郭俊，呂華燕，胡崇輝，黃曉霞，張明途

[浙江大學(xué)金華醫(yī)院（金華市中心醫(yī)院） 麻醉科，浙江 金華 321000]

羥考酮與舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)的效果比較

郭俊，呂華燕，胡崇輝，黃曉霞，張明途

[浙江大學(xué)金華醫(yī)院（金華市中心醫(yī)院） 麻醉科，浙江 金華 321000]

目的比較鹽酸羥考酮與枸櫞酸舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）麻醉 誘導(dǎo)的麻醉及鎮(zhèn)痛效果。方法擇期LC術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：羥考酮組（O組）及舒芬太尼組（S組）。麻醉誘導(dǎo)：O組：靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、羥考酮0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg；S組：靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持采用常用的靜吸復(fù)合藥物。記錄入手術(shù)室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩前（T1）、麻醉誘導(dǎo)置入喉罩后1 min（T2）、建立人工氣腹后（T3）、分離膽囊時(shí)（T4）、蘇醒即刻（T5）和離開復(fù)蘇室即刻（T6）時(shí)的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），記錄蘇醒即刻（T5）、離開復(fù)蘇室即刻（T6）、術(shù)后4 h（T7）、術(shù)后8 h（T8）和術(shù)后第1天（T9）的疼痛數(shù)字等級評分（NRS），記錄蘇醒時(shí)間及術(shù)畢患者復(fù)蘇過程中追加止痛藥例數(shù)，觀察術(shù)后患者不良反應(yīng)情況。結(jié)果兩組患者術(shù)中平均HR、SBP及DBP波動不超過基礎(chǔ)值的20.0%。兩組患者術(shù)畢蘇醒時(shí)間無明顯差異。S組蘇醒后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的比率為36.7%，較O組更多（P=0.040）。O組較S組在T5、T7、T8和T9等時(shí)間點(diǎn)疼痛NRS評分更低，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者不良反應(yīng)情況比較無明顯差異。結(jié)論0.3 mg/kg羥考酮與舒芬太尼0.3 μg/kg用于LC手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，患者麻醉及鎮(zhèn)痛效果良好，能滿足臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。0.3 mg/kg的羥考酮有與0.3 μg/kg的舒芬太尼相當(dāng)或更好的鎮(zhèn)痛作用。

羥考酮；舒芬太尼；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；麻醉誘導(dǎo)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）目前已在臨床廣泛應(yīng)用。但由于手術(shù)時(shí)間短，其全麻蘇醒期往往存在不同程度的疼痛且解決該問題存在一定的難度，選擇一種合適的麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行誘導(dǎo)，即在不影響患者蘇醒的前提下，又能起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，可以提高患者的舒適度。最近的研究提示[1]，羥考酮在緩解內(nèi)臟痛方面優(yōu)于其他阿片類藥物，且與傳統(tǒng)的阿片類藥物相比，羥考酮具有起效迅速、消除半衰期較長和不良反應(yīng)較低等特點(diǎn)，可以作為阿片類鎮(zhèn)痛藥在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予。P?YHI?等[2]在冠狀動脈搭橋手術(shù)中給予較大劑量羥考酮誘導(dǎo)及維持，PIIRAINEN等[3]將羥考酮用于LC手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，均取得了良好效果。在臨床麻醉中也發(fā)現(xiàn)給予羥考酮作為麻醉誘導(dǎo)阿片類藥物，患者圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢鎮(zhèn)痛情況亦較滿意[4]。然而，目前關(guān)于羥考酮和其他阿片類藥物用于麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行比較的臨床研究仍較少。因此，本研究決定在LC患者麻醉誘導(dǎo)給予靜脈注射羥考酮和靜脈注射舒芬太尼，比較兩者術(shù)中的血流動力學(xué)情況、術(shù)畢蘇醒情況及鎮(zhèn)痛療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫 理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇2016年3月-2016年6月我院肝膽胰外科擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，擬選擇年齡大于18歲小于70歲的患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組（n=30）：羥考酮組（O組）及舒芬太尼組（S組）。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疼痛且長期使用鎮(zhèn)痛藥或精神系統(tǒng)藥物（阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥）、酒精濫用史、肝、腎功 能 [谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（glutamic pyruvic transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿肌酐（urinary creatinine，Cr）]嚴(yán)重異常、高血壓[收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥ 180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒張 壓（diastolic blood pressure，DBP）≥110 mmHg]病史、術(shù)前24 h使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物，妊娠、哺乳期。O組：男13例，女17例；年齡35～68歲，平均（65.8±5.4）歲；體重50～77 kg，平均（62.8±10.5）kg；手術(shù)時(shí)間 45～ 70 min， 平 均（54.1±9.3）min；出 血 量50～ 400 ml，平均（206.0±79.9）ml。S組：男 14例，女16例；年齡37～70歲，平均（66.4±6.5）歲；體重51～81 kg，平均（65.4±8.6）kg；手術(shù)時(shí)間48～80 min，平均（60.1±13.2）min；出血量100～400 ml，平均（215.0±92.1）ml。兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前未用藥，入室常規(guī)監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液6 ml/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射戊乙奎醚0.2 mg、地塞米松10.0 mg。麻醉誘導(dǎo)：O組：靜脈注射丙泊酚 1.0 ～ 2.0 mg/kg、羥考酮（批號：BE923，Hamol公司，英國）0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。S組：靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)3 min后插入喉罩，行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），吸入1%七氟烷，術(shù)中患者出現(xiàn)體動，靜脈注射維庫溴銨0.05 mg/kg。維持BIS值45～65。術(shù)畢停止給予丙泊酚和瑞芬太尼。靜脈注射阿托品1.0 mg和新斯的明2.0 mg拮抗殘余肌松效應(yīng)，待呼吸恢復(fù)滿意后拔出喉罩。拔管后當(dāng)患者主訴疼痛＞4分時(shí)，分別給予靜脈注射鹽酸羥考酮注射液2.0 mg或枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)給藥，直至患者視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）≤4分。

