烏司他丁聯(lián)合血必凈及抗結(jié)核藥物對肺結(jié)核患者合并急性呼吸窘迫綜合征動脈血?dú)饧叭樗崆宄实挠绊?/h1>
2017-11-02 03:35:08張文明
河北醫(yī)學(xué) 2017年10期
張文明
(山東省聊城市傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山東 聊城 252000)
烏司他丁聯(lián)合血必凈及抗結(jié)核藥物對肺結(jié)核患者合并急性呼吸窘迫綜合征動脈血?dú)饧叭樗崆宄实挠绊?/p>
張文明
(山東省聊城市傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山東 聊城252000)
目的探討烏司他丁、血必凈與抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者動脈血?dú)饧叭樗崆宄实挠绊?。方法選取前來我院急診的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者共計60例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。對照組給與患者抗結(jié)核藥物及血必凈進(jìn)行聯(lián)合對癥治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上加入烏司他丁注射液進(jìn)行治療。治療結(jié)束后對比兩組患者臨床有效率、動脈血?dú)?、炎性因?IL-1、CPR、TNF-α、PCT)、血乳酸清除率的變化情況。結(jié)果治療組有效率為93.33%，高于對照組73.33%的有效率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與治療前比較，治療后患者PaO2、血乳酸清除率升高，PaCO2降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者PaO2、血乳酸清除率較高，PaCO2水平較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平得到控制，且治療組血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論烏司他丁注射液與血必凈及抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用可有效提高肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療有效率，改善呼吸循環(huán)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，調(diào)整動脈血氧含量，推測其機(jī)制可能與肺功能的提升、血?dú)馑降母纳?、血乳酸清除率增加及炎性因子IL-1、CPR、TNF-α、PCT濃度的降低有關(guān)。
急性呼吸窘迫綜合征； 肺結(jié)核； 動脈血?dú)猓?乳酸清除率
肺結(jié)核是一種以咳嗽、打噴嚏等飛沫的吸入為主要傳播途徑，結(jié)核分支桿菌感染所引起的慢性呼吸道傳染病[1]。其臨床分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他非外結(jié)核，患者以浸潤性肺結(jié)核最為常見。午后低熱、盜汗、倦怠、身體不適、食欲減退、咳嗽、咯血、胸痛等癥是肺結(jié)核發(fā)病的典型癥狀[2]。合并急性呼吸窘迫綜合征[3-4](acute respiratory distress syndrom，ARDS)的發(fā)生，是在肺結(jié)核感染發(fā)生的基礎(chǔ)上，以患者體內(nèi)炎性反應(yīng)驟然加劇，肺部損傷加重，短時間內(nèi)誘發(fā)肺毛細(xì)血管膜持續(xù)性損傷進(jìn)展，肺泡表面活性降低、細(xì)胞過敏等反應(yīng)為主要病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致肺內(nèi)細(xì)胞液增加，水腫形成、容積降低，加重呼吸壓力，最終誘發(fā)呼吸衰竭的持續(xù)性發(fā)生及低氧血癥進(jìn)行性存在的一系列病理變化。研究表明[5]，肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合癥的治療在保障肺結(jié)核病情穩(wěn)定情況下，以迅速緩解患者呼吸壓力，建立通暢呼吸通道，恢復(fù)血氧含量為主。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺結(jié)核基礎(chǔ)上急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生在臨床較為常見，急性呼吸窘迫的發(fā)生，進(jìn)一步加劇了對肺臟的壓力，為肺結(jié)核的進(jìn)一步發(fā)展提供了可能，嚴(yán)重威脅肺結(jié)核患者生命安全[6]。臨床關(guān)于肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療，應(yīng)同時兼顧肺結(jié)核及呼吸衰竭的同步治療，在穩(wěn)定減輕肺結(jié)核病癥基礎(chǔ)上，快速解除呼吸衰竭。及時糾正低氧血癥，快速建立呼吸通道，消除肺水腫、改善微循環(huán)，保持體液平衡，防止肺泡群不張是本病治療的重要步驟[7-8]。血必凈注射液是以紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸為主要成分的治療呼吸系統(tǒng)疾病所引發(fā)的炎性反應(yīng)的常用中藥制劑，對炎癥反應(yīng)是通過控制單核巨噬細(xì)胞失控性炎性介質(zhì)的釋放來實(shí)現(xiàn)的[9]。烏司他丁注射液是一種廣譜水解酶抑制劑，能通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶的釋放，來穩(wěn)定多種膜結(jié)構(gòu)，減少炎性因子過度釋放，改善微循環(huán)與組織灌注等，可用于急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸衰竭及血氧含量的調(diào)節(jié)[10]。本實(shí)驗(yàn)通過對接受烏司他丁治療的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效、動脈血?dú)庾兓⒀仔砸蜃铀郊叭樗崆宄实戎笜?biāo)的分析，探討烏司他丁聯(lián)合血必凈、抗結(jié)核藥物的運(yùn)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效及機(jī)制。
