陳坤明, 焦相學(xué), 叢仔紅

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院麻醉科， 陜西 咸陽 712000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后右美托咪定復(fù)合嗎啡硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛效果與安全性研究

陳坤明, 焦相學(xué), 叢仔紅

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院麻醉科， 陜西 咸陽712000)

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后右美托咪定復(fù)合嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果及安全性。方法研究對象選自我院2014年1月至2015年9月婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，隨機分為兩組各30例。剖宮產(chǎn)后，對照組患者經(jīng)硬膜外管注入嗎啡1mg、研究組患者經(jīng)硬膜外管注入嗎啡1mg+右美托咪定1μg/kg。觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，對比兩組產(chǎn)婦MAP波動、SpO2、心率水平變化及惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果對兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果進行評價，術(shù)后2h、4h、8h、24h研究組產(chǎn)婦疼痛分級和Ramsay評分各階段的改善水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組患者MAP(85.2±10.3)mmHg、SpO2(97.2±3.0)%、心率(81.5±7.2)次/min，各項水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例、尿潴留1例、皮膚瘙癢2例、寒戰(zhàn)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用右美托咪定，可收獲滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)率較低，為產(chǎn)婦合理用藥提供了良好的臨床試驗依據(jù)。

剖宮產(chǎn)； 右美托咪定； 嗎 啡； 鎮(zhèn) 痛； 鎮(zhèn) 靜

剖宮產(chǎn)手術(shù)要求麻醉科在制訂麻醉方案時，必須同時考慮產(chǎn)婦和新生兒兩方面情況，保證產(chǎn)婦手術(shù)的舒適度及新生兒的安全。目前，為避免因產(chǎn)婦生理改變而導(dǎo)致的氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床往往不推薦全身麻醉，多采用硬-腰聯(lián)合的麻醉方式，兼顧硬麻與腰麻的優(yōu)點，發(fā)揮更好的麻醉效果[1]。相關(guān)研究顯示[2]，剖宮產(chǎn)后腰-硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可有效提升剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，預(yù)防包括寒戰(zhàn)、嘔惡等在內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生，同時鮮有右美托咪定對新生兒不良影響的報道[3]，其臨床應(yīng)用價值逐漸為人肯定。本研究觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后右美托咪定復(fù)合嗎啡硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對象選自我院2014年1月至2015年9月婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，雙盲的情況下采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為兩組，每組30例，兩組患者在年齡(28.5±6.1 vs 29.3±5.8)、體質(zhì)量(72.4±5.2kg vs 74.8±4.9kg)、術(shù)中情況(均未出現(xiàn)任何突發(fā)意外)等一般資料方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法:所有患者入室后行常規(guī)監(jiān)測，開通靜脈通路，低流量吸氧。取左側(cè)臥位，L3～L4間隙硬膜外穿刺。25G穿刺針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出后，向頭端注入0.5%羅哌卡因3mL，然后置管3～4cm，硬膜外管接機械PCA泵。剖宮產(chǎn)后，對照組患者經(jīng)硬膜外管注入嗎啡1mg、研究組患者經(jīng)硬膜外管注入嗎啡1mg+右美托咪定1μg/kg。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1對比兩組產(chǎn)婦疼痛評分[4]:鎮(zhèn)痛效果評價方法：0級代表病人咳嗽時切口無痛；1級代表輕度疼痛，能正常地生活，睡眠基本不被干擾，咳嗽時感覺切口輕度痛，但仍能有效地咳嗽；2級代表中度持續(xù)的疼痛，睡眠受到一定干擾，偶爾會疼醒，但不用另加鎮(zhèn)痛藥，病人不敢咳嗽，怕輕微地震動，切口中度疼痛；3級代表強烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴重干擾，即多次疼醒或疼痛不能入睡，必須另加鎮(zhèn)痛藥物治療。鎮(zhèn)靜效果評價采用Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：煩躁不安靜為1分；合作安靜為2分；嗜睡但能服從指令為3分；入睡狀態(tài)能喚醒為4分；呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；深睡呼之不醒為6分。

1.3.2對比兩組產(chǎn)婦MAP波動、SpO2、心率水平變化。

1.3.3對比兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、寒顫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦疼痛評分比較:對兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果進行評價，術(shù)后2h、4h、8h、24h研究組產(chǎn)婦疼痛分級和Ramsay評分各階段的改善水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛評分比較

注：*為組間比較，P<0.05

表2 兩組產(chǎn)婦MAP波動、SpO2、心率水平變化比較

2.2兩組產(chǎn)婦MAP波動、SpO2、心率水平變化比較:研究組患者MAP(85.2±10.3)mmHg、SpO2(97.2±3.0)%、心率(81.5±7.2)次/min，各項水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