1.3 觀察指標(biāo)

于入手術(shù)室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩前（T1），麻醉誘導(dǎo)置入喉罩后 1 min（T2）、建立人工氣腹后（T3）、分離膽囊時(shí)（T4）、蘇醒即刻（T5）和離開復(fù)蘇室即刻（T6）時(shí)記錄 HR、SBP、DBP和SpO2值，記錄蘇醒即刻（T5）、離開復(fù)蘇室即刻（T6），術(shù)后 4 h（T7）、術(shù)后 8 h（T8）和術(shù)后第1天（T9）的疼痛數(shù)字等級評分（numerical rating scale，NRS），記錄蘇醒時(shí)間及術(shù)畢每組患者的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，觀察術(shù)后患者不良反應(yīng)情況。蘇醒時(shí)間指從患者手術(shù)結(jié)束停麻醉藥后至患者自動睜眼或呼之睜眼的時(shí)間。以上觀察指標(biāo)由一名麻醉助手執(zhí)行，該助手不清楚患者的給藥方案。NRS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為最痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)及麻醉，術(shù)中血流動力學(xué)比較情況見表1。O組患者HR在T3、T4時(shí)較T0時(shí)明顯升高，S組患者HR在T3、T4和T5時(shí)較T0時(shí)明顯升高；HR兩組之間比較無明顯差別。O組患者SBP在T3、T4時(shí)較T0時(shí)明顯升高，在T6時(shí)明顯降低；S組患者SBP在T3、T4時(shí)較T0時(shí)明顯升高；在T4時(shí)刻，S組SBP較O組明顯更高（t=-3.20，P=0.002）。O組及S組患者DBP在T3、T4時(shí)較T0時(shí)明顯升高；在T4時(shí)刻，S組DBP較O組明顯更高（t=-2.83，P=0.006）。兩組患者術(shù)中平均HR、SBP及DBP波動不超過基礎(chǔ)值的20%。

表1 兩組患者術(shù)中HR、SBP和DBP的比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，SBP and DBP between the two groups （±s）

表1 兩組患者術(shù)中HR、SBP和DBP的比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，SBP and DBP between the two groups （±s）

注：1）組內(nèi)比較，與術(shù)前基礎(chǔ)值（T0）相比，P ＜0.05；2）O組及S組兩組間比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6F值 P值HR/（次 /min）O組（n =30） 74.0±9.2 72.6±16.2 73.0±12.4 86.1±11.51） 82.4±11.81） 76.8±8.8 78.4±12.7 6.53 0.000 S組（n =30） 72.1±8.9 71.2±12.1 71.4±11.1 84.1±9.31） 79.9±13.21） 77.8±8.71） 75.3±12.5 10.08 0.000 SBP/mmHg O組（n =30） 120.8±11.1 115.0±10.7 113.9±9.7 134.9±16.41） 129.6±15.91） 118.2±12.4 113.4±9.31） 7.12 0.000 S 組（n =30） 121.9±15.2 113.7±9.3 115.0±9.6 138.7±15.91） 142.0±17.11）2） 119.9±10.4 117.1±9.8 14.90 0.000 DBP/mmHg O組（n =30） 70.5±8.1 69.5±7.7 67.1±10.8 79.1±7.81） 77.9±13.01） 73.4±7.1 73.2±9.9 8.48 0.000 S 組（n =30） 70.4±7.3 68.1±10.3 68.3±8.8 82.6±8.61） 86.6±10.51）2） 72.4±5.9 72.2±7.3 27.03 0.000

