楊上文，戴木根，練慶武，周桃梅，葉斌，何偉莉

（浙江省麗水市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡在鑒別結(jié)直腸病變中的作用及其學(xué)習(xí)曲線

楊上文，戴木根，練慶武，周桃梅，葉斌，何偉莉

（浙江省麗水市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

目的探討內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）在診斷結(jié)直腸病變中的作用。明確NBI在實(shí)際操作中的學(xué)習(xí)曲線，為開展該技術(shù)的臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)。方法回顧性分析2015年6月-2016年6月該院內(nèi)鏡中心4位醫(yī)師行NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查并發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變的289例患者臨床資料，所有病變經(jīng)活檢、內(nèi)鏡下治療或手術(shù)后行病理組織學(xué)檢查，并與佐野分型對照。根據(jù)NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡分為3組，這3組包括可以通過內(nèi)鏡治療（目標(biāo)病變）的病變和不能通過內(nèi)鏡治療（非目標(biāo)病變）的病變。每位醫(yī)師檢查的目標(biāo)或非目標(biāo)病變均達(dá)到15例為1組。通過評估4名醫(yī)師對每組病變的診斷準(zhǔn)確性，繪制NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查技術(shù)的相關(guān)學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果在289例患者的結(jié)腸鏡檢查中共發(fā)現(xiàn)372處病變，NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡使用佐野分型在鑒別腫瘤和非腫瘤性病變的準(zhǔn)確率為95.1%、敏感性為98.0%、特異性為92.0%。對于目標(biāo)及非目標(biāo)病變的診斷準(zhǔn)確率第2組相比第1組均有明顯提高[分別為81.7% vs 95.1%（P=0.010）和71.7% vs 93.4%（P=0.000）]；第2組與第3組病變之間的診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.984及P=0.117）。結(jié)論NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡是診斷結(jié)直腸病變的有效工具。對于無NBI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在完成較短的訓(xùn)練計(jì)劃和一定（對目標(biāo)及非目標(biāo)病變各15例）的臨床實(shí)踐后基本掌握其診斷方法，并獲得有效、穩(wěn)定的診斷準(zhǔn)確率。

結(jié)直腸病變；內(nèi)鏡；診斷；窄帶成像；學(xué)習(xí)曲線

內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging，NBI）是一項(xiàng)新的內(nèi)鏡光學(xué)技術(shù)，它利用濾光器過濾普通白光內(nèi)鏡的寬帶光譜，僅留下特殊波長的窄帶光譜，可用于精確觀察病變的表面結(jié)構(gòu)（例如腺凹，pit pattern）以及微血管結(jié)構(gòu)，從而區(qū)分增生、腺瘤以及腫瘤等病變。國內(nèi)外許多學(xué)者對NBI在結(jié)直腸病變中的應(yīng)用做了研究，認(rèn)為NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡都有助于實(shí)時組織學(xué)診斷，并且在鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉的高診斷準(zhǔn)確率上達(dá)成一致[1-3]。因此，使用NBI在結(jié)腸鏡操作的同時，進(jìn)行實(shí)時組織學(xué)診斷，判斷病變的類型，從而對需要治療的病變進(jìn)行息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等臨床治療，這樣既可以避免重復(fù)操作以及出現(xiàn)多余的病理費(fèi)用，也可以避免過度治療。NBI作為一種新技術(shù)是否簡單易學(xué)這一問題已受到眾多內(nèi)鏡學(xué)者的關(guān)注。近年來，許多國際著名雜志上發(fā)表的文章都提及NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線[4-6]。但是，這些研究僅包括對NBI數(shù)據(jù)的評估，而不一定將其應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐。因此，本研究的目的是評估NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡用于診斷結(jié)直腸病變的有效性，并評估與常規(guī)臨床實(shí)踐中這種技術(shù)相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2015年6月-2016年6月無論何種病因來我院行結(jié)腸鏡檢查、年齡18～78歲、使用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡的檢查過程中發(fā)現(xiàn)息肉或腫瘤等病變的患者被納入本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不愿意簽署知情同意書；②長期服用非甾體類抗炎藥；③確診或懷疑有炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩氏病等）者；④有遺傳性或非遺傳性息肉病的患者；⑤考慮到幼年性息肉以及鋸齒狀息肉沒有明確的佐野毛細(xì)血管模式（capillary，CP）分型，故需排除此類病變。研究期間共有295例患者入組，男164例，女131例，平均年齡（58.3±10.5）歲。其中，6例病理結(jié)果顯示為幼年性息肉或鋸齒狀息肉故排除，共納入289例病例。