1 資料與方法
1.1臨床資料:本研究收集2015年3月至2017年3月前來我院就診的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者60例作為本次研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象的選取均嚴(yán)格遵守急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者原發(fā)疾病為肺結(jié)核；②患者年齡在21～70歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟及肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；血凝障礙及出血性傾向患者；②合并患有高血壓、高血糖等癥患者；合并惡性腫瘤及其他原因誘發(fā)急性衰竭患者；③近期接受激素及抑制劑治療患者；④孕期及哺乳期患者。根據(jù)電腦自動生成的隨機(jī)對照表隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例，對照組男性患者13例，女性患者17例，平均年齡(45.87±7.26)，浸潤性肺結(jié)核27例，其他肺結(jié)核3例，肺結(jié)核平均患病時間(3.87±1.24)年；治療組男16例，女14例，平均年齡(47.21±8.04)，浸潤性肺結(jié)核25例，其他肺結(jié)核5例，肺結(jié)核平均患病時間(4.05±1.07)年。兩組患者性別、年齡、血壓、血糖、肺結(jié)核病理分型、分期以及病史等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，選擇無偏倚性(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。方案獲我院倫理委員會批準(zhǔn)并全過程跟蹤。
1.2治療方法:入院后對患者進(jìn)行肺結(jié)核抗結(jié)核藥物的對癥治療，抗結(jié)核藥物的選擇遵從患者既往藥物的使用，針對急性呼吸窘迫綜合癥的治療以控制感染、消除炎癥、建立呼吸循環(huán)等一般急救措施為主，以小潮氣量最佳呼吸末正壓保護(hù)性通氣的方式進(jìn)行氧氣的輔助補(bǔ)充。對照組：采用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033)50mL加0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注進(jìn)行治療，2次/日，滴注時間控制在30～40min之內(nèi)；治療組：在對照組用藥基礎(chǔ)上，給予患者烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040506)2mL/次，加入0.9%生理鹽水500mL進(jìn)行1～2h的靜脈滴注，3次/日，7日后劑量可根據(jù)患者治療情況進(jìn)行調(diào)整。兩組患者以7日為一個療程，共治療3個療程。所有患者均由同一組醫(yī)療人員進(jìn)行診治護(hù)理，最大限度避免人為因素對研究結(jié)果的干擾。
1.3觀察指標(biāo)及檢測方法
1.3.1對治療前后患者的動脈血?dú)狻⒀樗崆宄蔬M(jìn)行測定分析:記錄治療前及治療后10min患者血?dú)夥治鰷y定值及血乳酸水平，全程監(jiān)測患者動態(tài)血?dú)庾兓?，評估患者肺功能的變化情況。血乳酸清除率=(治療前動脈血乳酸值-治療后動脈血乳酸值)/治療前動脈血乳酸值×100%。
1.3.2炎性因子及血清降鈣素原(PCT)測定:治療前后對患者進(jìn)行抽血監(jiān)測，采用酶聯(lián)免疫分析法對患者IL-1、CPR、TNF-α水平進(jìn)行測定。PCT水平的測定利用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法來完成。
1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者臨床癥狀的改變及血?dú)夥治?、炎癥因子等水平的變化對患者恢復(fù)情況進(jìn)行評估，評估可分為痊愈、顯效、有效、無效四級。痊愈：患者自覺呼吸通暢，肺功能、血?dú)鈾z查正常、血清炎癥因子及血乳酸水平恢復(fù)正常。顯效：患者呼吸功能無明顯障礙，肺功能、動脈血?dú)獾葯z測顯示恢復(fù)狀態(tài)良好，各項(xiàng)指標(biāo)接近正常。有效：患者自覺輕度呼吸障礙，肺功能等關(guān)鍵指標(biāo)有所改善，患者病情趨于平穩(wěn)，并有進(jìn)一步康復(fù)的趨勢。無效：患者呼吸困難等癥狀無緩解或加重，各項(xiàng)生化指標(biāo)無改善，病情有進(jìn)一步發(fā)展趨勢。
總有效率=[(痊愈+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組患者例數(shù)]×100%。
2 結(jié) 果
2.1兩組患者臨床療效的比較:治療后，治療組臨床療效總有效率為93.33%高于對照組66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-2.208,P<0.05)。見表1。
表1 兩組臨床療效比較n(%)
