文黎明，毛淑坤，曹耀丹

[1.四川省綿陽四0四醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院） 消化中心，四川 綿陽 621000；2.重慶武警總醫(yī)院，重慶400014；3.西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000]

溫水灌注法在困難結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用研究*

文黎明1，毛淑坤2，曹耀丹3

[1.四川省綿陽四0四醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院） 消化中心，四川 綿陽 621000；2.重慶武警總醫(yī)院，重慶400014；3.西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000]

目的研究溫水灌注法對困難結(jié)腸鏡檢查中的成功率、插鏡時間、操作難易度及患者耐受度等方面的影響。方法非麻醉結(jié)腸鏡檢查的排便困難、腸易激綜合征（IBS）和既往有盆腔/腹部手術(shù)史患者200例，隨機(jī)分為溫水灌注組（實驗組）和傳統(tǒng)注氣法組（對照組），比較兩組患者插鏡成功率、插鏡時間及患者耐受程度等方面的差異。結(jié)果200例患者完成實驗，均未發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥。實驗組的全結(jié)腸檢查成功率、達(dá)盲時間、操作者滿意度和再檢意愿均明顯高于對照組（P＜0.05）。在腹部按壓和體位變換使用率、腹痛評分方面，實驗組明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組息肉檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論溫水灌注腸鏡能有效提高困難腸鏡的患者耐受度、加快插管進(jìn)程，提高工作效率，是一種理想的進(jìn)鏡法，值得推廣。

溫水灌注；腸鏡檢查困難；成功率；達(dá)盲時間；耐受度

結(jié)直腸癌癥是世界上最常見的惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤發(fā)病率第三位[1]，且發(fā)病率仍呈上升趨勢[2]。結(jié)腸鏡檢查是篩查結(jié)腸癌的精篩方法，對結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)及診治有著重要作用[3]。目前結(jié)腸鏡檢查仍采用傳統(tǒng)空氣注入，但大量空氣進(jìn)入腸腔往往會引起患者不同程度的腹痛、腹脹感，導(dǎo)致插管困難，特別是有腹部手術(shù)史、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）和長期便秘患者等結(jié)腸鏡耐受度和成功率更差。近年來，水替代媒介能顯著減輕患者腹痛[4]，提高腸鏡到達(dá)回盲部成功率[5]因而逐漸備受關(guān)注。但灌注水溫度選擇仍不統(tǒng)一，筆者通過前期動物實驗，選擇38～41℃水對200例困難結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行臨床研究，取得了滿意臨床效果[6]。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年1月因排便困難、IBS和既往有盆腔/腹部手術(shù)史在我院行非麻醉電子結(jié)腸鏡檢查的連續(xù)患者200例，年齡≥18歲，性別、住院/門診不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受腸鏡檢查者；②無痛腸鏡檢查；③既往有結(jié)直腸手術(shù)史；④腸道準(zhǔn)備差[Boston腸道準(zhǔn)備量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）評分≥6分]；⑤腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)占位性病變；⑥不能自評者；⑦拒絕簽署知情同意書者；⑧有腸鏡檢查禁忌者。用隨機(jī)數(shù)字表法將病例隨機(jī)分為實驗組（溫水灌注法）和對照組（空氣注入法），結(jié)果共納入200例患者。其中，實驗組100例，男52例，女48例，年齡20～79歲，中位體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）25.8 kg/m2，有52例排便困難、31例IBS和17例盆腹部手術(shù)史。對照組100例，男55例，女45例，年齡21～79歲，中位BMI 25.9 kg/m2，有48例排便困難、33例IBS和19例盆腹部手術(shù)史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署書面知情同意。兩組患者在性別、年齡、BMI、腸道準(zhǔn)備和就診原因方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

PENTAX EC-3840F型腸鏡，清腸藥物為磷酸鈉鹽口服溶液，常規(guī)腸道準(zhǔn)備后，采用單人進(jìn)鏡法操作。所有受檢者均由一名資深內(nèi)鏡醫(yī)師完成檢查，一名護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行耐受度自評?；颊呔捎米髠?cè)臥位、雙膝蓋彎曲以貼近于腹壁，術(shù)中根據(jù)操作醫(yī)生的指令，必要時變換體位。實驗組：關(guān)閉主機(jī)注氣泵，通過注水泵反復(fù)注水（水溫為38～41℃）提供視野，直達(dá)回盲部；對照組全程采用注入空氣進(jìn)鏡至回盲部。退鏡方式兩組均為空氣，并吸除腸腔殘余液體，進(jìn)行全面觀察和操作（如需取活檢或必要治療）。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 受檢者耐受度①根據(jù)疼痛視覺模擬評分（visual analogue sacle，VAS）[7]，標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無痛；2分為輕度腹痛；4分為中度腹痛，可以忍受；6分為比較痛苦，較難忍受；8分為劇烈腹痛；10分為無法忍受，伴被動體位；②再檢意愿：受檢者據(jù)本次結(jié)腸鏡檢查主觀感受，決定是否意愿接受復(fù)查。