1.2 內(nèi)鏡系統(tǒng)

本研究采用Olympus CV-260SL圖像處理中心，CLV-260SL氙氣冷光源裝置和CF-H260AZL/I放大內(nèi)鏡，以及LUCERA圖像處理系統(tǒng)。使用Olympus CF-H260AZL/I結(jié)腸鏡（奧林巴斯，東京，日本）進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。使用結(jié)腸鏡手柄上的相同按鈕激活和停用雙頻帶NBI濾波器（例如415 nm/30 nm和540 nm/30 nm）。使用氙燈作為光源，并且使用單色電荷耦合器件檢測器，便于收集具有1 080條水平線分辨率的高清圖像。此外，LUCERA CV-260SL處理器（奧林巴斯）提供高達(dá)70～100倍的放大倍率。

1.3 內(nèi)鏡結(jié)果評價及分組

1.3.1 課程培訓(xùn) 4位醫(yī)師在研究前參加了由佐野寧教授親自授課的NBI相關(guān)知識課程培訓(xùn)，課程內(nèi)容包括NBI原理以及佐野分型、佐野CP分型等相關(guān)信息，培訓(xùn)過程中包括各種類型的病變在普通白光、NBI、NBI+放大內(nèi)鏡以及色素內(nèi)鏡下的圖片識別。課程由提出佐野分型的佐野寧教授親自講解，課后有一次預(yù)測試，參加者需對給出的病變圖片作出相應(yīng)的診斷，測試中的圖片由佐野寧教授提供，其中包含了各種類型的病變，測試以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 內(nèi)鏡下評價采用佐野CP分型 CP Ⅰ型：表現(xiàn)為規(guī)則的六角形蜂窩樣結(jié)構(gòu)微血管，不易被內(nèi)鏡所發(fā)現(xiàn)；CP Ⅱ型：表現(xiàn)為正?；蜉^為增粗的血管圍繞腺管周圍呈管狀或卵圓狀分布，部分蜂窩樣結(jié)構(gòu)微血管殘存，較易被內(nèi)鏡觀察；CP ⅢA：表現(xiàn)為正?；蜉^粗血管卷入不規(guī)則腺管周圍，蜂窩樣結(jié)構(gòu)的微血管部分被破壞，但仍可被內(nèi)鏡所發(fā)現(xiàn)；CP ⅢB：微血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)完全被破壞，血管顯示粗細(xì)不一致和分布不均或呈無結(jié)構(gòu)狀。

1.3.3 分組 由于CP Ⅱ型病變提示腺瘤性病變，CPⅢA型病變提示早期腫瘤且浸潤深度小于1 000μm，這兩種類型的病變都是內(nèi)鏡下治療的指征，在此項(xiàng)研究中筆者把這兩類病變定義為目標(biāo)病變，意為這些類型的病變都是內(nèi)鏡下治療的目標(biāo)。而CP Ⅰ型提示增生或炎癥型病變，不需要內(nèi)鏡下治療，CP ⅢB型提示浸潤程度較深的惡性腫瘤也不適合內(nèi)鏡下治療，故把這兩類病變定義為非目標(biāo)病變。根據(jù)檢查日期的順序，分別將目標(biāo)病變和非目標(biāo)病變分為3組，每組各15例。研究期間醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病變后連續(xù)入組患者，直至每位醫(yī)師檢查的目標(biāo)病變及非目標(biāo)病變均達(dá)到45例，若入組期間目標(biāo)病變已達(dá)45例，而非目標(biāo)病變未達(dá)45例，則繼續(xù)入組病變，直至非目標(biāo)病變達(dá)到45例，期間目標(biāo)病變超過45例部分計(jì)入第3組，反之亦然。醫(yī)師每周可以獲得病理結(jié)果反饋。

1.4 預(yù)測試

預(yù)測試采用讀片模式，分別對內(nèi)鏡下獲得的病變照片進(jìn)行獨(dú)立診斷。預(yù)測試中使用的病變共40例。其中，增生性病變9例，腺瘤性病變18例，淺表腫瘤6例，深部浸潤腫瘤7例。整個測試過程需在40 min內(nèi)完成，每例病變僅提供一張NBI放大內(nèi)鏡下的圖片，4位醫(yī)師需獨(dú)立給出病變的佐野CP分型結(jié)果。測試結(jié)束后根據(jù)病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)診斷準(zhǔn)確率。