2.2兩組患者治療血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)的對比:治療前，兩組患者PaO2、PaCO2、血乳酸清除率比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者PaO2、動脈血乳酸清除率水平較治療前升高、PaCO2較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者血清PaO2、動脈血乳酸清除率水平較高、PaCO2較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.3兩組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平的比較:治療前，兩組患者患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平較治療前均降低(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表2 兩組患者治療前后PaO2PaCO2血乳酸清除率的比較
注：t1、P1示組內(nèi)比較檢驗(yàn)值；t2、P2示治療前組間比較檢驗(yàn)值；t3、P4示治療后組間比較檢驗(yàn)值
表3 兩組患者治療前后患者血清IL-1CPRTNF-αPCT水平比較
注：t1、P1示組內(nèi)比較檢驗(yàn)值；t2、P2示治療前組間比較檢驗(yàn)值；t3、P4示治療后組間比較檢驗(yàn)值
3 討 論
急性呼吸窘迫綜合征[11](ARDS)是指在肺部損傷基礎(chǔ)上而發(fā)生的肺部通氣功能障礙，是一種以機(jī)體血氧含量下降，二氧化碳潴留，神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)異常、水電解質(zhì)平衡紊亂為主要病理基礎(chǔ)的嚴(yán)重呼吸衰竭。ARDS發(fā)作時，患者可伴有呼吸困難、鼻翼煽動、水腫、出汗、煩躁不安、發(fā)紺、心率加快、血壓升高、意識障礙等癥狀的出現(xiàn)?，F(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)調(diào)查顯示[12]，肺結(jié)核是ARDS患者常見原發(fā)病征，約占其總發(fā)病率的26%～45%，肺結(jié)核病變炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的肺容量、通氣量、有效彌散面積的減少是誘發(fā)ARDS發(fā)作的主要原因。研究表明[13]，血必凈注射液是一種能夠有效降低患者炎癥因子活性、拮抗體內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的中藥制劑，同時紅花、赤芍、川芎等主要成分對患者血液微循環(huán)的改善具有良好的促進(jìn)作用。烏司他丁[14]是一種能夠通過抑制激肽原酶活性、降低毛細(xì)血管擴(kuò)張、控制通透性增加，穩(wěn)定溶酶體膜、減少缺血再灌注損傷的蛋白酶抑制劑，在抑制炎癥水解酶活性的同時降低中性粒細(xì)胞活化運(yùn)動，實(shí)現(xiàn)對炎癥介質(zhì)的分泌的控制，阻礙炎癥反應(yīng)的擴(kuò)散及進(jìn)展。本次研究通過對是否使用烏司他丁注射液的兩組肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者治療結(jié)果進(jìn)行對比，評估烏司他丁注射液在臨床應(yīng)用的可行性。我們通過實(shí)驗(yàn)對比發(fā)現(xiàn)，烏司他丁射液的應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療有效率有提升作用。
有資料顯示[15]，當(dāng)ARDS發(fā)生時，患者通氣功能障礙，肺彌散功能下降，通氣/血流比例失常，血液中O2消耗增加，PaCO2升高，體內(nèi)電解質(zhì)平衡被破壞。血乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體血氧含量降低時，糖酵解反應(yīng)急劇增多，造成乳酸大量堆積，嚴(yán)重威脅患者生命健康。研究表明[16,17]，當(dāng)肺部炎性因子活性增加時，肺毛細(xì)血管通透性提高，肺泡表面活性降低，損傷肺組織，誘發(fā)呼吸障礙的發(fā)生。IL-1是由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等參與抗感染免疫應(yīng)答時所產(chǎn)生的一種炎性介質(zhì)，能激活細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)。CRP是一種存在于肺炎鏈球菌多糖反應(yīng)中的非特異性免疫因子，其濃度變化的觀測有助于炎癥反映的判斷。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞分化的可促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖分化的腫瘤因子，可參與免疫應(yīng)答反映的進(jìn)行。降鈣素原(PCT)是一種廣泛應(yīng)用于早期細(xì)菌感染診斷的蛋白質(zhì)，其對全身炎癥反應(yīng)的評估及抗生素的使用有重要意義。我們研究顯示，與對照組相比，治療組患者PaO2水平、血乳酸清除率較高、PaCO2及炎癥因子濃度較低。烏司他丁射液的應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者肺功能的恢復(fù)、血清乳酸水平的改善及炎癥反應(yīng)的消除有促進(jìn)作用。
綜上所述，在肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療中，烏司他丁射液的聯(lián)合使用能有效提高治療效果，建議臨床推廣。
[1] 胡瓊偉,徐凌忠,周成超,等.肺結(jié)核患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2014,30(4):403～405.
