谷化劍，郭宇廷，韓民，喻超，陳自力，潘耀振，孫誠誼

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽 550025）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)與腹腔鏡膽道手術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的療效評(píng)價(jià)

谷化劍，郭宇廷，韓民，喻超，陳自力，潘耀振，孫誠誼

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽 550025）

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）與腹腔鏡膽道手術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的療效。方法對(duì)110例肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅰ和Ⅱ級(jí)肝管與378例單純膽總管結(jié)石患者行ERCP+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD），或腹腔鏡膽道探查取石術(shù)（LBDEL）聯(lián)合激光碎石術(shù)，術(shù)中膽管一期縫合或放置T管，比較兩種術(shù)式的圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果110例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者結(jié)石殘余率為31.82%，其中ERCP組（51.06%）殘余結(jié)石率高于LBDEL組（17.46%）（P＜0.05），術(shù)后恢復(fù)LBDEL組優(yōu)于ERCP組。378例單純膽總管結(jié)石患者結(jié)石殘余率為8.20%，其中ERCP組（3.68%）殘余結(jié)石率低于LBDEL組（11.63%）（P＜0.05）；術(shù)后恢復(fù)情況兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥中LBDEL組膽漏與肺部感染發(fā)生率高于ERCP組；腹腔感染、急性胰腺炎、消化道出血及消化道穿孔方面ERCP組發(fā)生率高于LBDEL組。單純膽總管結(jié)石患者ERCP治療時(shí)出現(xiàn)2例消化道穿孔導(dǎo)致死亡。結(jié)論LBDEL和ERCP治療膽總管結(jié)石具有相同的臨床療效，但在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中ERCP優(yōu)勢(shì)不明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。LBDEL治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效顯著，可保持Oddi括約肌的完整性，該項(xiàng)技術(shù)易于普及到基層醫(yī)院，令廣大患者受益。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）；十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）；腹腔鏡膽道探查取石術(shù)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種發(fā)病率高、病情復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、殘石率或復(fù)發(fā)率高的膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石病直接引起復(fù)發(fā)性膽管炎，導(dǎo)致膽管狹窄，進(jìn)一步影響膽汁流的通暢，兩者互為因果，反復(fù)膽管炎會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化[1]。迄今肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然是膽道外科領(lǐng)域的難題，其發(fā)病機(jī)制與治療手段仍在不斷探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)之中。其治療方法有規(guī)則性肝葉切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽道探查術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithot，PTCSL）、膽道鏡、激光碎石和腹腔鏡手術(shù)等[2]，不同級(jí)別的醫(yī)院都有著治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的經(jīng)驗(yàn)。我院對(duì)488例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽道探查取石術(shù)（laparoscopic biliary exploration lithotomy，LBDEL）或ERCP+EST取石術(shù)?，F(xiàn)將圍手術(shù)期并發(fā)癥及療效報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2014年12月-2016年12月我院488例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進(jìn)行前瞻性研究。其中，男228例，女260例，年齡21～71歲，平均（39.2±15.0）歲。病程1～12個(gè)月，入院時(shí)表現(xiàn)為不同程度腹痛，伴或不伴黃疸、發(fā)熱，既往有開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）35例；術(shù)前影像資料明確為肝內(nèi)Ⅰ和Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石，伴或不伴膽總管結(jié)石有110例，單純膽總管結(jié)石378例；416例伴慢性結(jié)石性膽囊炎。本研究通過醫(yī)院倫理會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石位于Ⅰ和Ⅱ級(jí)肝管，伴或不伴膽總管結(jié)石；②膽總管結(jié)石；③膽總管直徑＞8 mm；④患者自愿選擇ERCP或LBDEL或ERCP之后再行LC術(shù)；⑤無明顯急性膽管炎或急性胰腺炎表現(xiàn)；⑥Child-Pugh分級(jí)A和B級(jí)。

