楊竹青 田心毅 占恭豪△

(1溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，溫州 325027)

經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合動力刨削系統(tǒng)治療胸椎間盤突出癥1例*

楊竹青1田心毅1占恭豪1△

(1溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，溫州 325027)

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniations, TDH)是臨床上較為罕見的脊柱疾病，據(jù)報道其年發(fā)生率約為1/1 000～1/1 000 000[1]，通常與椎管后緣的骨贅形成相關[2]。一般而言，無臨床表現(xiàn)的TDH其發(fā)生率約7%～15%[3]，也有文獻報道無臨床表現(xiàn)的TDH發(fā)病率可達37%左右[4]。相比之下，存在相應癥狀的TDH則更為罕見，后者占所有椎間盤突出癥的0.25%～0.75%[5]。TDH的臨床表現(xiàn)各異，當椎間盤突入椎管或繼發(fā)病變壓迫脊髓時，病人可出現(xiàn)如下癥狀：單側(cè)背部至胸部的放射樣緊束感、麻木感或感覺異常，腹部或腿部電擊樣疼痛，嚴重者還可能出現(xiàn)活動障礙、步態(tài)不穩(wěn)、下肢肌肉萎縮、肌無力或反射亢進等表現(xiàn)；少數(shù)病人可表現(xiàn)為與其他系統(tǒng)如心臟、腎臟及骨科疾病相似的癥狀[6]。

正因如此，對于疼痛科醫(yī)生而言，明確TDH的診斷和治療方案尤其重要。通常，在保守治療效果欠佳或出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀時即主張早期行減壓手術。近十年來，TDH的治療方法經(jīng)過不斷發(fā)展演變，主要包含如下幾種途徑：后路椎板切除術是首先被用于椎間盤減壓的手術入路。但后路椎板入路的術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高，限制了它在臨床的應用[7,8]。后外側(cè)入路（經(jīng)椎弓根入路、肋骨橫突切除術入路、橫突椎弓關節(jié)切除術入路）、外側(cè)入路（胸腔外或后外側(cè)入路）以及前側(cè)入路（經(jīng)胸腔椎間盤切除術）[9～12]，則逐漸取代椎板入路成為治療TDH的新型技術。但這類傳統(tǒng)的開放性手術仍有一定的弊端，如癱瘓、肺炎、肺栓塞、感染、壓縮性骨折、胸膜撕裂等[7]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的革新和臨床經(jīng)驗的不斷積累，胸椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方案越來越受到廣大臨床醫(yī)生和病人的青睞[13,14]?？梢暬o助微創(chuàng)技術如經(jīng)皮內(nèi)鏡胸椎間盤切除術(percutaneous endoscopic thoracic discectomy, PETD)已顯現(xiàn)出良好的手術治療效果。然而有關TDH微創(chuàng)內(nèi)鏡手術的報道卻鮮有報道。采用PETD治療TDH是一項新型外科技術，故需要相關研究比較PETD與傳統(tǒng)手術入路在手術適應癥和臨床療效上的差別，同時病人的疼痛緩解程度、功能障礙恢復指數(shù)和生活質(zhì)量等遠期療效更是我們關注的重點。我院于2016年8月應用經(jīng)皮椎間孔鏡技術聯(lián)合動力刨削系統(tǒng)成功治療了1例有16年胸椎間盤突出癥病史的病人，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

鄭某，女，43歲，因“右側(cè)胸背部疼痛伴胸前區(qū)放射痛16年”于2016年8月來我院疼痛科就診。病人16年前于家中無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，為酸脹樣，伴胸前區(qū)放射樣不適，活動后加劇、休息時緩解，偶伴心悸、胸悶、氣促等不適，無呼吸困難，無雙下肢乏力，無間歇性跛行，無大小便失禁等。16年來上述癥狀反復發(fā)作，遂至我院心內(nèi)科就診，冠脈造影檢查及心內(nèi)電生理檢查等均未見明顯異常，查胸椎MRI示“T7/8平面后縱韌帶輕度增厚，胸椎間盤變性”。入院時查體：脊柱正常生理彎曲存在，頸椎活動可，頸椎壓痛（-），壓頭試驗及屈頸試驗（-），臂叢牽拉試驗（-）；胸椎叩擊痛（+），T7-8棘間壓痛（+），棘旁壓痛（-）；腰椎活動可，腰椎扣擊痛（-），棘間、棘旁壓痛（-），坐骨神經(jīng)壓痛（-），骶髂關節(jié)壓痛（-），直腿抬高試驗（-），“4”字試驗（-），雙側(cè)腱反射（＋＋）。雙下肢皮膚淺感覺正常，四肢肌力Ⅴ級。NRS評分：7分。診斷：“胸椎間盤突出癥”。

