胡錚，王建設，趙龍德，屈美敏

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

應用納美芬與納洛酮對新生兒腹腔鏡幽門環(huán)切術(shù)后蘇醒的作用研究

胡錚，王建設，趙龍德，屈美敏

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

目的觀察納美芬對新生兒腹腔鏡幽門環(huán)切術(shù)后蘇醒的臨床效果。方法擇期氣管插管吸入麻醉下腹腔鏡幽門環(huán)切術(shù)新生兒60例，年齡15～28 d，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為納美芬組（M組）和納洛酮組（L組），每組30例。手術(shù)結(jié)束時M組靜脈注射納美芬0.25μg/kg，L組靜脈注射納洛酮1.00μg/kg。并記錄靜脈注射納美芬或納洛酮前（T0）、給藥后10 min（T1）、拔管后30 min（T2）和拔管后2 h（T3）的脈搏血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和呼吸頻率（RR）；記錄自主呼吸恢復時間、拔管時間、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）停留時間及手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)不良反應（如呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡和躁動等）。結(jié)果兩組在T0、T1、T2和T3時點，SpO2、MAP和HR比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患兒T1、T2和T3時的RR，均較T0時明顯升高（P＜0.05），且T1時，M組RR明顯快于L組（P＜0.05）。M組患兒自主呼吸恢復時間、拔管時間和PACU停留時間差均明顯短于L組（P＜0.05）。術(shù)后不良反應差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論納美芬在合理劑量范圍內(nèi)，有助于新生兒腹腔鏡幽門環(huán)切術(shù)后早期蘇醒。和納絡酮相比，可有效縮短拔管時間，促進早期恢復。

納美芬；納洛酮；新生兒；腹腔鏡手術(shù)；麻醉蘇醒

新生兒腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)因手術(shù)時間短、對患兒創(chuàng)傷性小及恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。但新生兒的生理系統(tǒng)發(fā)育不完善，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸抑制，導致拔管困難，蘇醒延遲，給麻醉管理帶來一定難度。納美芬作為一種特異性的阿片受體拮抗劑，具有作用時間長、生物利用率高和不良反應少等特點[1]，是目前較為理想的阿片受體拮抗劑，已廣泛應用于臨床術(shù)后催醒[2]，并可恢復神經(jīng)功能[3]。本研究擬觀察納美芬與納洛酮對新生兒腹腔鏡幽門環(huán)切術(shù)后蘇醒的效果對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，并與患兒家長簽署知情同意書，選擇腹腔鏡幽門環(huán)切術(shù)新生兒60例。其中，男34例，女26例，年齡15～28 d，體重2.5～4.5 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為納美芬組（M組）和納洛酮組（L組），每組30例。所有患兒均采用氣管插管靜吸復合全麻?；純杭韧鶡o手術(shù)麻醉史、無阿片類藥物過敏史、無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無肝腎功能異常等，無認知障礙，無呼吸道感染及其他系統(tǒng)疾病等。兩組患兒的年齡、性別、體重及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料和手術(shù)時間比較Table 1 Comparison of general information and operation time between the two groups

1.2 麻醉方法

患兒常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min肌注維生素K 11 mg/kg。入手術(shù)室后使用Philips MP50監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）和呼末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PETCO2）。麻醉誘導：3%七氟醚2 L/min，芬太尼2.00μg/kg，可視喉鏡下插入氣管導管，聽診雙肺呼吸音良好，行壓力控制通氣12～14 mmHg，RR 26～30次/min。麻醉維持：吸入七氟醚1%～3%。手術(shù)結(jié)束時納美芬組（M組）靜脈注射納美芬0.25μg/kg，納洛酮組（L組）靜脈注射納洛酮1.00μg/kg，均緩慢推注20～30 s，送至麻醉恢復室拔管。拔管標準：麻醉藥作用基本消退，患兒自主呼吸恢復正常，輕刺激時肢體反應良好，咳嗽吞咽反射恢復正常，血流動力學穩(wěn)定。

1.3 觀察指標

記錄患兒一般情況、手術(shù)時間；并記錄靜脈注射納美芬或納洛酮前（T0）、給藥后10 min（T1）、拔管后 30 min（T2）和拔管后 2 h（T3）的 SpO2、MAP、HR和RR；記錄自主呼吸恢復時間、拔管時間、麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）停留時間及手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)不良反應（如呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡和躁動等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，其中兩組間一般資料、手術(shù)時間、拔管時間和PACU時間比較采用t檢驗，患兒生命體征的比較組間采用多元方差分析，組內(nèi)采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點SpO2、MAP、HR和RR比較