1.2.2 排出標(biāo)準(zhǔn) ①肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅲ級(jí)及以下膽管；②結(jié)石直徑大于2.5 cm；③曾行膽腸吻合術(shù)或肝葉切除或胃大部切除與全胃切除術(shù)病史；④不排除膽系或胰腺腫瘤；⑤判斷Oddi括約肌功能障礙或膽總管呈囊性擴(kuò)張，不排除行膽腸吻合的可能；⑥有嚴(yán)重心肺疾患，不能耐受手術(shù)；⑦急診膽道引流術(shù)；⑧腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器設(shè)備Olympus電子膽道鏡CHF-V（直徑4.9 mm）、高彈力螺旋網(wǎng)籃、U100PLUS激光碎石機(jī)、球囊擴(kuò)張器、一次性使用沖洗器、Olympus十二指腸鏡、造影導(dǎo)管、螺旋網(wǎng)籃、鼻膽管引流管、斑馬導(dǎo)絲、弓形切開刀、針形刀、碎石器和取石氣囊。

1.3.2 ERCPP 操作 本中心ERCP操作是由我科固定的副主任以上醫(yī)生操作。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備與局部麻醉完畢后，取左側(cè)臥位經(jīng)口插入十二指腸鏡，到達(dá)十二指腸大乳頭，選擇性膽管內(nèi)插入造影導(dǎo)管，吸出膽汁后注入30%泛影葡胺造影，以明確膽管、胰管解剖結(jié)構(gòu)、膽管內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量和大小等，根據(jù)十二指腸乳頭局部情況及結(jié)石大小來選擇EST及切開長度，予碎石器碎石、網(wǎng)籃取石和氣囊擴(kuò)張取石等，無法一次取凈結(jié)石時(shí)，則行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）引流膽汁，待二期再處理，見圖1。本中心無論膽管結(jié)石取盡與否均常規(guī)行ENBD，術(shù)后若無并發(fā)癥，術(shù)后1～3 d撥除鼻膽管。對(duì)伴有結(jié)石性膽囊炎患者，根據(jù)患者意愿，ERCP取石術(shù)后再行LC術(shù)。術(shù)后觀察有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3 LBDELL 操作 通常用四孔法，麻醉后建立氣腹，建立操作孔，探查肝臟質(zhì)地，伴有膽囊結(jié)石患者，切除膽囊，解剖肝十二指腸韌帶，暴露膽總管，切開膽總管1.0～2.0 cm，抽取少量膽汁作培養(yǎng)，膽道鏡進(jìn)入膽總管直視下探查肝內(nèi)膽管及膽總管下段與Oddi括約肌功能，了解結(jié)石分布情況、大致數(shù)量、性狀和堅(jiān)硬程度等。膽道鏡下網(wǎng)籃取石，對(duì)于難治性結(jié)石，在膽道鏡直視下反復(fù)激光碎石，經(jīng)膽道鏡注水孔洗出大部分結(jié)石及碎屑，網(wǎng)籃取出漂浮的結(jié)石。取凈結(jié)石后，再次觀察Oddi括約肌收縮與舒張功能，膽總管下段有無明顯水腫或狹窄。若Oddi括約肌功能正常，膽總管下段無明顯水腫或狹窄，則腹腔鏡下4-0免打結(jié)線行膽總管一期縫合；若術(shù)中結(jié)石未能取凈或膽總管下段因炎癥或取石操作出現(xiàn)水腫或狹窄（非器質(zhì)性），則于膽管內(nèi)置入20F-T管，以待二期取石治療。術(shù)后觀察有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)過程見圖2。

圖1 ERCP+EST取石術(shù)Fig.1 Removing biliary stones by ERCP and EST

圖2 LBDEL手術(shù)過程Fig.2 Progress of LBDEL

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 110例肝內(nèi)膽管結(jié)石伴或不伴膽總管結(jié)石患者的療效

兩組間患者的性別、年齡、合并癥及手術(shù)史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、3和5 d檢查血常規(guī)、肝功能、血及腹腔引流液淀粉酶，若總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase，ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）是正常值2倍以上，或術(shù)后TBIL、ALT或AST高于術(shù)前水平，則評(píng)定為肝功能不全或肝功能損害加重。術(shù)后患者排氣或排便，無腹痛等表現(xiàn)，則囑進(jìn)低脂流質(zhì)飲食。110例肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石患者結(jié)石殘余率為31.82%（35/110），其中ERCP組51.06%（24/47），與 LBDEL組17.46%（11/63）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ERCP組殘余結(jié)石率高于LBDEL組；術(shù)后并發(fā)癥中，膽漏LBDEL組發(fā)生率高于ERCP組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；消化道出血ERCP組發(fā)生率高于LBDEL組（P＜0.05）；ERCP組出現(xiàn)1例消化道穿孔并發(fā)腹腔感染，及時(shí)行引流手術(shù)后患者治愈；術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間與住院天數(shù)，LBDEL組優(yōu)于ERCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)的方式對(duì)肝功能的影響不大，術(shù)后均未出現(xiàn)急性膽管炎，未出現(xiàn)死亡病例。見表1。

