羅猛，劉波，劉迪，胡劍，龍謙，張慶斌，梅宏

（貴州省人民醫(yī)院 胸外科，貴州 貴陽 550002）

非小細胞肺癌患者微創(chuàng)切除術后的復發(fā)與轉移狀況研究

羅猛，劉波，劉迪，胡劍，龍謙，張慶斌，梅宏

（貴州省人民醫(yī)院 胸外科，貴州 貴陽 550002）

目的分析非小細胞肺癌（NSCLC）患者微創(chuàng)切除術后的復發(fā)與轉移狀況。方法選取2008年1月-2013年12月該院行胸腔鏡下肺葉切除術的123例NSCLC患者為研究對象，統(tǒng)計其圍手術期資料和隨訪結果，記錄術后復發(fā)與轉移情況，采用多因素Logistic回歸分析術后復發(fā)與轉移的影響因素。結果全部患者的中位手術時間為165 min （60～430 min），中位術中出血量95 ml（20～3 100 ml），術后共出現15例（12.2%）并發(fā)癥。全部患者出院后均進行定期隨訪，中位隨訪時間為23.5個月（6～69個月），隨訪期間分別有36例（29.3%）患者出現復發(fā)，42例（34.1%）患者出現轉移；其中，有16例（13.0%）患者同時出現復發(fā)與轉移。同側肺部（52.8%）是最常見的復發(fā)部位，其次是縱隔淋巴結（38.9%），骨（28.6%）是最常見的轉移部位，其次是對側肺部（26.2%）、腦部（19.0%）。多因素Logistic回歸分析結果表明，Ⅱ～Ⅲ期、縱隔淋巴結轉移、低分化是患者出現術后復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05），Ⅱ～Ⅲ期、淋巴結轉移數目≥3個、術后無放化療是患者出現術后轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。結論對NSCLC患者而言，胸腔鏡下肺葉切除手術的術后復發(fā)、轉移主要發(fā)生在同側肺部與骨，TNM分期、縱隔淋巴結轉移、分化程度、淋巴結轉移數目、術后放化療與術后復發(fā)和轉移有關。

胸腔鏡；非小細胞肺癌；復發(fā)；轉移；因素分析

肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，隨著城市化與工業(yè)化的進程加快，國內肺癌的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，嚴重危害人們的健康和生活質量。肺癌分為小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）及非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），對于NSCLC而言，手術治療仍然是其首選的治療方法，包括傳統(tǒng)開胸肺葉切除術與胸腔鏡下輔助肺葉切除術兩種術式。與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腔鏡下肺葉切除術具有創(chuàng)傷小、切口短、疼痛輕、術后并發(fā)癥低和恢復快等多個優(yōu)點[1]，國內胸腔鏡手術的開展時間較晚，近年來隨著顯微外科與微創(chuàng)手術理念的發(fā)展，胸腔鏡輔助手術的療效、安全性與可行性已得到廣泛認同。盡管目前已有規(guī)范的微創(chuàng)手術操作，除非因術中視野受出血影響或組織血管粘連不易分離者需中轉開胸外，大部分患者可順利完成胸腔鏡下肺葉切除術，然而，在隨訪中可發(fā)現仍有不少患者出現術后復發(fā)和轉移，影響了患者的遠期生存狀況。本研究總結了2008年1月-2013年12月于本院行胸腔鏡下肺葉切除術的123例NSCLC患者的臨床資料及隨訪結果，重點分析其術后復發(fā)與轉移的發(fā)生狀況及影響因素，為臨床提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2013年12月于本院行胸腔鏡下肺葉切除術的123例NSCLC患者為研究對象。其中，男72例，女51例；年齡33～83歲，平均（66.1±8.2）歲。入選標準：①初治的原發(fā)性NSCLC，單側發(fā)病，且經過病理學檢查確診；②手術均順利完成，無中轉開胸者；③術后TNM分期為Ⅰ～ⅢA期；④臨床資料及隨訪結果完整。排除標準：①原位癌或合并有其他惡性腫瘤的患者；②行肺段切除術；③術前行放療和化療等新輔助治療者；④非R0切除；⑤圍手術期死亡者或失訪者。

1.2 方法

所有患者均采用常規(guī)全麻、雙腔氣管內插管和單肺通氣，術中均采用3個切口，主操作口位于腋前線第4或5肋間，輔助操作口位于肩胛下線第7或8肋間，觀察口位于腋中線第7或8肋間的，與輔助操作口在同一肋間。術中均不采用開胸器，在電視輔助胸腔鏡下行肺葉切除術，之后行系統(tǒng)地清掃縱隔淋巴結，清掃范圍至少包括第7組淋巴結在內的3站肺內淋巴結與3站縱隔淋巴結。記錄所有患者的手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結的組數與總數、住院時間和術后并發(fā)癥情況等圍手術期指標，以及腫瘤部位、最大徑、術后病理類型、病理分期、淋巴結轉移數目、是否有縱隔淋巴結轉移和分化程度等臨床病理資料。