兩組 T0、T1、T2和 T3時 SpO2、MAP和 HR 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），M組患兒T1、T2和T3時的RR，均較T0時明顯升高（P＜0.05），L組患兒T1、T2和 T3時的 RR，均較 T0時明顯升高（P＜0.05）。對各時間點兩組患兒的RR進行比較發(fā)現(xiàn)，與L組比較，T1時M組呼吸頻率明顯升高（P＜0.05），其他時間點RR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2～5。

2.2 兩組的拔管時間和PACU停留時間

與L組比較，M組患兒自主呼吸恢復時間明顯縮短（P＜0.05）。與L組比較，M組患兒的拔管時間和PACU停留時間差均明顯縮短（P＜0.05）。見表6。

2.3 兩組術(shù)后24h內(nèi)不良反應

兩組患兒中M組和L組分別有1例和3例出現(xiàn)呼吸抑制，均出現(xiàn)在恢復室拔管后，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其他不良事件比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表7。

表2 兩組各時點SpO2的比較 （%，±s）Table 2 Comparison of SpO2 at each time between the two groups （%，±s）

表2 兩組各時點SpO2的比較 （%，±s）Table 2 Comparison of SpO2 at each time between the two groups （%，±s）

組別 T0 T1 T2 T3F值 P值M 組（n =30） 99.25±0.55 99.15±0.75 99.05±0.69 99.35±0.59 6.20 0.092 L 組（n =30） 99.30±0.57 99.10±0.72 98.85±0.88 99.07±0.78 9.22 0.065 F值 0.01 0.03 0.22 0.16 P值 0.901 0.853 0.780 0.744

表3 兩組各時點MAP的比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of MAP at each time between the two groups （mmHg，±s）

表3 兩組各時點MAP的比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of MAP at each time between the two groups （mmHg，±s）

組別 T0 T1 T2 T3F值 P值M 組（n =30） 52.50±4.63 53.35±4.23 52.35±3.09 53.37±3.34 0.24 0.056 L 組（n =30） 53.30±4.28 54.25±4.11 53.90±3.79 53.88±3.88 1.32 0.069 F值 0.02 0.13 0.08 0.14 P值 0.768 0.670 0.819 0.699

表4 兩組各時點HR的比較 （次/min，±s）Table 4 Comparison of HR at each time between the two groups （次/min，±s）

表4 兩組各時點HR的比較 （次/min，±s）Table 4 Comparison of HR at each time between the two groups （次/min，±s）

組別 T0 T1 T2 T3F值 P值M 組（n =30） 129.30±12.74 133.10±10.61 134.45±11.17 132.19±10.22 0.89 0.088 L 組（n =30） 126.25±8.97 135.40±9.84 135.90±7.52 133.90±7.52 1.34 0.094 F值 0.11 0.47 0.09 0.14 P值 0.810 0.853 0.602 0.713

表5 兩組各時點RR的比較 （次/min，±s）Table 5 Comparison of RR at each time between the two groups （次/min，±s）

表5 兩組各時點RR的比較 （次/min，±s）Table 5 Comparison of RR at each time between the two groups （次/min，±s）

注：1）與 T0時比較，P ＜0.05；2）與 L 組比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3F值 P值M組（n =30） 19.60±1.73 26.90 ±4.271）2） 25.70±3.031） 25.40±2.801） 9.09 0.000 L組（n =30） 19.33±1.99 22.30±3.621） 24.00±3.35 1） 24.45±2.47 1） 8.44 0.000 F值 1.45 3.67 0.80 1.61 P值 0.857 0.019 0.506 0.228

表6 兩組的拔管時間和PACU停留時間 （min，±s）Table 6 Extubation time and PACU residence time between two groups （min，±s）

表6 兩組的拔管時間和PACU停留時間 （min，±s）Table 6 Extubation time and PACU residence time between two groups （min，±s）

組別 拔管時間 PACU時間 自主呼吸恢復時間M 組（n =30） 10.97±1.79 21.13±1.72 4.82±0.56 L組（n =30） 16.33±2.68 26.43±2.53 8.01±1.44 t值 9.11 9.50 11.29 P值 0.000 0.000 0.000

表7 兩組術(shù)后24h內(nèi)不良反應 例（%）Table 7 Adverse reactions between the two groups in 24 hours after surgery n（%）