2.2 378例單純膽總管結(jié)石患者的療效

378例單純膽總管結(jié)石患者結(jié)石殘余率為8.20%（31/378），ERCP 組 3.68%（6/163），與 LBDEL 組 11.63%（25/215）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LBDEL組結(jié)石殘余率高于ERCP組。術(shù)后并發(fā)癥中，膽漏發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LBDEL組發(fā)生率高于ERCP組；腹腔感染、急性胰腺炎和消化道出血方面ERCP組發(fā)生率高于LBDEL組（P＜0.05）；術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間與住院天數(shù)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），絕大部分患者均在術(shù)后2 d進(jìn)食，術(shù)后3 d出院；兩組手術(shù)對(duì)肝功能的影響不大，術(shù)后未出現(xiàn)急性膽管炎；ERCP組出現(xiàn)2例消化道穿孔，積極行腹腔探查，穿孔均發(fā)生在十二指腸后壁，局部充血水腫明顯，未能行穿孔修補(bǔ)術(shù)，予膽道引流、空腸造瘺、放置胃管、腹膜后及腹腔引流，最終均因嚴(yán)重腹膜后與腹腔感染，多器官功能衰竭死亡。見表2。

表1 110例肝內(nèi)膽管結(jié)石伴或不伴膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥及療效比較 例（%）Table 1 Comparison of the perioperative complications and curative effects of 110 cases combined with hepatolith with or without choledocholithiasis n（%）

表2 378例單純膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥及療效的比較 例（%）Table 2 Comparison of the perioperative complications and curative effects of 378 cases combined with routinal choledocholithiasis n（%）

3 討論

肝外膽管結(jié)石目前在治療方法上已趨于成熟，以往的開腹膽道探查取石、T管引流術(shù)，因其不能直視膽管內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量及性狀等，取石盲目、困難，導(dǎo)致術(shù)后殘石率高[3]。膽道鏡的出現(xiàn)使直視下治療肝內(nèi)膽道結(jié)石成為可能，電子膽道鏡頭端部和插入部直徑3～5 mm，直接進(jìn)入Ⅳ級(jí)以上的肝內(nèi)膽管，具有更高的操作空間及手術(shù)的準(zhǔn)確性，診治更為精確[4]。腹腔鏡技術(shù)已從膽囊切除術(shù)，發(fā)展至膽道探查術(shù)、肝葉切除和胰腺手術(shù)等[5-6]；以往的傳統(tǒng)膽道T管引流術(shù)已發(fā)展到如今部分患者已可安全地作膽道一期縫合[7]；隨著內(nèi)鏡技術(shù)與各種激光碎石技術(shù)的發(fā)展，ERCP、EST已能解決膽總管甚至部分肝內(nèi)膽管結(jié)石[8]。因此，肝外膽管結(jié)石的治療方式可以個(gè)體化設(shè)計(jì)，根據(jù)患者具體病情、身體狀況、結(jié)石特性及患者意向等制訂適合患者的治療方案。

但是，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制與治療是肝膽外科領(lǐng)域一個(gè)亟待攻破的醫(yī)學(xué)難題，是肝膽外科專家一直關(guān)心、討論的議題。“取凈結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”是黃志強(qiáng)院士提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則[9]。即使如今出現(xiàn)的各種微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)、激光碎石技術(shù)及介入技術(shù)等也未能完全取凈復(fù)雜型肝內(nèi)膽管結(jié)石和解決膽管狹窄的問題[9]。目前，國內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石的比例仍在增加，約占60.00%～70.00%，影響著無數(shù)患者的生命和健康[10]。鑒于復(fù)雜型肝內(nèi)膽管結(jié)石較高的術(shù)后殘余率，本研究選擇肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管，以及單純膽總管結(jié)石患者，利用LBDEL聯(lián)合激光碎石術(shù)及ERCP+EST術(shù)治療以上患者，以評(píng)價(jià)這兩種內(nèi)鏡治療方式在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者的獲益程度。