對所有出院患者進行定期的電話或門診隨訪，截止時間為2016年12月，隨訪期間記錄患者有無出現復發(fā)或轉移以及出現的具體時間，復發(fā)指病灶局限于一側原腫瘤所在的胸腔，包括手術殘留、同側的肺、胸膜與縱隔淋巴結；轉移指病灶發(fā)生在原腫瘤所在的對側胸腔或遠處器官，包括對側的肺部、腦、肝、骨、腎上腺、頸部與鎖骨上淋巴結等。據此將所有患者分別歸為復發(fā)組與非復發(fā)組，轉移組與非轉移組。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以樣本平均數±標準差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析得出影響患者發(fā)生復發(fā)或轉移的獨立影響因素，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全部患者的圍手術期情況

全部123例患者中均成功完成胸腔鏡下肺葉切除術，手術時間60～430 min，中位時間為165 min，術中出血量20～3 100 ml，中位出血量為95 ml，術中清掃淋巴結的平均組數和個數分別為（4.7±1.6）和（11.3±4.0），平均住院時間為（8.9±3.7）d。術后共出現15例（12.2%）并發(fā)癥，包括持續(xù)漏氣（＞1周）4例、持續(xù)心律失常4例、乳糜胸3例、肺部感染2例、胸腔積液1例和喉返神經損傷1例。

2.2 復發(fā)與轉移狀況

全部123例患者出院后均進行定期隨訪，隨訪時間為6～69個月，中位隨訪時間為23.5個月，隨訪期間分別有36例患者出現復發(fā)，42例患者出現轉移，發(fā)生率分別為29.3%和34.1%；其中，有16例（13.0%）患者同時出現復發(fā)與轉移。詳見表1。

表1 復發(fā)與轉移部位Table1 Site of recurrence and metastasis

2.3 各組患者的臨床病理特征比較

結果表明，年齡≥65歲、原發(fā)灶最大徑≥3 cm、Ⅱ～Ⅲ期、T2～T3期、N1～N2期、縱隔淋巴結轉移、淋巴結清掃總數≥10個、低分化、術后未放化療、2010～2011年的復發(fā)率明顯升高（P＜0.05），年齡≥65歲、Ⅱ～Ⅲ期、T2～T3期、N1～N2期、縱隔淋巴結轉移、淋巴結轉移數目≥3個、淋巴結清掃總數≥10個、低分化、術后無放化療的轉移率明顯升高（P＜0.05）。詳見表 2。

2.4 多因素Logistic回歸分析

以是否出現術后復發(fā)、轉移為因變量Y1和Y2，將表2中的各因素進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，Ⅱ～Ⅲ期、縱隔淋巴結轉移、低分化是患者出現術后復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05），Ⅱ～Ⅲ期、淋巴結轉移數目≥3個、術后無放化療是患者出現術后轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

表2 患者的臨床病理特征比較Table 2 Comparison of clinicopathological features of the patients

表2 續(xù)Table 2

表3 多因素Logistic回歸分析結果Table 3 Result of multivariate logistic regression analysis

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)手術目前已被納入了美國國立綜合癌癥網絡的治療指南，但其對于腫瘤學治療的療效仍存在一定的爭議[2]。在我國，胸腔鏡微創(chuàng)手術開展較晚，以往的報道主要集中于圍手術期的狀況，近期療效普遍較好，但對患者術后的復發(fā)、轉移等遠期預后的研究較少。國外對胸腔鏡手術的遠期療效報道較多，主要以高加索人種為主[3]，亞裔肺癌人群報道相對較少[4]。根據以往的系統(tǒng)回顧和Meta分析，胸腔鏡下肺葉切除術的手術時間78～288 min，術中出血量72～253 ml，術后引流時間為1.2～8.0 d，術后住院時間為4.1～23.0 d，圍手術期死亡率0.0%～2.5%[3,5-6]。本研究全部患者的平均手術時間為165 min，中位出血量為95 ml，平均住院時間為（8.9±3.7）d，與以往研究接近。術后并發(fā)癥方面，以往研究[3,7]報道其總發(fā)生率為7.7%～24.1%，本研究術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，主要包括持續(xù)漏氣、持續(xù)心律失常、乳糜胸，也與以往報道接近，總體而言，胸腔鏡微創(chuàng)手術對于NSCLC患者而言是安全可行的。

對于手術而言，術后的復發(fā)與轉移情況是衡量其成功與否的重要指標之一，能部分反映手術的療效，但以往的各個研究報道不一。本研究的中位隨訪時間為23.5個月，期間復發(fā)和轉移的發(fā)生率分別為29.3%和34.1%，稍高于以往的開胸手術報道[8-11]，這可能與隨訪時間長短、納入患者的分期等因素有關。發(fā)生部位方面，同側肺部是最常見的復發(fā)部位，術后轉移主要發(fā)生在骨與對側肺部，與VARLOTTO等[10]報道的開胸手術結果類似。多因素Logistic回歸分析結果表明TNM分期是影響患者術后是否出現復發(fā)與轉移的關鍵因素，分期越高者的惡性程度越高，手術根治的難度也越大，術后復發(fā)轉移的風險也越高，故對NSCLC患者而言，早期診斷和治療與其預后息息相關。張真榕等[12]研究表明TNM分期是NSCLC患者術后總體生存狀況的獨立影響因素，分期越高，術后生存期越短。本研究發(fā)現2010～2011年患者的術后復發(fā)率顯著高于2012～2013年，提示預后有逐年改善的趨勢，這除了與手術技術的成熟外，更重要的是NSCLC的早期診斷率有所升高，早期患者更容易被發(fā)現，這與肺部高分辨率CT有關，其提前了肺癌患者的診斷時間節(jié)點，使早期肺癌的檢出率明顯增加，從而使其總體病死率降低了20%[13]。

