劉路平， 李偉強(qiáng)， 陳磊杰， 王超然， 浦 波， 解京明， 廖經(jīng)武

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科， 云南 昆明 650031)

鎖定鋼板固定與普通解剖鋼板固定在脛骨平臺骨折患者治療中的臨床療效及生活質(zhì)量比較

劉路平， 李偉強(qiáng)， 陳磊杰， 王超然， 浦 波， 解京明， 廖經(jīng)武

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科， 云南 昆明650031)

目的探究鎖定鋼板固定與普通解剖鋼板固定在脛骨平臺骨折患者治療中的臨床療效及生活質(zhì)量比較。方法收集我院骨科收治的脛骨平臺骨折患者82例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和試驗組，每組各41例，兩組患者入院后均給予患肢牽引、消腫以及補液等常規(guī)治療方法，術(shù)前進(jìn)行硬膜外全麻，試驗組患者給予鎖定鋼板固定方案，對照組患者給予普通解剖鋼板固定方案。治療結(jié)束后對比分析臨床療效、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動度以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果治療后與對照組相比，試驗組臨床總有效率較高(P<0.05)，治療后兩組生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度升高(P<0.05)，與對照組相比，試驗組生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度較高(P<0.05)。與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.76%相比，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率31.71%較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鎖定鋼板固定較普通解剖鋼板固定相比，在脛骨平臺骨折患者的治療臨床療效顯著，有效改善患者生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動，是脛骨平臺骨折的理想選擇。

鎖定鋼板固定； 普通解剖鋼板固定； 脛骨平臺骨折

膝關(guān)節(jié)由脛骨上端與股骨下端，脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，本部位一旦發(fā)生骨折，內(nèi)、外平臺受力不均，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變[1]。由于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，中央有脛骨粗隆，上方有交叉韌帶附著，脛骨平臺骨折出現(xiàn)時，常伴有韌帶及半月板損傷[2]。本病多發(fā)于青少年，由于間接暴力或直接暴力造成，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙、關(guān)節(jié)內(nèi)積血以及韌帶損傷等損傷等癥狀[3]?，F(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)顯示[4]，本病的臨床發(fā)病率占全身骨折的0.38%。本病易反復(fù)發(fā)作，手術(shù)難度較大，易發(fā)生畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常工作以及生活質(zhì)量?，F(xiàn)代臨床治療中，鋼板外源物質(zhì)置入等手術(shù)技術(shù)開始普及，治療措施不斷完善，但是臨床手術(shù)中仍出現(xiàn)由于手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后感染導(dǎo)致的術(shù)后骨不連以及內(nèi)固定斷裂等不良術(shù)后反應(yīng)。因此，選擇適宜的固定尤為重要[5]?，F(xiàn)代研究表明[6]，鎖定鋼板固定在脛骨平臺骨折的治療取得了滿意效果。但臨床對本方法研究較少，為進(jìn)一步探索鎖定鋼板固定的治療效果，本實驗就鎖定鋼板固定與普通解剖鋼板固定在脛骨平臺骨折患者治療中的臨床療效及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1臨床資料:收集2013年12月至2015年10月我院骨科收治的脛骨平臺骨折患者82例，男性57例，女性25例，年齡19～49歲，平均年齡(31.36±3.42)歲，左膝39例，右膝43例；受傷原因為高處墜落傷21例，交通事故傷45例，重物砸傷16例；受傷類型為閉合性骨折62例，開放性骨折20例；Schatzker分型Ⅳ型19例，V型38例，Ⅵ型25例。按照分層隨機(jī)分為對照組與試驗組，其中試驗組41例，男性31例，女性10例，年齡20～49歲，平均年齡(32.35±3.41)歲；對照組41例，男性26例，女性15例，年齡19～48歲，平均年齡(30.93±3.17)歲，兩組患者性別比例、年齡、受傷部位以及疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合以下條件：①患者出現(xiàn)外傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可能伴有外翻或內(nèi)翻損傷或側(cè)副韌帶損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制；②X線檢查確診為脛骨平臺骨折；③年齡>16歲，均為自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦或妊娠期婦女，陳舊性骨折；②急慢性感染、嚴(yán)重心、肝、腎等多臟器功能障礙或衰竭；③近期內(nèi)臟出血者，合并惡性腫瘤、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4方 法