1.5 檢查過程

1.5.1 結(jié)腸鏡檢查順序 結(jié)腸鏡操作術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，4位醫(yī)師（擁有5 000例以上結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)，但是幾乎沒有NBI使用經(jīng)驗(yàn)）分別使用普通白光內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，進(jìn)鏡至回盲部，使用足夠的時間退鏡，并仔細(xì)觀察結(jié)腸黏膜，發(fā)現(xiàn)病變后的檢查順序如下：①盡量沖洗和吸凈病變表面殘留的糞便及影響觀察的黏液；②觀察病變的整體形態(tài)，并記錄下病變的位置、大體形態(tài)及大??；③切換至NBI模式同時對病變放大進(jìn)行觀察，觀察病變表面微血管形態(tài)記錄下佐野CP分型，并拍攝照片；④活檢取材、內(nèi)鏡治療或手術(shù)后標(biāo)本送病理組織學(xué)檢驗(yàn)；⑤若患者有多處病變，僅記錄首先發(fā)現(xiàn)的3處病變。

1.5.2 組織學(xué)檢查 所有被發(fā)現(xiàn)的病變，均通過活檢、息肉切除術(shù)、EMR、ESD或手術(shù)取得組織標(biāo)本，用生理鹽水浸泡送病理組織學(xué)檢查。病理標(biāo)本常規(guī)用石蠟包埋、按4μm的厚度切片后以蘇木精-伊紅染色，必要時用免疫組化染色，由我院病理科行病理學(xué)診斷。

1.6 學(xué)習(xí)曲線

4名醫(yī)師需評估目標(biāo)和非目標(biāo)病變各3組，每組15例。在學(xué)習(xí)過程中，連續(xù)登記入選患者，直到獲得目標(biāo)和非目標(biāo)病變各45例。在以前的一項(xiàng)有關(guān)NBI學(xué)習(xí)曲線的研究中，缺乏NBI經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡專家能夠在操作44例后勝任[7]。然而，普通學(xué)員在常規(guī)臨床實(shí)踐中掌握NBI技術(shù)比單單訓(xùn)練圖片可能更困難。因此，本研究將樣本數(shù)量加倍（＞90例）。由于患者被陸續(xù)地加入分組，在病理檢查結(jié)果出來之前無法確定目標(biāo)與非目標(biāo)病變，持續(xù)增加每組入選患者，直到獲得45個病變的病理結(jié)果為止，然后比較分析3組病變的診斷準(zhǔn)確度，以評估每個內(nèi)鏡醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)來確定方差的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對4位醫(yī)師預(yù)測驗(yàn)的結(jié)果的一致程度采用κ檢驗(yàn)，若κ＜0.20則認(rèn)為一致度差，若κ為0.21～0.40則認(rèn)為一致度較差，若κ為0.41～0.60則認(rèn)為一致度一般，若κ為0.61～0.80認(rèn)為一致度較好，若κ為0.81～1.00則認(rèn)為一致度極佳。本研究中考慮到醫(yī)師對于新技術(shù)的學(xué)習(xí)效應(yīng)，故統(tǒng)計(jì)診斷準(zhǔn)確率、敏感性及特異性時需將學(xué)習(xí)過程中的數(shù)據(jù)排除（根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，排除了目標(biāo)病變及非目標(biāo)病變的第1組數(shù)據(jù)）。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)測試的結(jié)果

4位醫(yī)師使用佐野CP分型與測試，預(yù)測試中使用的病變共40例。其中，增生性病變9例，腺瘤性病變18例，淺表腫瘤6例，深部浸潤腫瘤7例。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡圖像的診斷準(zhǔn)確率為91.8%（147/160，95%CI：87.5～95.4）。4位醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確率分別為 90.0%（36/40）、92.5%（37/40）、95.0%（38/40）和90.0%（36/40），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.38，P=0.215），組內(nèi)一致度極佳（κ=0.91）。

2.2 一般情況

所有入組患者均進(jìn)鏡至回盲部并完成檢查，在295例患者中共發(fā)現(xiàn)各類病變372處。其中，增生及炎性病變147處，腺瘤性病變186處，浸潤深度小于1 000μm的早期腫瘤18處，浸潤深度大于1 000μm的腫瘤21處。372處病變中位于直腸190處，乙狀結(jié)腸79處，降結(jié)腸26處，橫結(jié)腸43處，升結(jié)腸24處，回盲部10處。按佐野CP分型，Ⅱa型149處，Ⅰs型88處，Ⅰps型89處，Ⅰp型46處。病變平均大小為（9.5±0.7）mm，其中小于5.0 mm（包括5.0 mm）的病變138處，6.0～10.0 mm的病變149處，大于10.0 mm的病變85處。見表1。

