李 鑫 許 可

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，天津300400）

·臨床病例報告·

牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液與卡馬西平治療腦卒中后丘腦痛臨床觀察

李 鑫△許 可

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，天津300400）

丘腦痛又稱丘腦疼痛綜合征，是由于丘腦外側(cè)核群病變引起的對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛[1]，常繼發(fā)于丘腦紋狀體動脈或丘腦膝狀動脈供血區(qū)的丘腦梗死或出血。其臨床特點(diǎn)為對側(cè)肢體出現(xiàn)劇烈的、難以形容的自發(fā)痛或激發(fā)性痛，疼痛性質(zhì)各種各樣，有燒灼感、麻刺感、冷感和難以描述的痛感，雖然腦卒中后中樞痛在腦卒中病人中發(fā)生率約占8%[2,3],但這種慢性中樞性疼痛嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。隨著近年來腦卒中發(fā)病率的升高, 丘腦痛在臨床上并不少見，由于丘腦痛治療較困難，目前臨床上抗抑郁藥、新型抗癲癇藥的應(yīng)用雖取得一定療效，但尚無特別有效的治療方法[4,5]在應(yīng)用卡馬西平基礎(chǔ)上加用牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平）治療丘腦痛取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

選擇2014年4月至2016年5月在天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院的腦卒中后丘腦痛病人36例，經(jīng)倫理委員會審批，取得病人的知情同意書，入選本試驗(yàn)，按隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分成治療組、對照組，每各18例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考國際疼痛研究學(xué)會(International Association of Scholarly Publishers, IASP)下屬的中樞性疼痛特別委員會提出的診斷檢查方案[6]，將丘腦痛診斷制定標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)CT或MRI檢查明確丘腦部位存在出血或梗死灶；②丘腦病變的對側(cè)肢體彌漫性疼痛；③疼痛肢體經(jīng)肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查無肌肉、神經(jīng)受損表現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分大于等于4分；③年齡在40～70周歲；④病程在7個月以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的肝腎疾?。虎谝庾R障礙、明顯失語及合并其他嚴(yán)重軀體障礙；③合并肩手綜合征；④不能按研究方法服用藥物并完成觀察記錄；⑤抑郁自量表 (Self-Rating Depression Scale,SDS) ≥41分；⑥凝血功能異常；⑦癲癇發(fā)病史。

治療前兩組病人在年齡、性別、病程、診斷方面資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)，說明兩組之間具有可比性（見表1）。

表1 兩組腦卒中后丘腦痛病人一般情況比較(±SD)

表1 兩組腦卒中后丘腦痛病人一般情況比較(±SD)

組別 例數(shù) 性別（例） 診斷（例） 年齡（歲） 病程（天）男女腦梗死 腦出血對照組 18 9 9 15 3 59.62±8.37 41.81±3.05治療組 18 10 8 16 2 58.46±8.55 42.42±2.20

2. 方法

基礎(chǔ)治療：參照《中國腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會,2005)控制血壓,采用個體化治療,使血壓穩(wěn)定在135/85 mmHg以下或正常范圍內(nèi)；控制血糖選用適當(dāng)降糖藥,將血糖控制在正常范圍內(nèi)；調(diào)節(jié)血脂,根據(jù)甘油三酯、膽固醇情況適當(dāng)選用降脂藥物；防止血小板聚集,腦梗死病人給以拜阿司匹林腸溶片 (國藥準(zhǔn)字 J20080078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)每次 100 mg，每日1次；采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物,胞二磷膽堿100 mg，每日3次口服；與本病治療無關(guān)的藥物治療不作特殊的限制,以免影響療效判定。對照組：在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上, 給予口服卡馬西平緩釋片（國藥準(zhǔn)字H20010471，成都廣聯(lián)藥業(yè)有限公司）進(jìn)行治療，劑量為每次200 mg、每日2次，連續(xù)治療14天。

治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用0.9%氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20043271，中國大冢制藥有限公司）100 ml +神經(jīng)妥樂平針（批準(zhǔn)文號S20090092，日本臟器制藥株式會社）6 ml靜脈入壺,每日1次，連續(xù)治療14天。

3.觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評分，從0分到10分疼痛程度逐漸增強(qiáng)。

（2）簡式McGill疼痛問卷[8]，包括疼痛分級指數(shù)(pain rating index, PRI)和現(xiàn)有痛強(qiáng)度(present pain intensity, PPI)。

4.療效評定

用治療效果以治療前后VAS下降程度來評定：VAS下降率≥80%為顯著有效，20%～80%為有效，≤20%為無效，VAS上升者為惡化。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)資料由專人采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)； 計量資料測定值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示, 用t檢驗(yàn)對正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，對非正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)均以α = 0.05（雙側(cè)） 作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組總有效率經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較有明顯差異，說明治療組療效優(yōu)于對照組（P ＜ 0.05，見表1）。兩組病人臨床療效評定比較（見表2）。