1.3.2 腸鏡操作指標(biāo)包括插鏡成功率，進(jìn)鏡達(dá)回盲部時間（插鏡時間），息肉檢出率。操作者滿意度：對進(jìn)鏡過程的難易度進(jìn)行總體評估：1分為容易，2分為一般，3分為困難；輔助手段：有無變換體位、腹部按壓，頻次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體檢查情況

實驗組中1例因無法辨認(rèn)腸管走向改為注氣進(jìn)鏡到達(dá)回盲部，對照組中6例因患者無法耐受而中止，另2例患者因結(jié)腸近脾曲過度冗長彎曲，經(jīng)變換體位、腹部按壓措施后仍未到達(dá)回盲部，未成功的8例臨時要求改為無痛結(jié)腸鏡完成檢查。參與本研究的200例患者均未發(fā)生腸穿孔等不良事件。

2.2 兩組患者檢查結(jié)果

實驗組和對照組腸鏡插鏡成功率分別為99%和92%；插鏡時間分別為（5.0±2.0）和（6.5±3.0）min；腹痛VAS評分分別為（2.5±1.0）和（6.5±4.0）分。實驗組在插鏡成功率、插鏡時間、操作者滿意度、輔助方式使用率和患者耐受度方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但息肉檢出率兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組結(jié)腸鏡相關(guān)指標(biāo)對比Table 2 Comparison of related indicators between the two groups

3 討論

雖然結(jié)腸鏡檢查是目前診斷下消化道疾病最常用的方式，但仍有部分患者因未知感而害怕接受該項檢查，怎樣有效減輕患者痛苦已然成為內(nèi)鏡醫(yī)師不斷嘗試的關(guān)注點。對操作醫(yī)師來說，盡管按照目前方法結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部成功率超過90%，但仍有不少操作困難的結(jié)腸鏡困擾臨床醫(yī)師，這部分患者由于慢性便秘、盆腹部手術(shù)史使得腸管多冗長迂曲，腸粘連、腸系膜牽拉，腸管特別容易在盆腹腔中成角、折彎，行結(jié)腸鏡檢查會相對困難。而IBS患者多伴焦慮，檢查過程中因腸道刺激、牽拉、反射性痙攣導(dǎo)致患者更加緊張，容易出現(xiàn)插管困難的情況。近年來無痛結(jié)腸鏡在臨床得到廣泛應(yīng)用，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，經(jīng)靜脈給予適量速效鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，減少腸蠕動，不僅能方便觀察及病變活檢，患者在麻醉蘇醒后也沒有明顯不適感，但其耗費(fèi)高，對于本身有心、腦血管疾病的患者增加了麻醉風(fēng)險，同時麻醉下可能無法準(zhǔn)確掌握患者結(jié)腸鏡檢查耐受力和及時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[8]。而二氧化碳結(jié)腸鏡因可快速被吸收能夠明顯減輕患者檢查后的腹脹，但對術(shù)中腹痛程度無明顯影響[9]，不能有效減輕患者檢查過程中腹痛癥狀；也有學(xué)者嘗試視覺、視聽分散的方法減輕患者結(jié)腸鏡檢查過程中的疼痛和焦慮，但效果不佳。

近年來，大量臨床研究認(rèn)為注水結(jié)腸鏡能顯著減輕患者腹痛[10-12]。在本研究中，筆者對比了傳統(tǒng)空氣注入法和溫水注入法在困難結(jié)腸鏡檢查中插管成功率、插鏡時間、操作者滿意度、輔助方式及患者耐受度方面的差異。在腸鏡檢查過程中，大量空氣進(jìn)入腸腔內(nèi)殘留形成“氣袋”并上升而扭曲腸管，影響插管，患者的腹痛、腹脹感明顯，特別多見于乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸移行區(qū)、脾曲、橫結(jié)腸下垂部及肝曲等處。因此，結(jié)腸鏡無袢通過是檢查成功的關(guān)鍵。而由于水的自身重力作用使其流向低位結(jié)腸，同時拉直、拉伸扭曲的腸管，則可以減輕腸道痙攣，降低成角發(fā)生概率，患者腹部不適感也相應(yīng)減輕[13]。本研究結(jié)果表明，實驗組插管成功率達(dá)99%，對照組為92%，插管時間為（5.0 ± 2.0）vs（6.5 ± 3.0）min，前者患者腹痛評分（2.5±1.0）分，明顯低于對照組的（6.5±4.0）分，而患者再檢意愿率實驗組為82%，明顯高于對照組的70%。這說明溫水灌注腸鏡確實能夠有效提高患者耐受度，縮短插管進(jìn)程。筆者認(rèn)為溫水結(jié)腸鏡檢查在排便困難、IBS、盆腹部手術(shù)史患者中有絕對優(yōu)勢。

