11.9 ± 3.9) min, (61.6 ± 12.1) ml and (5.9 ± 1.6) d, respectively (P＜ 0.05). The clinical efficacy of the observation group and the control group was 92.0%, and 86.0%, there was no signi ficant difference between the two groups (P＞ 0.05). In the observation group, the pain index was (1.8 ± 1.0), which was signi ficantly lower than that of the control group (5.6 ± 2.1), the difference was statistically signi ficant (P＜ 0.05), and there was no signi ficant difference with respect to postoperative hemorrhage, fever and snoring (P＞ 0.05). In addition, there was no postoperative complication observed in the observation group, while, the complication rate of the controlgroup was 10.0%, the difference between the two groups was statistically signi ficant (P＜ 0.05).ConclusionNasal endoscope-assisted low temperature plasma adenoidectomy is effective and safe in the treatment of adenoid hypertrophy with less pain and fewer complications, which can be used as a routine clinical treatment for adenoid hypertrophy in children.

adenoidal hypertrophy; nasal endoscope; low temperature plasma ablation; clinical efficacy

R766.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.012

1007-1989（2017）09-0064-05

2017-02-28

（彭薇 編輯）