表1 結(jié)腸直腸病變的臨床病理特征Table 1 Clinicopathological features of the colorectal lesions detected

2.3 NBI鑒別結(jié)直腸病變的準(zhǔn)確率

NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡鑒別結(jié)直腸病變的總體診斷準(zhǔn)確率為94.1%（191/203；95%CI：91.1～97.2）。針對佐野分型病變，小于5.0 mm、6.0～10.0 mm以及大于10.0 mm的病變，其診斷準(zhǔn)確率分別為95.1%、（77/81；95%CI：90.3 ～ 99.9）、95.9%（70/73；95%CI：91.8～ 99.9）及 89.8%（44/49；95%CI：82.5～ 97.1），3者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.15，P=0.213）。對增生性、腺瘤性以及腫瘤病變的診斷準(zhǔn)確率分別 為 92.8%（77/83；95%CI：87.8～ 97.9）、95.4%（103/108；95%CI：91.9～ 99.2） 及 91.7%（11/12；95%CI：83.8～99.9），3者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.07，P=0.293）。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡使用佐野分型在鑒別腫瘤和非腫瘤性病變的準(zhǔn)確率為95.1%、敏感性為98.0%、特異性為92.0%。見表2。

2.4 組織學(xué)診斷與佐野分型的關(guān)系

在佐野CP Ⅰ型的77處病變中，增生及炎癥性病變77（100.0%）處；佐野CP Ⅱ型的109處病變中，增生性病變6（5.5%）處，腺瘤性病變103（94.5%）處；佐野CP Ⅲ型的17處病變中，腺瘤5（29.4%）處，腫瘤12（70.6%）處。在CP Ⅲ型的病變中，發(fā)現(xiàn)9處ⅢA型病變，其中腺瘤性病變3（33.3%）處，浸潤深度小于1 000μm的淺表早期腫瘤6（66.7%）處；發(fā)現(xiàn)ⅢB型病變8處，其中腺瘤性病變2（25.0%）處，浸潤深度小于1 000μm的淺表早期腫瘤1（12.5%）處，浸潤深度大于1 000μm的腫瘤5（62.5%）處。見表3和4。

2.5 NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線

表3 CP分型與病理結(jié)果之間的一致性 處Table 3 Agreement between Capillary Pattern（CP）classification and pathological results n

4位醫(yī)師檢查的患者年齡與性別以及發(fā)現(xiàn)的病變數(shù)量、類型、大小之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組非目標(biāo)病變的診斷正確率分別為71.7%（43/60）、93.4%（57/61）和88.5%（54/61），其中第2組的診斷準(zhǔn)確率較第1組有明顯提高（P=0.000），而第2組與第3組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.117）。3組目標(biāo)病變的診斷準(zhǔn)確率分別為81.7%（49/60）、95.1%（58/61）和92.7%（64/69），其中第2組的診斷準(zhǔn)確率明顯高于第1組（P=0.010），而第2組與第3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.984）。此外無論是目標(biāo)病變還是非目標(biāo)病變4位醫(yī)師在第2組15例病變中，診斷準(zhǔn)確率均明顯高于第1組的15例病變。見表5 。

表4 4個受訓(xùn)內(nèi)鏡醫(yī)師在目前的研究中病變的檢測情況Table 4 Lesions detected by the four endoscopists trained in the present study

表5 目標(biāo)組和非目標(biāo)組的內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率 %Table 5 Endoscopic diagnostic accuracy for target and non-target lesions %