2.2 兩組患者蘇醒時(shí)間、術(shù)畢追加止痛藥情況及NRS評分的比較

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、術(shù)畢追加止痛藥情況及NRS評分的比較Table 2 Comparison of wake time，requirement for rescue analgesic and NRS scores between the two groups

表2顯示，兩組患者術(shù)畢蘇醒時(shí)間無明顯差異。S組患者復(fù)蘇期間補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為36.7%，較O組高（36.7% vs 13.3%，P＜0.05）。O 組較 S 組在 T5、T7、T8和T9等時(shí)間點(diǎn)疼痛NRS評分更低，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者不良發(fā)應(yīng)情況的比較

兩組患者不良反應(yīng)情況比較無明顯差異，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，最常見的不良反應(yīng)為頭暈，其次為惡心。見表3。

表3 兩組患者不良發(fā)應(yīng)情況的比較 例（%）Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

LC與開腹膽囊切除術(shù)相比屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，但在人工氣腹與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)增高等特殊條件下，術(shù)后疼痛仍然不可避免地存在[5-6]。所以為了不影響患者術(shù)后清醒和達(dá)到最大限度的消除患者全麻蘇醒期疼痛的基本目標(biāo)，麻醉中如何合理選擇阿片類藥物尤為重要。舒芬太尼是本醫(yī)院最常用于麻醉誘導(dǎo)的阿片類藥物，故選用舒芬太尼為陽性對照藥物。羥考酮和舒芬太尼同屬于強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，且羥考酮消除半衰期更長，適合給予麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究兩組患者術(shù)中采用常用的血流動力學(xué)指標(biāo)及BIS值反映兩組患者的麻醉情況，術(shù)后采用NRS評分評價(jià)藥物的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中血壓及心率波動不超過基礎(chǔ)值的20.0%，術(shù)畢患者的平均NRS評分不超過4分，兩組患者麻醉及鎮(zhèn)痛效果良好，能滿足臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。

本研究中麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予舒芬太尼0.3 μg/kg、羥考酮0.3 mg/kg主要依據(jù)如下：①早在2009年本組就對LC術(shù)舒芬太尼的合適劑量進(jìn)行探討[7]，發(fā)現(xiàn)0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼誘導(dǎo)劑量能滿足大多數(shù)LC術(shù)全麻蘇醒期的鎮(zhèn)痛要求，同時(shí)對血流動力學(xué)的影響較小，在LC手術(shù)上舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)方面筆者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；②參考姜慧芳等[8]的研究認(rèn)為羥考酮抑制雙腔支氣管導(dǎo)管插管反應(yīng)的適宜劑量為0.35 mg/kg；③結(jié)合筆者研究組先前的研究認(rèn)為羥考酮用于LC手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的適宜劑量為0.3 mg/kg[4]。根據(jù)筆者的研究該劑量的羥考酮給予麻醉誘導(dǎo)基本能滿足LC手術(shù)臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，術(shù)畢羥考酮組患者平均疼痛評分（2.3±1.4）分。在國外LC手術(shù)常為日間門診手術(shù)，術(shù)前不給予長效阿片類藥物，術(shù)畢根據(jù)患者疼痛情況給予長效阿片類藥物止痛。KOKKI及KOCH等[9-10]在LC手術(shù)術(shù)畢給予羥考酮滴定，發(fā)現(xiàn)劑量約0.2～0.5 mg/kg，平均0.3 mg/kg。該劑量與本研究基本類似。

因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)外沒有關(guān)于羥考酮和舒芬太尼劑量直接轉(zhuǎn)換系數(shù)的推薦，筆者參考了一些關(guān)于轉(zhuǎn)換為嗎啡的文獻(xiàn)[1，11]，提示羥考酮與嗎啡的效能比為1∶1，而舒芬太尼與嗎啡的效能比為1 000∶1[12]。因此，在研究方法中筆者認(rèn)為羥考酮1.0 mg相當(dāng)于舒芬太尼1.0 μg。目前部分研究將羥考酮與嗎啡、芬太尼或阿芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效能進(jìn)行比較。許幸等[1]研究提示羥考酮與嗎啡的鎮(zhèn)痛效能比為1∶1，羥考酮組惡心嘔吐的發(fā)生率更低。HWANG等[13]在LC術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵中使用羥考酮與芬太尼，認(rèn)為兩者具有基本類似的鎮(zhèn)痛效果（轉(zhuǎn)換系數(shù)100∶1）。KOCH等[10]的研究認(rèn)為在早期術(shù)后鎮(zhèn)痛方面采用轉(zhuǎn)換系數(shù)100∶1靜脈注射羥考酮鎮(zhèn)痛療效比靜脈注射芬太尼更好，但是同時(shí)羥考酮具有更多的副作用，羥考酮10.0 mg鎮(zhèn)痛療效可能大于嗎啡10.0 mg，尤其是內(nèi)臟痛。CHOI等[14]在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方面采用轉(zhuǎn)換系數(shù)80∶1靜脈注射羥考酮鎮(zhèn)痛療效比靜脈注射芬太尼更好，副作用相當(dāng)，羥考酮10.0 mg鎮(zhèn)痛療效大于芬太尼0.1 mg。KWON等[15]采用10∶1的轉(zhuǎn)換系數(shù)認(rèn)為羥考酮與阿芬太尼在內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛方面具有差不多的療效和副作用。而目前沒有臨床研究對羥考酮和舒芬太尼用于術(shù)后內(nèi)臟痛進(jìn)行過比較。