2.治療

病人入院后予完善各項輔助檢查，血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、胸片、心電圖、ASO、RF、ESR、CRP等檢查未見明顯異常。術前影像學檢查：胸椎CT平掃示“T7/8椎間盤突出伴相應椎管狹窄及T7/8右側(cè)側(cè)隱窩狹窄”（見圖2A），胸椎MRI示“T7/8椎間盤右后方結(jié)節(jié)”（見圖1A,C），結(jié)合體格檢查結(jié)果確定責任椎間盤為T7-8。醫(yī)囑先予以營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛及改善微循環(huán)等對癥支持治療，同時完善相關術前準備。排除相關手術禁忌癥后，于入院第3天在局部麻醉下行“椎間孔鏡下胸椎間盤突出髓核摘除+神經(jīng)根粘連松解+纖維環(huán)射頻消融成形術”。術前準備：術前半小時予以克林霉素針1.2 g靜滴預防感染。

入手術室后，病人取左側(cè)臥位，雙膝關節(jié)屈曲，手上舉，肩下墊薄枕。常規(guī)消毒鋪巾后，在前后位和側(cè)位DSA機透視下定位突出椎間盤和椎弓根；于T7-8間隙水平、脊柱中線向右旁開5 cm左右定位皮膚穿刺點，0.8%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉后，斜位透視下沿胸椎小關節(jié)與肋骨頭之間進18 G髓核穿刺針，在突破筋膜以及觸及小關節(jié)時分別注射0.8%利多卡因15 ml。拔除髓核穿刺針針芯，插入0.8 mm鈍頭導絲，延長皮膚5 mm切口后，置入擴張管并逐級擴張建立皮下通道，退出擴張管，在透視引導下，置入引導棒、環(huán)鋸保護套，引導棒緊鄰T8上關節(jié)突后外側(cè)緣。為擴大通道并進行徹底減壓，放置環(huán)鋸，采用偏心環(huán)鋸技術切除T8上關節(jié)突外側(cè)部分。拔出環(huán)鋸和引導棒，二者之間可見偏心碎骨。接著，重新置入引導棒，經(jīng)T8上關節(jié)突直至病變椎間盤（靶點）。插入工作通道，拔出引導棒（見圖3A, B），置入椎間孔鏡系統(tǒng)，使用生理鹽水持續(xù)沖洗，保證術野清晰，全程可視化實時監(jiān)測。暴露出小關節(jié)骨面，置入joimax動力刨削系統(tǒng)并于明視下行椎間孔成形術，打開操作空間。打磨成形后，套管的斜口朝向內(nèi)側(cè)和背側(cè)，將其尖端置入T7-8右側(cè)椎弓根中點連線的外側(cè)。當術者在后縱韌帶和硬膜囊之間發(fā)現(xiàn)可能的突出髓核組織后，通過數(shù)次改變水壓正確辨認出搏動的硬膜囊。置入髓核鉗，鉗夾出病變髓核，同時予纖維環(huán)射頻消融成形術。除外突出的髓核組織，T7-8后緣的骨贅也一并減壓，為神經(jīng)根提供更多的空間。術中，通過旋轉(zhuǎn)工作通道可充分觀察到硬膜囊的內(nèi)外側(cè)、背腹側(cè)，避免遺漏突出髓核組織。同時在整個手術過程中，應實時觀察病人的反應，避免不良事件的發(fā)生。鉗夾突出物時，因粘連較重發(fā)生小血管撕裂，導致鏡下視野模糊，予堵住進出水口并適當增加水壓后，即可見到出血點，行電凝止血。手術達到以下標準：鏡下清晰可見神經(jīng)根復位、神經(jīng)血供充盈、硬膜囊搏動良好；術畢，拔除所有工作套管，創(chuàng)口縫合后予無菌敷貼固定，預防感染。

結(jié) 果

病人術后返回病房，生命體征穩(wěn)定，神志清，一般情況良好，T 37.1℃、P 78次/分、R 20次/分、BP128/74 mmHg。術后48 h予克林霉素針1.2 g靜滴抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、20%甘露醇250 ml及甲潑尼龍針40 mg靜滴抗水腫等對癥支持治療。術后第一天，病人右側(cè)胸背部疼痛較術前有所減輕，NRS評分：3分。查體：胸椎叩擊痛（-），T7-8棘間壓痛（-），棘旁壓痛（-）。術后第三天復查胸椎CT平掃（見圖3）+胸椎MRI及三維重建（見圖4）。出院及術后3個月電話隨訪時，病人均訴無胸背部疼痛不適。