[2] 李曉迎,段鴻飛,楊麗梅,等.肺結(jié)核合并肺部感染的臨床研究[J].中國人獸共患病學(xué)報,2014,30(4):364～372.
[3] 劉松橋,邱海波.急性呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3):248～251.
[4] 李毅,潘頻華,劉帥.急性呼吸窘迫綜合征生物標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(12):969～972.
[5] 韓駿鋒,劉永霞,董淑麗,等.血行播散性肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征30例診治分析[J].山東醫(yī)藥,2016,56(28):98～100.
[6] 伍冬冬,潘頻華,覃慶武.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(7):524～527.
[7] 黃琳娜,夏金根,李正東,等.急性呼吸窘迫綜合征呼吸支持策略與方式選擇[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(1):51～54.
[8] 劉春峰.急性呼吸窘迫綜合征的診斷現(xiàn)狀和再認(rèn)識[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2016,31(18):1364～1367.
[9] 陳齊紅,鄭瑞強(qiáng),汪華玲,等.血必凈注射液對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能影響的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2010,17(3):145～147.
[10] 黃增相,陶驊,徐雯,等.烏司他丁對嚴(yán)重膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者血漿C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及乳酸水平的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(10):1692～1694.
[11] 俞森洋.對急性呼吸窘迫綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)(柏林定義)的解讀和探討[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(1):1～4.
[12] 李曉華,李福祥,肖貞良.嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征的治療策略[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(3):186～189.
[13] 周昕怡,李會,謝郭豪,等.開腹手術(shù)中應(yīng)用血必凈注射液對圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)和器官功能的保護(hù)作用研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(4):258～263.
[14] 武軍元,王爍,李春盛,等.烏司他丁對改善豬心肺復(fù)蘇后炎癥反應(yīng)和心肺組織損傷的作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(2):106～108.
[15] 程靜,馬樂,蘇春芳.動脈血乳酸及早期乳酸清除率與老年COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(6):952～954.
[16] 劉蘭,葉八寧,潘渝,等.尼可地爾對急性呼吸窘迫綜合征患者炎癥因子的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué),2016,36(4):341～344.
[17] 楊建中,吳天山,彭鵬,等.血清降鈣素原在多發(fā)傷所致急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染中的預(yù)警價值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(20):2395～2397.
EffectsofUlinastatinCombinedwithXuebijingandAnti-tuberculosisdrugsonArterialBloodGasandLactateClearanceinPatientswithPulmonaryTuberculosisComplicatedwithAcuteRespiratoryDistressSyndrome
ZHANGWenming
(LiaochengInfectiousDiseaseHospital,ShandongLiaocheng252000,China)
Objective:To investigate the effects of ulinastatin combined with Xuebijing and anti tuberculosis drugs on arterial blood gas and lactate clearance in patients with pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome .Methods60 pulmonary tuberculosis patients with acute respiratory distress syndrome in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the experiment group with 30 cases in each group.Patients in control group were treated with antituberculosis drugs and xuebijing;the experiment group was treated with Ulinastatin Injection on the basis of the control group. After treatment, the clinical efficacy, arterial blood gas, inflammatory factors (IL-1, CPR, TNF-α, PCT) and blood lactate clearance rate of two groups were compared.ResultsThe effective rate of the treatment group was 93.33%, which was higher than that of the control group 73.33% (P < 0.05) ; Compared with before treatment, the PaO2, blood lactate clearance rate increased, the PaCO2 decreased after treatment(P < 0.05);Compared with the control group, the PaO2, blood lactate clearance rate was higher, the PaCO2 level was lower (P < 0.05); After treatment, the serum levels of IL-1, CPR, TNF-α and PCT were controlled in the two groups, and the levels of serum IL-1, CPR, TNF- and PCT in the experiment group were lower than those in the control group (P < 0.05).ConclusionThe combined application of ulinastatin Injection and xuebijing and anti-tuberculosis drugs can effectively improve pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome in patients with the effective rate of treatment. It can improve the respiratory circulation, promote the recovery of pulmonary function, arterial oxygen content adjustment, the mechanism might be related to lung function, improve blood gas levels, improve blood lactate clearance rate increased and decreased inflammatory factor IL-1, CPR, TNF- alpha, PCT concentration.