本研究中，ERCP治療單純膽總管結(jié)石成功率96.32%，優(yōu)于LBDEL（88.37%），術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度、住院天數(shù)無明顯差異，均能給患者帶了較多的獲益，但是ERCP術(shù)后發(fā)生了急性胰腺炎（7.36%）、消化道出血（8.59%）及消化道穿孔（1.23%），甚至因消化道穿孔的2例患者發(fā)生膿毒血癥而死亡（1.23%）。LBDEL治療肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝膽管結(jié)石成功率82.54%及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度、住院天數(shù)均優(yōu)于ERCP（48.94%），分析原因考慮為LBDEL可利用膽道鏡直視下激光碎石，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

自從1968年ERCP問世以來，尤其是1974年EST的臨床應(yīng)用，ERCP已成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段。ERCP診斷膽管結(jié)石敏感性在79.00%～100.00%，特異性87.00%～100.00%，對(duì)于壺腹部腫瘤、十二指腸乳頭病變、膽總管下段狹窄原因的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)，ERCP可以測(cè)膽管壓力，收集膽汁、胰液作脫落細(xì)胞檢查等[11]。在治療方面，是臨床處理膽胰疾病的重要手段，如膽總管及部分肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療、急性梗阻性化膿性膽管炎急診條件下的ENBD引流、膽源性胰腺炎的膽道減壓、惡性阻塞性黃疸晚期的膽汁引流與胰管及膽管內(nèi)支架的置入等[8，11]。ERCP雖有在診治膽胰疾病的這些優(yōu)勢(shì)，但是它是一項(xiàng)具有一定風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作，與操作有關(guān)的并發(fā)癥并不罕見。因此，建議操作ERCP的醫(yī)生要嚴(yán)格把握手術(shù)操作的適應(yīng)證，采取必要的防范措施，慎重權(quán)衡患者的利益與風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的ERCP。

ERCP操作過程中，本中心總結(jié)了提高肝內(nèi)外膽管結(jié)石取石成功率的經(jīng)驗(yàn)：①根據(jù)乳頭情況、結(jié)石大小、性狀選擇EST切口大小，對(duì)直徑大于2.0 cm的結(jié)石，采用機(jī)械碎石網(wǎng)籃將結(jié)石粉碎后取出；小于0.5 cm或泥沙樣結(jié)石選擇柱狀球囊擴(kuò)張，球囊取石；若乳頭切開受限，可先做小切口后用柱狀球囊擴(kuò)張法；②對(duì)多發(fā)結(jié)石，遵循“先小后大、先下后上”的原則，避免一次套取過多結(jié)石，避免過緊收縮網(wǎng)籃；③若結(jié)石嵌頓，網(wǎng)籃處于進(jìn)退不能狀態(tài)，可用針型刀擴(kuò)大切口取出，或剪斷網(wǎng)籃，套入碎石器碎石取出；④碎石時(shí)要將結(jié)石完全套入網(wǎng)籃中，機(jī)械碎石對(duì)于非常堅(jiān)硬的結(jié)石勿使用暴力，避免金屬絲斷裂；⑤當(dāng)取石困難或失敗時(shí)，避免過多暴力操作，行ENBD后，結(jié)束手術(shù)，以待二期處理；⑥常規(guī)行ENBD。

有報(bào)道ERCP下可行激光、液電碎石[12]。本中心曾嘗試，但ERCP在過幽門、十二指腸球部到降部，以及從十二指腸降部進(jìn)入膽道時(shí)，有兩個(gè)明顯的彎曲，本組發(fā)現(xiàn)在操作過程中激光光纖容易折斷損害，放棄激光碎石操作。ERCP下激光碎石難度大，技術(shù)與設(shè)備要求高，經(jīng)驗(yàn)有待總結(jié)。

