林錫漢，袁煒?biāo)?，黃敏，莊丹，謝昭雄

（潮州市中心人民醫(yī)院 普外一科，廣東 潮州521000）

腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)的臨床研究

林錫漢，袁煒?biāo)?，黃敏，莊丹，謝昭雄

（潮州市中心人民醫(yī)院 普外一科，廣東 潮州521000）

目的探討腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)治療男性直腸癌患者對泌尿和生殖功能的影響。方法選取2014年2月至2016年2月我院收治的直腸癌男性患者40例進(jìn)行研究，均采用腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)治療。結(jié)果患者的平均手術(shù)時間 （206.5 ± 32.8） min， 平均術(shù)中出血量為 （133.8 ± 36.7） m L， 平均淋巴結(jié)清掃數(shù)為 （23.8 ± 5.4） 個， 平均住院時間為 （10.6±2.7）d。術(shù)后2周和術(shù)后6個月，患者的泌尿功能、生殖功能均較術(shù)前下降，但患者術(shù)后6個月的泌尿功能和生殖功能均較術(shù)后2周有顯著改善 （P＜0.05）。隨訪1年，盆腔局部腫瘤復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.00%。結(jié)論腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)可降低患者盆腔自主神經(jīng)的損傷程度，減少對患者泌尿及生殖功能的影響。

直腸癌；腹腔鏡；保留盆底自主神經(jīng)；泌尿功能；生殖功能

直腸癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈顯著上升趨勢，對患者的健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)為直腸癌的主要治療方法，通過手術(shù)將腫瘤組織切除并清掃周圍淋巴組織，可獲得根治性治療效果，能阻止或延緩腫瘤細(xì)胞的生長和擴散［1］。盆底淋巴細(xì)胞清掃時易損傷盆腔自主神經(jīng)，在男性患者中可引起明顯的排尿和性功能障礙，對患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。隨著腹腔鏡和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在臨床的快速發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)成為臨床中常規(guī)手術(shù)方式，而腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)為近年臨床提倡的新型手術(shù)方式，在淋巴清掃時對盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行保留，以降低術(shù)后排尿和生殖功能障礙發(fā)生率，提高手術(shù)療效和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年2月我院收治的直腸癌男性患者40例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體征、腸鏡及病理組織檢查，明確診斷為直腸癌；患者及家屬均在醫(yī)師告知下自愿采用腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)治療，并配合完成隨訪和研究調(diào)查；患者均為擇期手術(shù)，由我院同一手術(shù)組醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)其他疾病患者；術(shù)前合并有排尿和生殖功能障礙患者；術(shù)后6個月死亡患者?；颊吣挲g43～69歲，平均 （56.3 ± 6.3） 歲； 腫瘤直徑 1.3 ～ 5.8 cm， 平均 （2.7 ± 0.6）cm；TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期15例；腫瘤位置：下段22例，中段18例。

1.2 方法 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，取截石位，頭低腳高。臍部作長約1 cm切口，置入10mm Trocar管作為觀察孔，充入CO2建立人工氣腹，維持壓力在12～14 mm Hg間，經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)整體情況，并在腹腔鏡監(jiān)視下取麥?zhǔn)宵c及對稱位置，分別作0.5 cm、1.0 cm切口，分別置入5 mm Trocar和10 mm Trocar作為操作孔。按照全直腸系膜切除術(shù) （TME）手術(shù)原則將腫瘤切除，后在腸系膜下動脈處開始進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。用超聲刀將粘連組織分離和切除，將腸系膜根部充分顯露，在腸系膜根部上方約2 cm位置進(jìn)行周圍淋巴組織和脂肪組織清掃，在主動脈前清掃時，將腹主動脈提起，在其下方從上而下清掃，后依次清掃雙髂動脈、髂外動脈及周圍淋巴組織和脂肪組織。腹下神經(jīng)達(dá)到盆腔兩側(cè)，與盆腔內(nèi)骶交感結(jié)后纖維、內(nèi)臟神經(jīng)共同組成神經(jīng)叢，在處理髂內(nèi)動脈周圍組織和脂肪時應(yīng)注意保護(hù)，還應(yīng)對支配直腸相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，淋巴結(jié)清掃完成后，根據(jù)患者腫瘤在直腸的部位選擇Miles或Dixon術(shù)式完成手術(shù)。術(shù)后對兩組患者隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個月的泌尿、生殖功能。泌尿功能：采用國際前列腺癥狀評分 （IPSS）對患者尿急、尿頻、尿不盡、排尿斷續(xù)、排尿無力及排尿費力等項目進(jìn)行評估，0～30分，＜7分表示無排尿功能障礙，評分越高表示排尿越困難［3］。生殖功能：采用國際勃起功能自測量表－5（IIEF－5）對患者的性欲、勃起功能、性交滿意度及性高潮進(jìn)行評估，4～60分，＞36分表示無生殖功能障礙，評分越低表示生殖功能障礙越重［4］。②對患者隨訪1年，觀察盆腔局部腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件包對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以±s表示泌尿功能和生殖功能評分，比較采用F檢驗，檢驗水準(zhǔn) α ＝ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 患者的平均手術(shù)時間為 （206.5±32.8）min，平均術(shù)中出血量為 （133.8±36.7）m L， 平均淋巴結(jié)清掃數(shù)為（23.8 ± 5.4） 個， 平均住院時間為 （10.6 ± 2.7） d。