Acute respiratory distress syndrome; Pulmonary tuberculosis; Arterial blood gas; Lactate clearance rate
A
10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.020
1006-6233(2017)10-1652-05
山東省衛(wèi)生廳科研計劃項(xiàng)目，(編號：2012ws1782)
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- 益氣活血化痰平喘湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺病患者的療效及對生活質(zhì)量的影響
- 瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定用于清醒氣管插管的效果分析及對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響
張文明
(山東省聊城市傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山東 聊城 252000)
烏司他丁聯(lián)合血必凈及抗結(jié)核藥物對肺結(jié)核患者合并急性呼吸窘迫綜合征動脈血?dú)饧叭樗崆宄实挠绊?/p>
張文明
(山東省聊城市傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山東 聊城252000)
目的探討烏司他丁、血必凈與抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者動脈血?dú)饧叭樗崆宄实挠绊?。方法選取前來我院急診的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者共計60例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。對照組給與患者抗結(jié)核藥物及血必凈進(jìn)行聯(lián)合對癥治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上加入烏司他丁注射液進(jìn)行治療。治療結(jié)束后對比兩組患者臨床有效率、動脈血?dú)?、炎性因?IL-1、CPR、TNF-α、PCT)、血乳酸清除率的變化情況。結(jié)果治療組有效率為93.33%，高于對照組73.33%的有效率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與治療前比較，治療后患者PaO2、血乳酸清除率升高，PaCO2降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者PaO2、血乳酸清除率較高，PaCO2水平較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平得到控制，且治療組血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論烏司他丁注射液與血必凈及抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用可有效提高肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療有效率，改善呼吸循環(huán)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，調(diào)整動脈血氧含量，推測其機(jī)制可能與肺功能的提升、血?dú)馑降母纳?、血乳酸清除率增加及炎性因子IL-1、CPR、TNF-α、PCT濃度的降低有關(guān)。
急性呼吸窘迫綜合征； 肺結(jié)核； 動脈血?dú)猓?乳酸清除率
肺結(jié)核是一種以咳嗽、打噴嚏等飛沫的吸入為主要傳播途徑，結(jié)核分支桿菌感染所引起的慢性呼吸道傳染病[1]。其臨床分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他非外結(jié)核，患者以浸潤性肺結(jié)核最為常見。午后低熱、盜汗、倦怠、身體不適、食欲減退、咳嗽、咯血、胸痛等癥是肺結(jié)核發(fā)病的典型癥狀[2]。合并急性呼吸窘迫綜合征[3-4](acute respiratory distress syndrom，ARDS)的發(fā)生，是在肺結(jié)核感染發(fā)生的基礎(chǔ)上，以患者體內(nèi)炎性反應(yīng)驟然加劇，肺部損傷加重，短時間內(nèi)誘發(fā)肺毛細(xì)血管膜持續(xù)性損傷進(jìn)展，肺泡表面活性降低、細(xì)胞過敏等反應(yīng)為主要病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致肺內(nèi)細(xì)胞液增加，水腫形成、容積降低，加重呼吸壓力，最終誘發(fā)呼吸衰竭的持續(xù)性發(fā)生及低氧血癥進(jìn)行性存在的一系列病理變化。研究表明[5]，肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合癥的治療在保障肺結(jié)核病情穩(wěn)定情況下，以迅速緩解患者呼吸壓力，建立通暢呼吸通道，恢復(fù)血氧含量為主。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺結(jié)核基礎(chǔ)上急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生在臨床較為常見，急性呼吸窘迫的發(fā)生，進(jìn)一步加劇了對肺臟的壓力，為肺結(jié)核的進(jìn)一步發(fā)展提供了可能，嚴(yán)重威脅肺結(jié)核患者生命安全[6]。臨床關(guān)于肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療，應(yīng)同時兼顧肺結(jié)核及呼吸衰竭的同步治療，在穩(wěn)定減輕肺結(jié)核病癥基礎(chǔ)上，快速解除呼吸衰竭。及時糾正低氧血癥，快速建立呼吸通道，消除肺水腫、改善微循環(huán)，保持體液平衡，防止肺泡群不張是本病治療的重要步驟[7-8]。