本研究中，術(shù)中除靜脈泵注瑞芬太尼及吸入七氟烷外，不再追加任何鎮(zhèn)痛藥物，以排除其他鎮(zhèn)痛藥物對研究結(jié)果的干擾。在本研究中舒芬太尼組有36.7%的患者蘇醒后疼痛評分大于4分，羥考酮組有13.3%的患者蘇醒后疼痛評分大于4分，術(shù)后給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且術(shù)后多個時(shí)點(diǎn)的疼痛評分羥考酮組更低，該結(jié)果提示羥考酮與舒芬太尼兩者的鎮(zhèn)痛效能比可能小于1 000∶1，即羥考酮10.0 mg鎮(zhèn)痛效能大于舒芬太尼10.0 μg。但是在本研究中兩組患者術(shù)后疼痛NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能因?yàn)闃颖玖坎粔虼蟆?/p>

綜上所述，采用轉(zhuǎn)換系數(shù)1 000∶1羥考酮靜脈誘導(dǎo)用于LC術(shù)后早期鎮(zhèn)痛療效較舒芬太尼更好。但是需要具有更長觀察周期、使用患者自控鎮(zhèn)痛的隨機(jī)臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)采用轉(zhuǎn)換系數(shù)1 000∶1羥考酮的鎮(zhèn)痛療效是否真的優(yōu)于舒芬太尼。到那時(shí)，應(yīng)該可以考慮對臨床實(shí)踐中常用的轉(zhuǎn)換系數(shù)進(jìn)行更改，以期降低羥考酮的使用劑量。

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Comparison of Oxycodone and Sufentanil applied in laparoscopic cholecystectomy anesthesia induction

Jun Guo, Hua-yan Lü, Chong-hui Hu, Xiao-xia Huang, Ming-tu Zhang
(Department of Anesthesiology, Jinhua Central Hospital, Jinhua Hospital of Zhejiang University, Jinhua,Zhejiang 321000, China)

ObjectiveTo compare the analgesia effects of Oxycodone hydrochloride with Sufentanil in laparoscopic cholecystectomy (LC) anesthesia induction.MethodSixty patients scheduled for elective LC, ASAⅠ or Ⅱ, were randomly divided into two groups (30 in each): Oxycodone group (group O) and Sufentanil group(Group S). Induction of anesthesia: group O: Propofol 1.0 ～ 2.0 mg/kg, Oxycodone 0.3 mg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kg.Group S: Propofol 1.0 ～ 2.0 mg/kg, Sufentanil 0.3 μg/kg and Vecuronium 0.1 mg/kg. The value of HR, SBP, DBP of the two groups were recorded in the operation room (T0), after anesthesia induction (T1), 1 min after insertion laryngeal mask (T2), the instant of pneumoperitoneum establishment (T3), separation of the gallbladder (T4), the time of wake up (T5), leave the recovery room (T6). The numeric pain rating scale (NRS) were recorded at T4, T5, 4 hours later (T7), 8 hours later (T8), one day later (T9). Then recorded the wake time and additional analgetic cases. Recorded the adverse reactions.ResultsThe average HR, SBP and DBP fl uctuations in the two groups were not more than20.0 % of the basal values. There was no signi fi cant difference in wake time between the two groups. There were 11 cases of patients, the NRS＞4, in Sufentanil group requires additional analgesics after they wake up, more than Oxycodone group (P= 0.040). The NRS score was lower in Oxycodone group than group S in T5, T7, T8, T9, but they had no statistically signi fi cant difference. There was no signi fi cant difference in adverse reactions between the two groups.Conclusion0.3 mg/kg Oxycodone and 0.3 μg/kg Sufentanil for anesthesia induction of LC, the anesthesia and analgesia effect is good, can satisfy the clinical anesthesia and postoperative analgesic requirements. The analgesic effect of 0.3 mg/kg Oxycodone may be comparable or better than 0.3 μg/kg Sufentanil.

Oxycodone; Sufentanil; laparoscopic cholecystectomy; anesthesia induction

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.009

1007-1989（2017）08-0042-05

2016-12-30

（吳靜 編輯）