討 論

胸髓節(jié)段作為脊髓血供的分水嶺，其血供豐富且較脆弱，加之胸椎內(nèi)操作空間極其有限并毗鄰心肺等重要臟器，使得TDH手術操作難度大、危險性高。無論選擇何種傳統(tǒng)手術入路，常需要切除椎板、半椎體甚至需要開胸，這些操作創(chuàng)傷大、出血多、術中可能牽拉脊髓。此外，為了保持脊柱穩(wěn)定性還需進行脊柱融合等。除此之外，病人須采取全身麻醉才能完成傳統(tǒng)的開放手術。全身麻醉后病人意識消失，因此術中無法對操作所致的風險進行實時評估。眾所周知，對于那些椎間盤疾病癥狀相對較輕但保守治療欠佳的病人而言，傳統(tǒng)經(jīng)胸椎路徑的開放手術引起的不良反應可能遠遠超過手術本身帶來的益處[14]，并且于0.8%利多卡因局麻下行內(nèi)鏡手術既可減輕手術操作過程中病人的疼痛，亦可根據(jù)病人的反應及時發(fā)現(xiàn)問題，以防神經(jīng)損傷甚至脊髓缺血。因此，經(jīng)皮椎間孔鏡下胸椎間盤突出髓核摘除技術對于有突出癥狀的病人是安全的。

本文所述的T7-8椎間盤突出癥病人，主訴右側(cè)上背部及同側(cè)前胸部疼痛，聲音刺激或活動可誘發(fā)。考慮病人病史較長、疼痛劇烈，遂放棄保守治療，擬定PETD治療方案。根據(jù)病人術后電話隨訪情況可知，該病人術后疼痛完全緩解。這也提示我們PETD可作為TDH的有效治療方式。

經(jīng)皮椎間孔鏡是目前新出現(xiàn)的治療胸椎間盤突出癥的一種方法，其優(yōu)勢在于：①可進行TDH中央減壓、可視化、微創(chuàng)、減少住院時間、加速病人康復和無需進行胸腔引流等；②只需行局部麻醉，在病人清醒狀態(tài)下即可進行；③并發(fā)癥諸如硬膜囊損傷、髓核部分殘留壓迫神經(jīng)、血管神經(jīng)損傷等的發(fā)生率低。④與傳統(tǒng)開放手術相比，可提供更靠近腹側(cè)的路徑，且不經(jīng)過胸腔，安全性相對較高[15,16]。因此PETD是手術治療TDH的一個優(yōu)先選擇[5]。然而，基于TDH發(fā)病率低，臨床上TDH出現(xiàn)癥狀者更是罕見，故準確診斷和治療TDH對我們來說十分具有挑戰(zhàn)。所以應結(jié)合病人癥狀、查體、影像學檢查結(jié)果及病人的意愿等因素選擇手術方式。若病人出現(xiàn)癥狀但無明顯的脊髓受壓體征，首先應進行4～6周的保守治療，例如非甾體抗炎藥、物理治療或硬膜外注射糖皮質(zhì)激素類藥物等。若病人脊髓明顯受壓，則應考慮手術治療[1,17,18]。

盡管Choi YK等人認為[5]PETD可用于治療無鈣化或硬化的胸椎間盤突出物，但手術操作復雜、椎管容積狹小，以及胸椎解剖的特殊性，導致該手術難度較大。迄今為止，未發(fā)現(xiàn)有關PETD治療不同節(jié)段胸椎間盤突出癥臨床療效的研究，因此，本文并不能證實PETD是TDH治療的通用術式，且不同的胸椎節(jié)段其預后也不得而知。

本例病人的突出物位于T7-8椎間盤后側(cè)偏右方，且術者具有經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的豐富經(jīng)驗，即可熟練使用硬性脊柱內(nèi)鏡工作通道、環(huán)鋸和動力創(chuàng)削系統(tǒng)等。我們知道，大于5 mm的工作通道方可提供有效的減壓。在T10-11節(jié)段，肋骨頭雖與關節(jié)突相連，但并不阻擋椎間孔，故下胸段手術容易置入工作管道。然而在中上節(jié)段的胸椎椎間孔處，不存在允許大于3 mm的工作管道通過的自然孔道。因此在該病例中，術者決定切除T8上關節(jié)突外側(cè)部分以便置入工作通道。該操作與腰椎手術中的椎間孔成形有所不同，由于胸椎體呈梨形，需調(diào)整置入角度至45°。術后復查胸椎CT和MRI（見圖1B, D；圖2B），可觀察到突出物、骨贅及神經(jīng)根的減壓效果。通過檢查胸椎三維CT掃描可發(fā)現(xiàn)（見圖4），切除T8上關節(jié)突外側(cè)部分并不影響脊柱的穩(wěn)定性。此外術后3個月的隨訪也發(fā)現(xiàn)，手術效果佳，病人無疼痛。綜上所述，PETD可作為治療TDH的有效手段，至少在中段胸椎具有可行性。

本案例為PETD治療中段TDH提供了證據(jù)支持，即經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合動力刨削系統(tǒng)適用于中段胸椎間盤突出癥病人。為了闡明治療的有效性和遠期疼痛緩解效果，未來需要進一步開展大樣本、隨訪時間更長的隊列研究。

圖1 術前及術后胸椎MRI結(jié)果

圖2 術前和術后胸椎CT結(jié)果

圖3 術中操作

圖4 術后胸椎三維 CT掃描成像結(jié)果

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.017

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2015ZYC-A28）

△通訊作者 744092824@qq.com