血必凈注射液是以紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸為主要成分的治療呼吸系統(tǒng)疾病所引發(fā)的炎性反應(yīng)的常用中藥制劑，對炎癥反應(yīng)是通過控制單核巨噬細(xì)胞失控性炎性介質(zhì)的釋放來實(shí)現(xiàn)的[9]。烏司他丁注射液是一種廣譜水解酶抑制劑，能通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶的釋放，來穩(wěn)定多種膜結(jié)構(gòu)，減少炎性因子過度釋放，改善微循環(huán)與組織灌注等，可用于急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸衰竭及血氧含量的調(diào)節(jié)[10]。本實(shí)驗(yàn)通過對接受烏司他丁治療的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效、動脈血?dú)庾兓⒀仔砸蜃铀郊叭樗崆宄实戎笜?biāo)的分析，探討烏司他丁聯(lián)合血必凈、抗結(jié)核藥物的運(yùn)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效及機(jī)制。
1 資料與方法
1.1臨床資料:本研究收集2015年3月至2017年3月前來我院就診的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者60例作為本次研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象的選取均嚴(yán)格遵守急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者原發(fā)疾病為肺結(jié)核；②患者年齡在21～70歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟及肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；血凝障礙及出血性傾向患者；②合并患有高血壓、高血糖等癥患者；合并惡性腫瘤及其他原因誘發(fā)急性衰竭患者；③近期接受激素及抑制劑治療患者；④孕期及哺乳期患者。根據(jù)電腦自動生成的隨機(jī)對照表隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例，對照組男性患者13例，女性患者17例，平均年齡(45.87±7.26)，浸潤性肺結(jié)核27例，其他肺結(jié)核3例，肺結(jié)核平均患病時間(3.87±1.24)年；治療組男16例，女14例，平均年齡(47.21±8.04)，浸潤性肺結(jié)核25例，其他肺結(jié)核5例，肺結(jié)核平均患病時間(4.05±1.07)年。兩組患者性別、年齡、血壓、血糖、肺結(jié)核病理分型、分期以及病史等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，選擇無偏倚性(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。方案獲我院倫理委員會批準(zhǔn)并全過程跟蹤。
1.2治療方法:入院后對患者進(jìn)行肺結(jié)核抗結(jié)核藥物的對癥治療，抗結(jié)核藥物的選擇遵從患者既往藥物的使用，針對急性呼吸窘迫綜合癥的治療以控制感染、消除炎癥、建立呼吸循環(huán)等一般急救措施為主，以小潮氣量最佳呼吸末正壓保護(hù)性通氣的方式進(jìn)行氧氣的輔助補(bǔ)充。對照組：采用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033)50mL加0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注進(jìn)行治療，2次/日，滴注時間控制在30～40min之內(nèi)；治療組：在對照組用藥基礎(chǔ)上，給予患者烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040506)2mL/次，加入0.9%生理鹽水500mL進(jìn)行1～2h的靜脈滴注，3次/日，7日后劑量可根據(jù)患者治療情況進(jìn)行調(diào)整。兩組患者以7日為一個療程，共治療3個療程。所有患者均由同一組醫(yī)療人員進(jìn)行診治護(hù)理，最大限度避免人為因素對研究結(jié)果的干擾。
1.3觀察指標(biāo)及檢測方法
1.3.1對治療前后患者的動脈血?dú)狻⒀樗崆宄蔬M(jìn)行測定分析:記錄治療前及治療后10min患者血?dú)夥治鰷y定值及血乳酸水平，全程監(jiān)測患者動態(tài)血?dú)庾兓?，評估患者肺功能的變化情況。血乳酸清除率=(治療前動脈血乳酸值-治療后動脈血乳酸值)/治療前動脈血乳酸值×100%。
1.3.2炎性因子及血清降鈣素原(PCT)測定:治療前后對患者進(jìn)行抽血監(jiān)測，采用酶聯(lián)免疫分析法對患者IL-1、CPR、TNF-α水平進(jìn)行測定。PCT水平的測定利用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法來完成。
1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者臨床癥狀的改變及血?dú)夥治?、炎癥因子等水平的變化對患者恢復(fù)情況進(jìn)行評估，評估可分為痊愈、顯效、有效、無效四級。痊愈：患者自覺呼吸通暢，肺功能、血?dú)鈾z查正常、血清炎癥因子及血乳酸水平恢復(fù)正常。顯效：患者呼吸功能無明顯障礙，肺功能、動脈血?dú)獾葯z測顯示恢復(fù)狀態(tài)良好，各項(xiàng)指標(biāo)接近正常。有效：患者自覺輕度呼吸障礙，肺功能等關(guān)鍵指標(biāo)有所改善，患者病情趨于平穩(wěn)，并有進(jìn)一步康復(fù)的趨勢。無效：患者呼吸困難等癥狀無緩解或加重，各項(xiàng)生化指標(biāo)無改善，病情有進(jìn)一步發(fā)展趨勢。
總有效率=[(痊愈+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組患者例數(shù)]×100%。
2 結(jié) 果