2.3兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況:研究組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例、尿潴留1例、皮膚瘙癢2例、寒顫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后，多數(shù)產(chǎn)婦均會經(jīng)歷不同程度的疼痛，主要表現(xiàn)為切口痛和宮縮痛[6]，由于產(chǎn)后疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，催產(chǎn)素分泌受到抑制，進而可能會導(dǎo)致子宮收縮減弱并引起產(chǎn)后出血[7]，術(shù)后出血持續(xù)的術(shù)后疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦睡眠不佳、增加負面情緒，威脅產(chǎn)婦術(shù)后的健康安全。降低肺栓塞、下肢靜脈血栓等不良事件的發(fā)生，促進胃腸道功能恢復(fù)，促進產(chǎn)婦早活動、早進食、早泌乳、早哺乳的過程[8]，促進子宮功能恢復(fù)，減少術(shù)后粘連，提高產(chǎn)婦術(shù)后舒適度，進而減少剖產(chǎn)術(shù)的危險性。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法是根據(jù)患者自覺疼痛程度、按患者意愿間斷地給予嗎啡等藥物，該方法雖然易行、有效，但可能出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[9]，對部分患者嗎啡的鎮(zhèn)痛效果有限，故臨床應(yīng)用有一定的不足之處。

右美托咪定作為咪哩琳類衍生物是一種高選擇性、高效的α2腎上腺素能受體激動劑，通過激活α-2腎上腺素受體，激活K+通道開放，細胞膜超極化，抑制細胞內(nèi)Ca2+濃度增加，一級神經(jīng)元的P物質(zhì)釋放減少，二級神經(jīng)元的動作電位難以產(chǎn)生，從而抑制神經(jīng)元放電作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)活動、抗焦慮等作用[10]。右美托咪與局麻藥同時應(yīng)用具有相互協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥的用量。相關(guān)研究表明，右美托咪定均有預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后的寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)的作用，對呼吸的抑制作用較小，應(yīng)用安全性較高。實驗表明，手術(shù)前給予一定劑量右美托咪定肌肉注射，所產(chǎn)生的抗焦慮和肌肉注射相當(dāng)劑量的咪達哩侖類似，通過抑制迷走神經(jīng)活動性和交感神經(jīng)張力，抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，血漿兒茶酚胺濃度降低，NE的釋放受到抑制[11]，使術(shù)中應(yīng)激刺激情況下，產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后2h、4h、8h、24h研究組產(chǎn)婦疼痛分級和Ramsay評分各階段的改善水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明右美托咪定聯(lián)合嗎啡硬膜外給藥在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面可發(fā)揮更好的效果。研究組患者MAP(85.2±10.3)mmHg、SpO2(97.2±3.0)%、心率(81.5±7.2)次/min，各項水平均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示應(yīng)用右美托咪定對產(chǎn)婦呼吸抑制作用不明顯，對血氧水平影響較小。此外，研究組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例、尿潴留1例、皮膚瘙癢2例、寒戰(zhàn)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，右美托咪定展現(xiàn)了更好的安全性，有效降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用右美托咪定，可收獲滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)率較低，為產(chǎn)婦合理用藥提供了良好的臨床試驗依據(jù)。

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[2] 原峰,李寧,孫申.不同劑量右美托咪定預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者脊椎-硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(2):165～167.

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EffectandSafetyofDexmedetomidineCombinedwithMorphineinEpiduralAnalgesiaafterCesareanSection

CHENKunming,JIAOXiangxue,CONGZihong

(TheFirstPeople'sHospitalofXianyang,ShaanxiXianyang712000,China)

Objective:To investigate the clinical effect and safety of dexmedetomidine combined with morphine epidural analgesia after cesarean section.MethodsFrom January 2014 to September 2015, 60 cases with cesarean section were randomly divided into 2 groups, each with 30 cases. After cesarean section, the control group was injected with morphine 1 mg by epidural tube, and the patients in the study group were injected with morphine 1 mg+ and 1 g/kg by dexmedetomidine. The postoperative analgesia and sedative effect of the two groups were observed and compared. The changes of MAP fluctuation, SpO2, heart rate, nausea and vomiting, urinary retention, pruritus and chills in the two groups were compared.ResultsThe analgesic and sedative effects of the two groups were evaluated. After surgery 2h, 4h, 8h, 24h the pain classification and Ramsay score at all stages of improvement of the study group were better than the control group (P < 0.05), the difference was statistically significant. There were 2 cases of nausea and vomiting, 1 case of urinary retention, 2 cases of skin pruritus and 1 case of shivering, and the incidence of adverse reactions was 20% in the study group. The study group was obviously better than the control group (P < 0.05), the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionAfter the cesarean section analgesia, the combination of dexmedetomidine can achieve satisfactory analgesic and sedative effect, and the rate of adverse reactions is low, which provides a good clinical basis for the rational use of drugs in women.

Cesarean section; Dexmedetomidine; Morphine; Analgesia; Sedation

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.009

1006-6233(2017)10-1612-04

陜西省自然科學(xué)基金資助項目，(編號：20132032)