1.4.1治療方法:兩組患者入院后均給予患肢牽引、消腫以及補液等常規(guī)治療方法，其中開放性損傷患者進(jìn)行及時的包扎止血治療，并實施抗炎、抗感染等對癥治療，患肢腫脹消退，血液循環(huán)改善以及軟組織條件允許時才可以進(jìn)行手術(shù)治療。試驗組給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療方案，醫(yī)護(hù)人員了解患者影像學(xué)資料，對患者受傷部位以及疾病類型等進(jìn)行初步觀察，確定鋼板安裝位置，術(shù)前進(jìn)行硬膜外全麻。根據(jù)患者受傷部位和疾病程度選擇適宜的手術(shù)入路，采用膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)做手術(shù)切口，膝關(guān)節(jié)內(nèi)受損較為嚴(yán)重者采取膝前正中進(jìn)行手術(shù)。待骨折處充分顯露，尋找骨折復(fù)位參照平面，采用撬拔對已分離或塌陷的骨折塊進(jìn)行修復(fù)，使其平整，骨內(nèi)存在明顯缺損，則選擇自體髂骨進(jìn)行填塞，使脛骨軸線正常，并采用克氏針做臨時固定，采用C型臂機(jī)觀察關(guān)節(jié)面的平整程度并確定骨折復(fù)位滿意，選取適宜的鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，鋼板貼近脛骨，保持平臺的支撐并將自攻鎖定鋼釘擰入；對照組患者給予普通解剖鋼板固定，選用普通解剖鋼板作為內(nèi)固定材料，先進(jìn)行骨折復(fù)位，將鋼板置入。半月板損傷嚴(yán)重患者，盡可能進(jìn)行修復(fù)，無法修復(fù)者給予手術(shù)切除，術(shù)后在切口處常規(guī)放置引流管負(fù)壓引流，縫合切口后加壓包扎，術(shù)中降低骨膜剝離發(fā)生率，從而避免骨折塊的游離，術(shù)后無需加石膏固定。

1.4.2觀察指標(biāo)

1.4.2.1觀察指標(biāo)及評定方法:手術(shù)后患者均給予1年以上隨訪，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況進(jìn)行療效評價，應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院(HSS)提出的評分系統(tǒng)進(jìn)行臨床療效評定，評定內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性和疼痛程度，臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為治療后HSS評分>95分，患者腫脹疼痛、活動障礙、關(guān)節(jié)內(nèi)積血等癥狀均完全消失；良為HSS評分為70～84分，患者生命體征及臨床癥狀均顯著改善；中為HSS評分為60～69分，患者生命體征及臨床癥狀部分緩解；無效為HSS評分<60分，患者生命體征及臨床癥狀無改善或惡化。

總有效率=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù))/本組患者例數(shù)]×100%。

1.4.2.2生活質(zhì)量評分以及術(shù)后并發(fā)癥比較:手術(shù)前后讓患者填寫SF-36生活質(zhì)量量表，根據(jù)關(guān)節(jié)活動度(ROM)檢查，對兩組患者患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價。并對比術(shù)后并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用%表示，分別采用配對樣本t檢驗與卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較:治療后與對照組相比，試驗組臨床總有效率較高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較n(%)

2.2兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度比較:治療前兩組患者生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度升高(P<0.05)，與對照組相比，試驗組生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度較高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度比較

注：治療后，與對照組比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3術(shù)后并發(fā)癥：試驗組出現(xiàn)前交叉韌帶損傷2例，側(cè)副韌帶損傷1例，半月板損傷1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%(4/41)，對照組出現(xiàn)前交叉韌帶損傷3例，側(cè)副韌帶損傷2例，半月板損傷2例，關(guān)節(jié)炎1例，關(guān)節(jié)強(qiáng)直2例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)3例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為31.71%(13/41)，與對照組相比，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

脛骨平臺骨折常為高能量暴力損傷所導(dǎo)致，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及脛骨干，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍存在軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但是同時常伴有韌帶、半月板和皮膚等軟組織受損[7]。脛骨平臺骨折多采用手術(shù)治療方法，但由于過早負(fù)重致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷，術(shù)中固定不牢、粉碎骨缺損導(dǎo)致植骨畸形愈合，并伴有行走疼痛；此外骨折后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，造成創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎[8]。伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及手術(shù)的軟組織暴露等因素造成脛骨平臺骨折后膝關(guān)節(jié)活動受限比較常見，是一種難治的并發(fā)癥。術(shù)后的制動促使上述因素惡化，制動時間>3～4周，可造成患者關(guān)節(jié)永久僵硬[9]，手術(shù)實施較為困難，術(shù)中大面積的剝離易造成軟組織缺血壞死以及感染。1995年有學(xué)者首次提出接骨板和螺釘鎖定固定的概念，近年來鎖定鋼板被廣泛應(yīng)用，脛骨平臺骨折獲得更好的治療，現(xiàn)今應(yīng)用普通解剖鋼板以及鎖定鋼板固定治療脛骨平臺骨折報道不斷增多[10]。