2.1兩組患者臨床療效的比較:治療后，治療組臨床療效總有效率為93.33%高于對照組66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-2.208,P<0.05)。見表1。
表1 兩組臨床療效比較n(%)
2.2兩組患者治療血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)的對比:治療前，兩組患者PaO2、PaCO2、血乳酸清除率比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者PaO2、動脈血乳酸清除率水平較治療前升高、PaCO2較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者血清PaO2、動脈血乳酸清除率水平較高、PaCO2較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.3兩組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平的比較:治療前，兩組患者患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平較治療前均降低(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表2 兩組患者治療前后PaO2PaCO2血乳酸清除率的比較
注：t1、P1示組內(nèi)比較檢驗(yàn)值；t2、P2示治療前組間比較檢驗(yàn)值；t3、P4示治療后組間比較檢驗(yàn)值
表3 兩組患者治療前后患者血清IL-1CPRTNF-αPCT水平比較
注：t1、P1示組內(nèi)比較檢驗(yàn)值；t2、P2示治療前組間比較檢驗(yàn)值；t3、P4示治療后組間比較檢驗(yàn)值
3 討 論
急性呼吸窘迫綜合征[11](ARDS)是指在肺部損傷基礎(chǔ)上而發(fā)生的肺部通氣功能障礙，是一種以機(jī)體血氧含量下降，二氧化碳潴留，神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)異常、水電解質(zhì)平衡紊亂為主要病理基礎(chǔ)的嚴(yán)重呼吸衰竭。ARDS發(fā)作時，患者可伴有呼吸困難、鼻翼煽動、水腫、出汗、煩躁不安、發(fā)紺、心率加快、血壓升高、意識障礙等癥狀的出現(xiàn)?，F(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)調(diào)查顯示[12]，肺結(jié)核是ARDS患者常見原發(fā)病征，約占其總發(fā)病率的26%～45%，肺結(jié)核病變炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的肺容量、通氣量、有效彌散面積的減少是誘發(fā)ARDS發(fā)作的主要原因。研究表明[13]，血必凈注射液是一種能夠有效降低患者炎癥因子活性、拮抗體內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的中藥制劑，同時紅花、赤芍、川芎等主要成分對患者血液微循環(huán)的改善具有良好的促進(jìn)作用。烏司他丁[14]是一種能夠通過抑制激肽原酶活性、降低毛細(xì)血管擴(kuò)張、控制通透性增加，穩(wěn)定溶酶體膜、減少缺血再灌注損傷的蛋白酶抑制劑，在抑制炎癥水解酶活性的同時降低中性粒細(xì)胞活化運(yùn)動，實(shí)現(xiàn)對炎癥介質(zhì)的分泌的控制，阻礙炎癥反應(yīng)的擴(kuò)散及進(jìn)展。本次研究通過對是否使用烏司他丁注射液的兩組肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者治療結(jié)果進(jìn)行對比，評估烏司他丁注射液在臨床應(yīng)用的可行性。我們通過實(shí)驗(yàn)對比發(fā)現(xiàn)，烏司他丁射液的應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療有效率有提升作用。
有資料顯示[15]，當(dāng)ARDS發(fā)生時，患者通氣功能障礙，肺彌散功能下降，通氣/血流比例失常，血液中O2消耗增加，PaCO2升高，體內(nèi)電解質(zhì)平衡被破壞。血乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體血氧含量降低時，糖酵解反應(yīng)急劇增多，造成乳酸大量堆積，嚴(yán)重威脅患者生命健康。研究表明[16,17]，當(dāng)肺部炎性因子活性增加時，肺毛細(xì)血管通透性提高，肺泡表面活性降低，損傷肺組織，誘發(fā)呼吸障礙的發(fā)生。IL-1是由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等參與抗感染免疫應(yīng)答時所產(chǎn)生的一種炎性介質(zhì)，能激活細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)。CRP是一種存在于肺炎鏈球菌多糖反應(yīng)中的非特異性免疫因子，其濃度變化的觀測有助于炎癥反映的判斷。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞分化的可促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖分化的腫瘤因子，可參與免疫應(yīng)答反映的進(jìn)行。降鈣素原(PCT)是一種廣泛應(yīng)用于早期細(xì)菌感染診斷的蛋白質(zhì)，其對全身炎癥反應(yīng)的評估及抗生素的使用有重要意義。我們研究顯示，與對照組相比，治療組患者PaO2水平、血乳酸清除率較高、PaCO2及炎癥因子濃度較低。烏司他丁射液的應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者肺功能的恢復(fù)、血清乳酸水平的改善及炎癥反應(yīng)的消除有促進(jìn)作用。
綜上所述，在肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療中，烏司他丁射液的聯(lián)合使用能有效提高治療效果，建議臨床推廣。
[1] 胡瓊偉,徐凌忠,周成超,等.肺結(jié)核患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2014,30(4):403～405.
