徐劍,徐穎，顧勤

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210000)

益生菌輔助早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年膿毒癥患者血清炎性因子水平的影響研究

徐劍,徐穎，顧勤

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210000)

目的探討添加益生菌輔助早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年膿毒癥患者血清炎性因子表達(dá)水平的影響。方法分析122例老年膿毒癥患者的臨床資料，隨機(jī)將入選者分成觀察組(益生菌+早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))和對(duì)照組(早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))，每組61例。比較兩組患者治療前后血清炎性因子水平變化及治療后的總有效率。結(jié)果治療后，兩組患者各項(xiàng)炎性因子水平均明顯低于治療前(P<0.05)，觀察組患者各項(xiàng)炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者治療總有效率(93.4%)明顯高于對(duì)照組(75.4%)(χ2=7.543，P=0.006)。結(jié)論益生菌輔助早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯降低老年膿毒癥患者的血清炎性因子水平，臨床效果顯著，值得推廣。

膿毒癥；炎性因子；益生菌；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；老年

機(jī)體遭受外界嚴(yán)重打擊后可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，有確切感染過(guò)程，稱(chēng)為膿毒癥。該病一般起病較急，臨床癥狀嚴(yán)重，大多存在多臟器功能受損等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)多臟器衰竭、休克。膿毒癥發(fā)病早期，促炎因子大量分泌，導(dǎo)致感染機(jī)體內(nèi)炎性因子調(diào)節(jié)失控，從而導(dǎo)致細(xì)胞壞死，多器官功能受損[1]。在膿毒癥患者病情發(fā)作期間炎性因子發(fā)揮了重要作用[2]，故有效減輕膿毒癥患者早期炎性反應(yīng)對(duì)患者病情的緩解起著至關(guān)重要的作用。目前我國(guó)人口面臨嚴(yán)重老齡化趨勢(shì)，老年膿毒癥患者的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，膿毒癥患者中老年人所占比重較高，達(dá)65%左右[3]。ASPEN指南中明確表示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能明顯降低危重癥患者的死亡率，但對(duì)益生菌在ICU病人中的使用并無(wú)相關(guān)推薦。本研究旨在通過(guò)采用益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年膿毒癥患者，探討該治療方法對(duì)患者機(jī)體內(nèi)血清炎性因子表達(dá)水平的影響，以期為老年膿毒癥患者尋找最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

分析2014年1月至2016年12月在江蘇省老年醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受治療的老年膿毒癥患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；診斷符合歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)及美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料信息完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院7 d內(nèi)死亡患者；惡性腫瘤患者；血液系統(tǒng)疾病患者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有持續(xù)低灌注存在患者；行胃腸道手術(shù)或消化道出血等無(wú)法予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；不配合此次研究者。本研究經(jīng)江蘇省老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。隨機(jī)將入選者分成觀察組(益生菌+早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))和對(duì)照組(早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))。

1.2研究方法

治療方法：對(duì)照組患者行抗感染、抑制炎癥反應(yīng)、改善灌注、維持水電解質(zhì)平衡等一系列常規(guī)治療，同時(shí)留置鼻胃管進(jìn)行早期(入院24～48 h)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，即通過(guò)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)泵將能全力(商品名：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)，紐迪西亞制藥無(wú)錫有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格：500 mL(1 kcal/mL)/瓶)以恒溫、持續(xù)且均勻的方式泵入，熱量攝入開(kāi)始為20～25 mL/h，約500 mL/d，如果患者未出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)則可逐漸提高泵注速度，48～72 h將泵注量增加至60～85 mL/h，約1 500～2 000 mL/d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加益生菌制劑(商品名：雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993065，規(guī)格：210 mg×24粒)，研磨水化后采用鼻飼管緩慢注入患者體內(nèi)，1次3粒， 3次/d。

觀察指標(biāo)：(1)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料及入院24 h的APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分；(2)治療前后檢測(cè)兩組患者體內(nèi)血清炎性因子的表達(dá)水平：入院當(dāng)天與治療后第7 天分別采集患者的靜脈血并常規(guī)分離血清送檢，采用免疫比濁法(TIIA)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)與腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平；采用化學(xué)發(fā)光法(ECLA)檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)水平；(3)治療前后觀察患者臨床表現(xiàn)變化及感染灶控制情況，其中臨床表現(xiàn)是指全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，包括體溫超過(guò)38℃或低于36 ℃；心率(HR)超過(guò)90次/min；呼吸頻率超過(guò)20次/min或者PaCO2低于32 mmHg；外周血白細(xì)胞低于4×109/L或超過(guò)12×109/L或者未成熟細(xì)胞超過(guò)10%。

療效的判定：臨床表現(xiàn)未改善或加重，且檢驗(yàn)指標(biāo)水平均異常為無(wú)效；臨床表現(xiàn)改善，檢驗(yàn)指標(biāo)水平基本維持在正常范圍內(nèi)，但感染灶還未能完全控制為有效；臨床表現(xiàn)徹底改善，且感染灶控制，檢驗(yàn)指標(biāo)水平均完全恢復(fù)正常為顯效?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

本研究共納入160例膿毒癥老年患者，排除38例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組每組各61例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評(píng)分，SOFA：序貫器官功能衰竭評(píng)分。

2.2兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者各項(xiàng)炎性因子水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者各項(xiàng)炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組患者各項(xiàng)炎性因子水平均明顯低于治療前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者治療前后血清炎性因子的表達(dá)水平比較(n=61)

指標(biāo)觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后CRP(mg/L)57.6±12.89.8±5.1*#59.3±14.416.5±8.3#IL-6(ng/L)81.2±6.419.3±4.7*#82.1±6.240.3±3.8#TNF-α(ng/L)44.7±20.228.4±19.5*#43.8±20.434.6±20.7#PCT(ng/L)3.8±0.50.6±0.2*#3.8±0.41.6±0.6#