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，鋼板就成為一種螺釘角度固定裝置，同時具有鎖定以及非鎖定孔，以備不同螺釘擰入，包括任何能夠擰入角度固定螺釘以及栓的鋼板[11]。鎖定鋼板是依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)實現(xiàn)，其與骨頭表面能夠留有間隙，進(jìn)而消除其與骨重壓接觸產(chǎn)生的不良作用，同時改善血液循環(huán)以及骨膜的生長恢復(fù)[12]。解剖鋼板是模擬鎖骨的S形狀而設(shè)計的鋼板，能夠在手術(shù)中降低鋼板的折彎頻次，加快手術(shù)速度，方便醫(yī)護(hù)人員，但對于脛骨平臺骨折，相比普通解剖鋼板根據(jù)骨的形狀做成的，無法折彎，能夠有效避免骨吸收等松動后整體鋼板移位或脫出[13]。我們研究顯示，治療后與對照組相比，試驗組臨床總有效率較高(P<0.05)，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05)，證實鎖定鋼板固定較普通解剖鋼板固定相比，在脛骨平臺骨折患者的治療臨床療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

SF-36生活質(zhì)量量表是由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，臨床應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測定、臨床試驗效果評價以及衛(wèi)生政策評估，對于骨折術(shù)后生活質(zhì)量能夠很好地評估[14]。脛骨平臺骨折手術(shù)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)、軟組織、骨骼病損所致的疼痛與肌肉痙攣，長期的制動、保護(hù)性痙攣以及肌力不平衡等因素易出現(xiàn)軟組織縮短與攣縮，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷與積液、關(guān)節(jié)周圍水腫，甚至各種病損所致的肌肉癱瘓、無力、運動控制障礙等[15]。關(guān)節(jié)活動度是指關(guān)節(jié)活動時可達(dá)到的運最大弧度，能夠客觀測量關(guān)節(jié)活動范圍的進(jìn)展情況[16]。本研究顯示，治療后兩組生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度升高(P<0.05)，與對照組相比，試驗組生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動度較高(P<0.05)，證實鎖定鋼板固定較普通解剖鋼板固定相比，能夠改善脛骨平臺骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究證實了鎖定鋼板固定較普通解剖鋼板固定相比，在脛骨平臺骨折患者的治療臨床療效顯著，有效改善患者生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)活動，是脛骨平臺骨折的理想選擇。在下一步研究中，我們將進(jìn)行生物分子學(xué)方面研究，對本實驗過程中出現(xiàn)現(xiàn)象做進(jìn)一步研究。

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ComparisonofLockingPlateFixationandcommonAnatomicalPlateFixationintheTreatmentofFractureofTibialPlateauwithClinicalEfficacyandQualityoflife

LIULuping,LIWeiqiang,CHENLeijie,etal

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,YunnanKunming650031,China)

Objective:To investigate the comparison of locking plate fixation and common anatomical plate fixation in the treatment of fracture of tibial plateau with clinical efficacy and quality of life.Methods82 patients with fracture of tibial plateau from department of orthopedics in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the experiment group, 41cases in each group. Two groups were both

limb traction, swelling and rehydration and other conventional treatment methods, epidural anesthesia was performed before operation in the two groups. The experiment group were treated by locking plate fixation and the control group were treated by ordinary anatomical plate fixation. The clinical efficacy, quality of life, joint mobility and postoperative complications were compared.ResultsCompared with the control group after treatment, the clinical total effective rate were higher in the experiment group, the quality of life and joint mobility were higher. Compared with the control group, the incidence of postoperative complications in control group (9.76%) was higher than that in the experiment group (31.71%).ConclusionLocking plate fixation was higher than that of the normal anatomic plate fixation compared, in tibial plateau fractures treatment of patients with clinical curative effect significantly, effectively improve the quality of life of patients and joint activities is ideal for tibial plateau fractures.

Locking plate fixation; Common anatomical plate fixation; Tibial plateau fracture

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.004

1006-6233(2017)10-1595-04

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究基金資助項目，(編號：98CO18G)

廖經(jīng)武