兩組病人治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t = 0.14, P ＞ 0.05)；兩組病人治療后VAS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t治= 13.52、t對= 9.79，均P ＜ 0.01)，2組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t = 2.12，P ＜ 0.05)，說明治療組在降低VAS評分方面優(yōu)于對照組（見表3）。

兩組病人治療前PRI、PPI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(tPRI= 0.33, tPPI= 1.19, P ＞ 0.05)；兩組病人治療后PRI、PPI值與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (tPRI治= 22.22, tPRI對= 11.16; tPPI治= 13.10, tPPI對=5.48, 均P ＜ 0.01)，兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (tPRI= 2.34, tPPI= 4.11, P ＜ 0.05、P ＜ 0.01)，說明治療組在降低PRI、PPI值方面優(yōu)于對照組（見表4）。

表2 兩組腦卒中后丘腦痛病人臨床療效評定比較(n = 18)

表3 兩組腦卒中后丘腦痛病人治療前后VAS評分比較(n = 18,±SD)

表3 兩組腦卒中后丘腦痛病人治療前后VAS評分比較(n = 18,±SD)

*P ＜ 0.01組內(nèi)治療前后比較；#P ＜ 0.05組間治療后比較

組別 治療前 治療后對照組 7.69±1.49 3.23±1.22*治療組 7.76±1.47 2.52±0.74*#

表4 兩組腦卒中后丘腦痛病人治療前后MPQ (PRI、PPI)值比較(n = 18,±SD)

表4 兩組腦卒中后丘腦痛病人治療前后MPQ (PRI、PPI)值比較(n = 18,±SD)

*P ＜ 0.01，組內(nèi)治療前后比較；#P ＜ 0.05，△ P ＜ 0.01，組間治療后比較

PPI治療前 治療后 治療前 治療后對照組 9.17±1.29 4.81±1.04 4.23±0.72 2.67±0.97治療組 9.32±1.47 3.75±1.62*# 4.52±0.74 1.56±0.61*△組別 PRI

討 論

腦卒中后丘腦痛屬于典型的中樞神經(jīng)性疼痛，是慢性頑固性疼痛的一種，其發(fā)生的機(jī)制目前仍不是很清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果丘腦的傳入系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，丘腦就會從大腦皮層的抑制中被解除[9]，導(dǎo)致傷害性神經(jīng)元被活性化產(chǎn)生異常放電，提高病人對于痛覺的敏感程度，而產(chǎn)生自發(fā)性劇烈疼痛，且疼痛常受情緒的影響[10]。相關(guān)研究表明這種分子生物學(xué)改變同樣存在于癲癇與神經(jīng)痛模型中，因此形成了通過抗癲癇治療對丘腦痛進(jìn)行控制的生物學(xué)基礎(chǔ)[11]。臨床上使用卡馬西平等抗癲癇藥物進(jìn)行治療中樞性疼痛已有40年以上的歷史，具有一定的緩解疼痛作用[12]，但其容易出現(xiàn)耐藥性，而增大藥物劑量同樣可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加而影響病人治療的耐受性[13]。

神經(jīng)妥樂平是將牛痘免疫病毒疫苗接種到家兔的皮膚組織, 從其炎性組織中提煉而成的一種非蛋白小分子生物活性物質(zhì)。神經(jīng)妥樂平具有神經(jīng)親和性，對神經(jīng)損傷、炎癥和多種慢性疼痛有顯著療效。經(jīng)研究，神經(jīng)妥樂平的中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制主要有兩條，一是從下丘腦經(jīng)中腦、延髓下行至脊髓后角，使后角神經(jīng)元超極化，從而抑制疼痛脈沖向中樞傳導(dǎo)；二是可使減少的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)恢復(fù)正常，改善下行性疼痛抑制系統(tǒng)的功能[14]。且神經(jīng)妥樂平還可以抑制激肽釋放酶, 從而阻止緩激肽的合成, 進(jìn)而減輕變態(tài)反應(yīng)及疼痛。有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)妥樂平對機(jī)體的正常功能幾乎沒有影響, 與麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制不同, 不會產(chǎn)生前者在發(fā)揮止痛作用時的不良反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)治療后治療組VAS評分較對照組降低，且治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，由此可見，神經(jīng)妥樂平聯(lián)合卡馬西平對腦卒中后丘腦痛病人進(jìn)行治療，能夠有效緩解其疼痛程度，相比單純應(yīng)用卡馬西平具有更為理想的臨床療效。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.016

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