3 討論

由于新生兒特殊的病理生理特點，麻醉管理要求更高，術(shù)后蘇醒要快，盡量減少麻醉藥物對患兒的不良影響。新生兒的肝腎系統(tǒng)發(fā)育不成熟，并且手術(shù)可能會改變肝臟血流從而影響了麻醉藥物的分布與代謝，明顯延長阿片類藥物的代謝和作用時間。同時二氧化碳CO2氣腹對患兒呼吸循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響[4]，再加上新生兒呼吸功能不完善、呼吸道細而軟，咽喉反射敏感度差，并且中樞系統(tǒng)對缺氧耐受性差，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸抑制和CO2的蓄積，造成拔管困難，蘇醒時間延長。因此，這類手術(shù)的患兒即使只使用較小劑量的阿片類藥物，有時也需要使用阿片類藥物拮抗劑。

納美芬為納曲酮水溶性衍生物，是一種新型的純粹的阿片受體拮抗藥[5-6]。與同類藥物相比，作用時效長，藥物效價高，是因為其與阿片μ受體具有極強親和力[7]，且不易解離。納美芬安全劑量大，副作用小，在0.10～1.00μg/kg的范圍內(nèi)，可以有效地拮抗術(shù)后阿片類藥物引起的呼吸抑制，而且不會完全拮抗其止痛作用[8-10]。本研究采用納美芬術(shù)后0.25μg/kg靜脈注射，在臨床安全劑量使用范圍，保證實驗的安全性。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后使用納洛酮和納美芬拮抗阿片類藥物，兩組的血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義，說明本研究中所用的劑量均在合理范圍之內(nèi)。納美芬組患兒的自主呼吸恢復時間、拔管時間和PACU明顯短于納洛酮組，說明納美芬的起效時間要早于納洛酮。術(shù)后的不良反應，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，本研究并未出現(xiàn)較嚴重的不良反應，估計與納美芬以及納洛酮的使用安全劑量，以及緩慢推注有關(guān)。表明納美芬與納洛酮均可以安全用于新生兒的術(shù)后蘇醒。

CHUMPA等[11]對15名術(shù)中使用芬太尼的患兒進行研究觀察，發(fā)現(xiàn)納美芬可以顯著提高患兒的清醒/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S評分），患兒意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。因為新生兒的意識評估尚不完善，本試驗有待進一步研究。

綜上所述，納美芬作為一種新型的阿片受體拮抗劑，在合理劑量范圍內(nèi)，可以安全的應用于新生兒麻醉后拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用，較納絡酮相比，可有效縮短拔管時間，促進早期恢復。

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Comparison of Nalmefene and Naloxone on postoperative recovery for neonates by laparoscopic pyloromyotomy

Zheng Hu, Jian-she Wang, Long-de Zhao, Mei-min Qu
(Department of Anesthesiology, Children’s Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu 210008, China)

ObjectiveTo observe the effect of Nalmefene on postoperative recovery on neonates by laparoscopic pyloromyotomy.MethodsElective laparoscopic pyloromyotomy for 60 neonates under general anestheisa, aged 15 ～ 28 days, ASA Ⅱ～Ⅲ , were randomly divided into two groups: Nalmefene group (M group)and Naloxone group (L group), 30 cases in each. Nalmefene 0.25 μg/kg and Naloxone 1.00 μg/kg were respectively administrated in M group and L group when the procedures finished. Parameters SpO2, MAP, HR and RR were measured and analyzed statistically at different times: end of surgery before drugs were used (T0), 10 min after administration (T1), 30 mins after extubation (T2) and 2 h after extubation (T3). Meanwhile observing spontaneous breathing recovery time, extubation time, residence time at PACU and adverse events 24 s after surgery.ResultsThere were no actual differences in the value of MAP, HR and SpO2at T0, T1, T2and T3times in the two groups(P＞ 0.05). However, the values of RR was signi fi cant faster at T1, T2and T3times than that at T0in both groups(P＜ 0.05), compared with L group, the value of RR at T1was much faster in M group (P＜ 0.05). The times of extubation and residence at PACU have significant differences in M group than that in L group (P＜ 0.05). Theadverse events in both groups have no differences.ConclusionNalmefene can facilitate the recovery at laparoscopic pyloromyotomy on neonates. Compared with naloxone, it can reduce the extubation time, and promote the early rehabilitation.

Nalmefene; Naloxone; neonate; laparoscopic; anesthesia recovery

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.006

1007-1989（2017）08-0027-05

2016-12-30

屈美敏，E-mail：qumeimin@163.com

（曾文軍 編輯）