3 討論

現(xiàn)代電子內(nèi)鏡系統(tǒng)由于可以提供清晰可視化的圖像，已成為各大綜合性醫(yī)院內(nèi)鏡中心的標(biāo)準(zhǔn)配置。同時，借助黏膜檢查技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)即時的內(nèi)鏡下組織學(xué)診斷，使這些技術(shù)的潛力變得更加明顯。病理組織學(xué)診斷仍然是鑒別腫瘤及非腫瘤性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但僅僅依靠病理診斷來鑒別結(jié)直腸病變，往往需要重復(fù)內(nèi)鏡操作及重復(fù)病理診斷，在增加患者醫(yī)療費(fèi)用的同時也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，人們迫切期望內(nèi)鏡技術(shù)在擁有高準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上能夠鑒別腫瘤及非腫瘤性病變。NBI是一種創(chuàng)新的光學(xué)技術(shù)，是非侵入性的且簡單易行的黏膜表面構(gòu)造和微血管形態(tài)觀察工具，易于使用，已被證實(shí)可用于診斷結(jié)腸直腸病變，多項(xiàng)研究評估了NBI的使用潛力，可促進(jìn)結(jié)腸息肉的實(shí)時組織學(xué)診斷的發(fā)展，研究數(shù)據(jù)一致表明，熟練的NBI操作者能夠準(zhǔn)確地區(qū)分增生病變與腺瘤性息肉[8-9]。然而，NBI需要內(nèi)鏡醫(yī)師掌握足夠的技能。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師在臨床上學(xué)習(xí)和應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)是掌握NBI的關(guān)鍵。

此 前 PATEL[10]、SINGH[11]、RAMESHSHANKER[12]等的研究描述了NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡在診斷結(jié)直腸病變中的學(xué)習(xí)曲線，并指出對于沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，在經(jīng)過短期的培訓(xùn)課程或計(jì)算機(jī)模擬軟件培訓(xùn)后可獲得良好的診斷準(zhǔn)確率及較高的組間一致性。然而這些研究僅僅是使用佐野CP分型對病變圖片進(jìn)行判斷，并沒有獲得實(shí)際操作中的數(shù)據(jù)。在本研究中，同以往的NBI學(xué)習(xí)曲線文章相似，也采用了培訓(xùn)加預(yù)測試的模式，4位醫(yī)師對于NBI在結(jié)直腸病變中的應(yīng)用幾乎沒有了解的情況下，經(jīng)過了短時間的培訓(xùn)后，其前測試的準(zhǔn)確率達(dá)到了95.1%，與EAST及HEER等[13-14]的結(jié)果相符，可見NBI原理及其診斷標(biāo)準(zhǔn)（佐野CP分型）較易掌握，并可以通過短暫的學(xué)習(xí)在鑒別結(jié)直腸病變的診斷上達(dá)到較高的準(zhǔn)確率。但是在實(shí)際操作中，目標(biāo)病變及非目標(biāo)病變的診斷準(zhǔn)確率（尤其是第1組的診斷準(zhǔn)確率81.7%和71.7%均低于預(yù)測驗(yàn)的結(jié)果）。造成這一結(jié)果的原因可能有以下幾點(diǎn)：①放大內(nèi)鏡需要內(nèi)鏡醫(yī)師穩(wěn)定的操作以及對放大倍率和距離的熟練掌控，以獲取清晰的圖片用于診斷；②在實(shí)際操作中病變的部位、腸道準(zhǔn)備的情況以及病變表面的黏液等都會影響醫(yī)師的判斷；③實(shí)際操作中需要經(jīng)驗(yàn)的累積以獲得做出獨(dú)立判斷的信心。由此可見，單純靠專業(yè)的NBI醫(yī)師在操作中獲得的圖片來做出診斷從而得出的結(jié)果僅僅反應(yīng)了參與者對佐野分型的掌握程度，并不能完全反映內(nèi)鏡醫(yī)師在實(shí)際操作中的診斷準(zhǔn)確率。在實(shí)際操作中，內(nèi)鏡醫(yī)師對放大內(nèi)鏡操作的掌握程度以及腸道和病變的情況都會影響最終的診斷準(zhǔn)確率。

研究表明浸潤深度小于1 000μm的早期腸道腫瘤幾乎沒有發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，這一類的病變適合于內(nèi)鏡下治療；相反浸潤深度大于1 000μm的腸道腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險約為6.0%～12.0%[15]，不適合內(nèi)鏡下治療。同時，腫瘤的浸潤深度并不能通過內(nèi)鏡活檢標(biāo)本來鑒別，只有在內(nèi)鏡治療或手術(shù)后將標(biāo)本行病理組織學(xué)檢查時才能了解其浸潤深度。若對于淺表腫瘤行外科手術(shù)治療，則稱為治療過度，因不必要的手術(shù)增加了治療風(fēng)險，同時也增加了患者的住院天數(shù)；若對于深部浸潤腫瘤行內(nèi)鏡治療，則為治療不足，需進(jìn)一步追加手術(shù)；無論是治療過度還是治療不足都會增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用，都應(yīng)極力避免其發(fā)生。基于以上原因，內(nèi)鏡下鑒別結(jié)直腸腫瘤的浸潤深度就顯得十分重要。在未來的研究中，應(yīng)包括更多的病變，特別是癌性病變，以評估與癌性病變相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線。