2.2 術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個月的泌尿功能和生殖功能 術(shù)后2周和術(shù)后6個月患者的泌尿功能、生殖功能均較術(shù)前下降，但術(shù)后6個月的泌尿功能和生殖功能均較術(shù)后2周有顯著改善 （P ＜0.05）， 詳見表 1。

表1 患者手術(shù)前后的泌尿功能和生殖功能評分 （±s，分）

表1 患者手術(shù)前后的泌尿功能和生殖功能評分 （±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后2周比較，#P<0.05。

時間 n 泌尿功能 生殖功能術(shù)前 40 4.6±1.0 47.5±3.4術(shù)后 2 周 40 8.9±1.3* 35.9±9.7*術(shù)后 6 個月 40 6.1±1.7*# 43.7±3.1*#F值 102.44 36.41 P值 0.0000 0.0000

2.3 隨訪1年的局部復(fù)發(fā)率 40例患者隨訪1年，盆腔局部腫瘤復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.00%。

3 討論

隨著人們生活水平的提高、生活習(xí)慣的改變，直腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且越來越趨向于年輕化，為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一［5］。隨著腹腔鏡技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)在臨床中廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、療效顯著、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要擴散方式之一，徹底的盆腔淋巴結(jié)清掃為直腸癌根治術(shù)的重要組成部分，對患者術(shù)后局部轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有直接影響。臨床研究［6］指出，直腸癌根治術(shù)中對盆底淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃后能顯著降低患者的術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率，提高患者的5年生存率。但有研究［7－8］發(fā)現(xiàn)，盆底淋巴結(jié)周圍具有豐富自主神經(jīng)，在進(jìn)行徹底淋巴結(jié)清掃時可對正常組織和神經(jīng)造成損傷，特別在男性患者中可顯著影響術(shù)后泌尿功能和生殖功能，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，更多學(xué)者提倡在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃過程中注重對盆腔自主神經(jīng)的保留和保護(hù)。

腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)為近年國內(nèi)外研究的熱點，但大多數(shù)研究為回顧性研究，缺乏客觀真實性。本研究對直腸癌男性患者采用腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)治療，以自身作為對比，比較術(shù)前、術(shù)后患者的泌尿和生殖功能變化情況，結(jié)果顯示，術(shù)后2周患者的泌尿和生殖功能均受到一定損傷，但術(shù)后6個月患者的泌尿和生殖功能得到顯著改善和恢復(fù)。參照單純直腸癌根治術(shù)對患者排尿和性功能的影響程度［9－10］，保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)可顯著降低對患者盆腔自主神經(jīng)的破壞，降低對患者泌尿和生殖功能的損傷，具有更為顯著的臨床效果。本研究還對患者進(jìn)行了1年的隨訪，結(jié)果顯示盆腔局部腫瘤復(fù)發(fā)率僅為5%，表明保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)同樣能有效對盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

綜上所述，腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)可降低患者盆腔自主神經(jīng)的損傷程度，降低對患者泌尿及生殖功能的影響，具有顯著的手術(shù)療效和手術(shù)安全性。

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Clinical Study on Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer with Pelvic Autonomic Nerve Preservation

LIN Xihan,YUAN Weisi,HUANG Min,ZHUA NG Dan,XIE Zhaoxiong
(1stGeneral Surgery Department,Chaozhou Central People's Hospital,Chaozhou 521000,China)

ObjectiveTo explore the impact of laparoscopic radical resection of rectal cancer w ith pelvic autonomic nerve preservation on the urinary function and reproductive function of male patients with rectal cancer.Methods40 cases of male patients with rectal cancer admitted to our hospital from February 2014 to February 2016 were selected as research objects.All cases

laparoscopic radical resection of rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation.ResultsThe average operation time was(206.5±32.8)m in,the average intraoperative blood loss was(133.8±36.7)m L,the average number of lymph node dissection was 23.8±5.4,and the average length of hospital stay was(10.6±2.7)d.At2 weeks and 6months after surgery,patients' urinary function and reproductive function decreased compared with those before surgery,while patients 'urinary function and reproductive function at6months after surgery were significantly better than those at 2 weeks after surgery(P＜0.05).During 1-year's follow-up,the recurrence rate was 5.00%(2/40).Conclusions Laparoscopic radical resection of rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation can reduce the degree of pelvic autonomic nerve damage,and reduce the impact on urinary function and reproductive function of patients.

Rectal cancer;Laparoscopy;Pelvic autonomic nerve preservation;Urinary function;Reproductive function

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1345

2017－06－23

林錫漢 （1974－），男，廣東潮州人，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，研究方向：普外科。

（責(zé)任編輯：常海慶）