*P<0.05，與同時(shí)間段對(duì)照組相比； #P<0.05，與同組治療前相比。

2.3總有效率

表3結(jié)果提示，觀察組患者總有效率(93.4%)明顯高于對(duì)照組(75.4%)(χ2=7.543，P=0.006)。

表3 兩組患者總有效率比較[n(%)]

3 討論

目前由于我國(guó)人民生活水平的提高、生活質(zhì)量的改善及社會(huì)人口的老齡化趨勢(shì)，老年膿毒癥患者數(shù)量逐年遞增，且死亡率較高[4]。膿毒癥是臨床上急危重癥常見(jiàn)疾病之一，也是ICU患者死亡的一個(gè)重要原因。據(jù)報(bào)道，膿毒癥發(fā)病期間炎性因子是重要的發(fā)病因素，其分泌特點(diǎn)隨著病程進(jìn)展而變化，炎性因子過(guò)度分泌會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，細(xì)胞凋亡及壞死顯著增加，機(jī)體組織代謝功能異常，器官功能受損[5]，故有效緩解膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)過(guò)度的炎性反應(yīng)，合理調(diào)控細(xì)胞代謝過(guò)程，可以明顯降低臟器功能受損風(fēng)險(xiǎn)[6]。CRP水平與患者炎癥程度存在一定的正相關(guān)性，主要用于反映患者急性應(yīng)激反應(yīng)情況[7]。IL-6分泌于巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及上皮細(xì)胞，對(duì)彈性蛋白酶的合成及釋放具有促進(jìn)作用，同時(shí)還可以有效抵抗病毒，其在膿毒癥發(fā)病期間會(huì)被內(nèi)毒素誘導(dǎo)，致機(jī)體免疫抑制，從而促進(jìn)炎性反應(yīng)[8]。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生，是一個(gè)重要的炎性反應(yīng)介質(zhì)，可以有效反映全身性炎癥反應(yīng)程度[9]。PCT屬于蛋白質(zhì)之一，當(dāng)機(jī)體多臟器功能衰竭或遭受膿毒癥時(shí)，體內(nèi)PCT水平會(huì)明顯上升，即PCT體現(xiàn)的是全身炎性反應(yīng)活躍程度[10]。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是綜合治療危重癥患者的關(guān)鍵，尤其是針對(duì)膿毒癥患者。據(jù)報(bào)道，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效提高腸粘膜屏障功能(IBF)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能，給腸道提供所需營(yíng)養(yǎng)素[11]。益生菌屬于活性微生物，主要存在于人體的腸道內(nèi)，對(duì)抗有害菌[12]；益生菌攜帶的半乳糖苷酶等可以促進(jìn)人體的消化及吸收功能，同時(shí)產(chǎn)生大量抑菌物質(zhì)來(lái)緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)腸道菌群紊亂具有一定的糾正作用，對(duì)機(jī)體免疫力的增強(qiáng)及胃腸道黏膜屏障的恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用[13]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者各項(xiàng)炎性因子水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者各項(xiàng)炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患者各項(xiàng)炎性因子水平均明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組患者治療總有效率(93.4%)明顯高于對(duì)照組(75.4%)(χ2=7.543，P=0.006)，提示單純?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療與益生菌輔助早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療均可以緩解膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，但后者降低炎癥水平的效果更明顯，臨床治療效果也更突出。

當(dāng)然，該研究有一定的局限性，如樣本量較少，且多數(shù)以內(nèi)科患者為主，患者年齡跨度限定在老年人群且炎性因子水平的變化亦跟抗生素使用等因素相關(guān)。2016年ASPEN指南中對(duì)益生菌的使用無(wú)相關(guān)推薦，而此次研究結(jié)果中益生菌的使用對(duì)老年膿毒癥病人有益，考慮與老年人自身腸道正常菌群的減少有一定的相關(guān)性[14]，擬后期進(jìn)一步行相關(guān)研究以證實(shí)。

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Researchoftheinfluenceofearlyenteralnutritionwithaddedprobioticsontheseruminflammatoryfactorsofelderlypatientswithsepsis

XU Jian,XU Ying,GU Qin

(DepartmentofCriticalCareMedicine,DrumTowerClinicalMedicalCollege,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210000,Jiangsu,China)

Objective：To analyze the influence of early enteral nutrition with added probiotics on the serum inflammatory factors of elderly patients with sepsis.MethodsClinical data of 122 patients with sepsis were divided into observe group (early enteral nutrition with added probiotics) and control group (early enteral nutrition) by random,each group had 61 cases.The levels of the inflammatory factors before and after treatment and the total effective rate in two groups were compared.ResultsAfter treatment,the levels of the inflammatory factorsin two groups were obviously lower than those before treatment (P<0.05).The levels of the inflammatory factors in observe group were obviously lower than those in control group after treatment (P<0.05).The total effective rate of the observation group (93.4%) was significantly higher than that of the control group(75.4%)(χ2=7.543，P=0.006).ConclusionThe early enteral nutrition with added probiotics could significantly decrease the levels of inflammatory factors of the patients with sepsis,and its clinical effect is obvious,which is worthy promoting.

Sepsis；Inflammatory factors；Probiotics；Early enteral nutrition；Elderly

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.028

2017-02-26

徐劍(1984-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：icuguqin@sina.com

顧勤，E-mail：guqin@medmail.com.cn

時(shí)間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.058.html

1005-3697(2017)05-0749-04

R631.2

A

(學(xué)術(shù)編輯杜柯君)