NBI具有高的鑒別診斷精確度，并且代表提高準(zhǔn)確診斷結(jié)腸直腸病變的必要診斷技術(shù)的新方法，同時NBI還具有其他臨床優(yōu)勢。首先，在結(jié)腸鏡檢查過程期間的常規(guī)白光內(nèi)鏡視圖可以使用結(jié)腸鏡的控制手柄上的單個按鈕幾乎瞬時切換到NBI視圖。第二，NBI不需要染料或染色溶液來檢測和區(qū)分腫瘤性或者非腫瘤性病變。在臨床中，已經(jīng)使用常規(guī)的白光內(nèi)鏡檢查來診斷結(jié)腸直腸病變，報道顯示[16]常規(guī)白光結(jié)腸鏡檢查增生性和腺瘤性病變分化的診斷準(zhǔn)確性不能令人滿意。然而，內(nèi)鏡診斷是臨床所必需的，為了獲得病理樣本，筆者切除了所有被懷疑為腺瘤的病變。對于疑似增生的病變，常常猶豫是否需要進(jìn)行病理檢查的切除。在最近的一項(xiàng)研究中，KALTENBACH等[17]使用NBI國際結(jié)腸直腸內(nèi)鏡分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic，NICE）“切除和丟棄”策略獲得了良好的結(jié)果，通過該策略可以改善結(jié)腸鏡篩查病變的成本效益。然而，需要更多的前瞻性研究來證明這種方法對于臨床診斷的可用性、可行性和可靠性。具體來說，需要對小病變（例如＜5.0 mm）進(jìn)行研究，以確定對于沒有NBI經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡專家在應(yīng)用了“切除和丟棄”策略后需要多少病例能準(zhǔn)確診斷病變。

綜上所述，NBI和佐野CP分型用于臨床診斷結(jié)腸直腸病變是有效的。此外，筆者證實(shí)對于沒有NBI操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生，在完成短期培訓(xùn)課程和實(shí)踐后，可以獲得有效的、穩(wěn)定的診斷準(zhǔn)確性。

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Evaluation of narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal lesions and learning curve

Shang-wen Yang, Mu-gen Dai, Qing-wu Lian, Tao-mei Zhou, Bin Ye, Wei-li He
(Department of Gastroenterology, Lishui Central Hospital, Lishui, Zhejiang 323000, China)

ObjectiveTo evaluate the usefulness of narrow-band imaging with magni fication in differentiating colorectal lesions, and assess for a learning curve, to gave help for the clinician, who want to carry out the technique.MethodWe retrospectively analyzed the clinical data of 289 patients who underwent NBI combined with magnification by four endoscopic physician, from June, 2015 to June, 2016, all the lesions were biopsied,endoscopic treatment or postoperative pathology and pathological examination, and the Sano classi fication control.All lesions were divided into three groups according to the NBI combined with magnifying endoscopy, these three sets included both lesions requiring endoscopic treatment (e.g. target lesions) and lesions that were not, or could not be, treated by endoscopy (e.g. nontarget lesions). Each physician examined the target or non-target lesion reached 15 cases as a group. By assessing the diagnostic accuracy of the four physicians for each group of lesions, an associated learning curve of NBI combined with magnifying endoscopy was developed.ResultIn 289 patients, 372 lesions were found by colonoscopy. NBI combined with magnifying endoscopy was 95.1%, 98.0% and 92.0%, respectively,in the identification of tumor and non-neoplastic lesions. The accuracy of the diagnosis of target and non-target lesions was significantly higher in group 2 than in group 1 [81.7% vs 95.1% (P= 0.010) and 71.7% vs 93.4%(P= 0.000)]. There was no signi ficant difference in the diagnostic accuracy between group 2 and group 3 (P= 0.984 andP= 0.117).ConclusionIt is very useful to use narrow-band imaging and Sano CP analysis in the differential diagnosis of colorectal lesions. The endoscopists who had never used NBI or no knowledge of NBI can have effective and stable diagnostic accuracy after using NBI with magnification to diagnose 15 target and non-target lesions respectively.

colorectal lesions; endoscopy; diagnosis; narrow-band imaging; learning curve

R445.9

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.010

1007-1989（2017）09-0052-07

2017-03-27

葉斌，E-mail：408252097@qq.com

（吳靜 編輯）