ERCP+EST雖然對(duì)膽總管結(jié)石取石成功率高，但鑒于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，本組在選擇術(shù)式方面，傾向于LBDEL，對(duì)于有膽囊結(jié)石患者，還可同時(shí)行膽囊切除術(shù)，避免了ERCP之后再行LC術(shù)的二步手術(shù)法，同時(shí)部分患者行膽總管一期縫合，在術(shù)后恢復(fù)及住院費(fèi)用等方面明顯獲益[7]。對(duì)部分Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石，LBDEL即使有17.46%的結(jié)石殘余率，術(shù)中膽總管內(nèi)T管置入，術(shù)后二期經(jīng)T管竇取石也可獲得良好效果。本研究雖然剔除了中轉(zhuǎn)開腹的患者，但這部分患者在術(shù)前作了詳細(xì)的術(shù)前討論與評(píng)估，中轉(zhuǎn)開腹的首要原因是膽道結(jié)石難于取凈的同時(shí)，判斷殘余結(jié)石在術(shù)后可能引起急性膽管炎或加重肝功能損害等，而中轉(zhuǎn)開腹又能取出這部分結(jié)石，故而選擇及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；其次原因是膽管局部炎癥重，或膽總管直徑比術(shù)前評(píng)估還要細(xì)，判斷膽道一期縫合或放置T管困難，進(jìn)而中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，筆者認(rèn)為，目前在膽胰疾病的診斷及惡性阻塞性黃疸晚期的膽汁引流方面，ERCP有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)膽總管結(jié)石的治療LBDEL和ERCP具有相同的臨床療效，但在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中ERCP優(yōu)勢(shì)不明顯，且有急性胰腺炎、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。LBDEL治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效顯著，可保持Oddi括約肌的完整性，可“一步法”處理膽囊結(jié)石，可術(shù)中膽管內(nèi)放T管為二期取石作準(zhǔn)備。LBDEL雖有難度，但加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡與膽道鏡使用規(guī)范與技術(shù)的培訓(xùn)，此項(xiàng)技術(shù)可普及到基層醫(yī)院，令廣大患者受益。正如黃志強(qiáng)院士所說[9]膽道外科進(jìn)入了微創(chuàng)外科時(shí)代，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)提高，LBDEL可能成為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)方式。

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Evaluation of effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic bile duct exploration lithotomy in treatment of intra/extra-hepatic duct stones

Hua-jian Gu, Yu-ting Guo, Min Han, Chao Yu, Zi-li Chen, Yao-zhen Pan, Cheng-yi Sun
(Department of Hepatobiliary Surgery, the Aff i liated Hospital of Guizhou Medical College,Guiyang, Guizhou 550025, China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and laparoscopic bile duct exploration lithotomy (LBDEL) in treatment of intra/extra-hepatic duct stones.MethodsThere were 110 patients whose intrahepatic stones located inⅠ,Ⅱ hepatic duct and 378 patients whose stones only located in the common bile duct. These patients respectively underwent LBDE combined with choledochoscope laser lithotripsy or ERCP combined with endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) to remove the stones. Common bile ducts were performed primary suture or T tube placement in the LBDEL cases. The evaluation was carried out for perioperative complications and postoperative recovery of the surgical methods.ResultsThe residual stone rate was 31.82% in 110 cases. The rate was higher in ERCP group (51.06%) than that in LBDEL group (17.46%) (P＜ 0.05). Postoperative recovery was better in LBDELgroup than that in ERCP group. The residual stone rate was 8.20% in 378 cases. The rate was lower in ERCP group(3.68%) than that in LBDEL group(11.63%) (P＜ 0.05). Between the two groups, there had no statistical signi fi cance in postoperative recovery. The incidences of bile leakage and pulmonary infection were higher in LBDEL group than in ERCP group. The incidences of abdominal cavity infection, acute pancreatitis, digestive tract perforation and gastrointestinal bleeding were higher in ERCP group than that in LBDEL group. 2 of the 378 patients occurred death were happened digestive tract perforation which were induced during ERCP procedure.ConclusionLBDEL and ERCP demonstrated the same therapeutic effects in the treatment of common bile duct stones. However, ERCP has no large advantages in the treatment of hepatolithiasis, and shows higher complication rates. LBDEL has a signi fi cant curative effect for intra-and extrahepatic bile duct calculi and can maintain the integrity of Oddi sphincter. This technology is easy to spread to the basic-level hospital to bene fi t the majority of patients.

intrahepatic duct stones; common bile duct stones; endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP); endoscopic sphincterotomy (EST); laparoscopic bile duct exploration lithotomy (LBDEL)

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.007

1007-1989（2017）08-0032-06

2017-02-06

孫誠誼，E-mail：chengyisun@medmail.com.cn

（吳靜 編輯）