[2] 李曉迎,段鴻飛,楊麗梅,等.肺結(jié)核合并肺部感染的臨床研究[J].中國人獸共患病學(xué)報,2014,30(4):364～372.
[3] 劉松橋,邱海波.急性呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3):248～251.
[4] 李毅,潘頻華,劉帥.急性呼吸窘迫綜合征生物標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(12):969～972.
[5] 韓駿鋒,劉永霞,董淑麗,等.血行播散性肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征30例診治分析[J].山東醫(yī)藥,2016,56(28):98～100.
[6] 伍冬冬,潘頻華,覃慶武.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(7):524～527.
[7] 黃琳娜,夏金根,李正東,等.急性呼吸窘迫綜合征呼吸支持策略與方式選擇[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(1):51～54.
[8] 劉春峰.急性呼吸窘迫綜合征的診斷現(xiàn)狀和再認(rèn)識[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2016,31(18):1364～1367.
[9] 陳齊紅,鄭瑞強(qiáng),汪華玲,等.血必凈注射液對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能影響的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2010,17(3):145～147.
[10] 黃增相,陶驊,徐雯,等.烏司他丁對嚴(yán)重膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者血漿C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及乳酸水平的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(10):1692～1694.
[11] 俞森洋.對急性呼吸窘迫綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)(柏林定義)的解讀和探討[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(1):1～4.
[12] 李曉華,李福祥,肖貞良.嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征的治療策略[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(3):186～189.
[13] 周昕怡,李會,謝郭豪,等.開腹手術(shù)中應(yīng)用血必凈注射液對圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)和器官功能的保護(hù)作用研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(4):258～263.
[14] 武軍元,王爍,李春盛,等.烏司他丁對改善豬心肺復(fù)蘇后炎癥反應(yīng)和心肺組織損傷的作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(2):106～108.
[15] 程靜,馬樂,蘇春芳.動脈血乳酸及早期乳酸清除率與老年COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(6):952～954.
[16] 劉蘭,葉八寧,潘渝,等.尼可地爾對急性呼吸窘迫綜合征患者炎癥因子的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué),2016,36(4):341～344.
[17] 楊建中,吳天山,彭鵬,等.血清降鈣素原在多發(fā)傷所致急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染中的預(yù)警價值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(20):2395～2397.
EffectsofUlinastatinCombinedwithXuebijingandAnti-tuberculosisdrugsonArterialBloodGasandLactateClearanceinPatientswithPulmonaryTuberculosisComplicatedwithAcuteRespiratoryDistressSyndrome
ZHANGWenming
(LiaochengInfectiousDiseaseHospital,ShandongLiaocheng252000,China)
Objective:To investigate the effects of ulinastatin combined with Xuebijing and anti tuberculosis drugs on arterial blood gas and lactate clearance in patients with pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome .Methods60 pulmonary tuberculosis patients with acute respiratory distress syndrome in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the experiment group with 30 cases in each group.Patients in control group were treated with antituberculosis drugs and xuebijing;the experiment group was treated with Ulinastatin Injection on the basis of the control group. After treatment, the clinical efficacy, arterial blood gas, inflammatory factors (IL-1, CPR, TNF-α, PCT) and blood lactate clearance rate of two groups were compared.ResultsThe effective rate of the treatment group was 93.33%, which was higher than that of the control group 73.33% (P < 0.05) ; Compared with before treatment, the PaO2, blood lactate clearance rate increased, the PaCO2 decreased after treatment(P < 0.05);Compared with the control group, the PaO2, blood lactate clearance rate was higher, the PaCO2 level was lower (P < 0.05); After treatment, the serum levels of IL-1, CPR, TNF-α and PCT were controlled in the two groups, and the levels of serum IL-1, CPR, TNF- and PCT in the experiment group were lower than those in the control group (P < 0.05).ConclusionThe combined application of ulinastatin Injection and xuebijing and anti-tuberculosis drugs can effectively improve pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome in patients with the effective rate of treatment. It can improve the respiratory circulation, promote the recovery of pulmonary function, arterial oxygen content adjustment, the mechanism might be related to lung function, improve blood gas levels, improve blood lactate clearance rate increased and decreased inflammatory factor IL-1, CPR, TNF- alpha, PCT concentration.
Acute respiratory distress syndrome; Pulmonary tuberculosis; Arterial blood gas; Lactate clearance rate
A
10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.020
1006-6233(2017)10-1652-05
山東省衛(wèi)生廳科研計劃項(xiàng)目，(編號：2012ws1782)
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