本研究結果表明合并縱隔淋巴結轉移的NSCLC患者術后復發(fā)率明顯升高，淋巴結轉移數目≥3個的患者術后轉移率明顯提高，提示系統(tǒng)淋巴結的清掃對于其預后有關。楊廣愷等[14]研究表明與僅行肺切除術+肺門淋巴結清掃的對照組相比，行肺切除術+系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃的NSCLC患者術后復發(fā)與轉移率明顯降低，有助于提高長期生存率、改善生活質量。以往臨床上有不少醫(yī)生認為當出現縱隔淋巴結轉移時，胸腔鏡下難以行系統(tǒng)性淋巴結清掃，應中轉開胸，但隨著微創(chuàng)技術的成熟和手術經驗的增加，國內不少研究[15-16]均報道胸腔鏡與開胸手術的淋巴結清掃數目比較無顯著差異，一樣能徹底地完成系統(tǒng)性淋巴結清掃，故對縱隔淋巴結轉移者可首先考慮行胸腔鏡下肺葉切除術+系統(tǒng)性清掃淋巴結。此外，本研究還發(fā)現低分化的患者術后復發(fā)風險明顯高于中高分化者，與以往研究結果[17]類似，提示應做好術前病理檢查和術后病理確認，病理學結果除了是NSCLC的主要確診工具外，還對其預后預測、隨訪的頻率有關。本研究表明術后放化療能顯著降低術后轉移的風險，多個臨床研究同樣報道對復發(fā)風險較高的NSCLC患者而言，術后放化療能將殘留的癌細胞殺死，顯著提高手術的療效，避免術后復發(fā)和轉移[18-19]。

綜上所述，對NSCLC患者而言，胸腔鏡下肺葉切除手術的術后復發(fā)、轉移主要發(fā)生在同側肺部與骨，TNM分期、縱隔淋巴結轉移、分化程度、淋巴結轉移數目、術后放化療與術后復發(fā)、轉移有關。

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Recurrence and metastasis in patients with non-small cell lung cancer after minimally invasive surgery

Meng Luo, Bo Liu, Di Liu, Jian Hu, Qian Long, Qing-bin Zhang, Hong Mei
(Department of Thoracic Surgery, Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang, Guizhou 550002, China)

ObjectiveTo analyze the recurrence and metastasis in patients with non-small cell lung cancer(NSCLC) after minimally invasive surgery.Methods123 patients with NSCLC underwent thoracoscopic lobectomy from January 2008 to December 2013 were enrolled in the study. Their perioperative data and follow-up results were analyzed, and postoperative recurrence and metastasis were recorded. Multivariate logistics regression analysis was performed to investigate the influencing factors of postoperative recurrence and metastasis.ResultsThe median operative time was 165 min (60 ～ 430 min) and the median intraoperative blood loss was 95 ml (20 ～ 3 100 ml).Postoperative complications occurred in 15 cases (12.2%). All patients were followed up regularly after discharge,and the median follow-up time was 23.5 months (6 ～ 69 months). During the follow-up period, postoperative recurrence and metastasis occurred in 36 cases (29.3%) and 42 cases (34.1%), including 16 cases (13.0%) patients simultaneously appeared recurrence and metastasis. The ipsilateral lung (52.8%) was the most common site of recurrence, followed by mediastinal lymph nodes (38.9%). Bone (28.6%) was the most common site of metastasis,followed by contralateral lung (26.2%) and brain (19.0%). Multivariate logistic regression analysis showed that stage II-III, mediastinal lymph node metastasis and low differentiation were independent risk factors of postoperative recurrence (P＜ 0.05) while stage Ⅱ ～ Ⅲ , number of lymph node metastasis ≥ 3, without postoperative radiotherapy and chemotherapy were independent risk factors of postoperative metastasis (P＜ 0.05).ConclusionsFor patients with NSCLC, recurrence and metastasis after thoracoscopic lobectomy occurred mainly in the ipsilateral lung and bone. TNM staging, mediastinal lymph node metastasis, differentiation degree, lymph node metastases, postoperative radiotherapy and chemotherapy were related with postoperative recurrence and metastasis.

thoracoscopic; non-small-cell lung cancer; recurrence; metastasis; factor analysis

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.008

1007-1989（2017）09-0042-06

2017-03-11

梅宏，E-mail：meihong1@21cn.com

羅猛和劉波為共同第一作者

（曾文軍 編輯）