通常條件下，氣壓＞水壓，空氣充盈腸腔的速度更快，但針對腸管冗長迂曲、痙攣明顯者，采用溫水注入后成角處腸管較前鈍角化，更容易插管，本研究中注水組操作者滿意度明顯優(yōu)于注氣組[（1.7±0.6）vs（1.9±0.7）分]。腸鏡檢查過程中有時需要患者通過變換體位、按壓腹部以改變腸管彎曲度，協(xié)助順利進(jìn)鏡。但本研究表明，注水組輔助方式使用率明顯低于注氣組。本研究證明注水結(jié)腸鏡可避免操作過程中改變體位給患者帶來的麻煩，減少不必要的工作量。

有研究表明，注水結(jié)腸鏡可提高腺瘤或息肉檢出率，尤其是結(jié)腸近端部位的腺瘤病[14]。在本研究中，息肉檢出率實驗組30%與對照組34%的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一方面可能因為本研究樣本較小，另外可以認(rèn)為注入介質(zhì)不同并不影響病灶檢出率。但關(guān)于病變檢出情況，LEE等[15]認(rèn)為與退鏡時間的關(guān)系可能更為確切（退鏡時間≥7min vs 退鏡時間≥11 min，P＜0.001）。

目前注水結(jié)腸鏡的最佳溫度與最佳注水量尚未形成統(tǒng)一定論，筆者前期動物實驗提示注入38～41℃溫水家兔腸腔暴露最佳，組織病理顯示家兔腸黏膜不會發(fā)生明顯損傷[6]。通過本研究進(jìn)一步證實水溫波動范圍在38～41℃，不會出現(xiàn)腸黏膜燙傷，可以明顯減輕腹痛或者直腸刺激癥狀，是安全有效的。本研究注水量約為500～600 ml。本研究表明溫水灌注腸鏡不僅能顯著減輕患者痛苦，而且能加快插管進(jìn)程，提高工作效率，是一種理想的進(jìn)鏡法，值得推廣。但不同溫度對腸鏡檢查是否有影響？不同性別、不同年齡患者的腸鏡耐受度在不同溫度水灌注腸鏡間的差異又如何呢？這還尚需大量臨床對照進(jìn)一步探索、研究。

[1]PARKIN D M. Global cancer statistics in the year 2000[J]. Lancet Oncol, 2001, 2(9): 533-543.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局. 中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(10):783-799.

[2]Hospital Authority of National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China. Clinical guideline of colorectal cancer in China[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2015, 14(10): 783-799. Chinese

[3]LIEBERMAN D A, WEISS D G, BOND J H, et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer.Veterans Affairs Cooperative Study Group 380[J]. N Engl J Med,2000, 343(3): 162-168.

[4]AMATO A, RADAELLI F, PAGGI S, et al. Carbon dioxide insuf fl ation or warm-water infusion versus standard air insuf fl ation for unsedated colonoscopy: a randomized controlled trial[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(4): 511-518.

[5]LEUNG F W, HARKER J O, JACKSON G, et al. A proof-ofprinciple, prospective, randomized, controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(4): 693-700.

[6]文黎明, 毛淑坤. 不同溫度水灌注腸鏡的動物實驗研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(2): 26-29.

[6]WEN L M, MAO S K. Experimental animal colonoscopy with different temperatures of water infusion[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(2): 26-29. Chinese

[7]SUMANAC K, ZEALLY I, FOX B M, et al. Minimizing postcolonoscopy abdominal pain by using CO2insufflation:a prospective, randomized, double blind controlled trial evaluating a new commercially available CO2delivery system[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56(2): 190-194.

[8]夏莉. 結(jié)腸鏡檢查的護(hù)理體會[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2008,7(3): 193-194.

[8]XIA L. The nursing experience of colonoscopy[J]. Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2008, 7(3): 193-194. Chinese

[9]WU J, HU B. The role of carbon dioxide insuf fl ation in colonoscopy:a systematic review and meta-analysis[J]. Endoscopy, 2012, 44(2):128-136.

[10]LEUNG J, MANN S, SIAO-SALERA R, et al. A randomized,controlled trial to confirm the beneficial effects of the water method on U.S. veterans undergoing colonoscopy with the option of on-demand Sedation[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(1): 103-110.

[11]LEUNG F W, LEUNG J W, MANN S K, et al. DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques-state of the art lecture master classwarm water infusion/CO(2) insufflation for colonoscopy[J].Interv Gastroenterol, 2011, 1(2): 78-82.

[12]RADAELLI F, PAGGI S, AMATO A, et al. Warm water infusion versus air insuf fl ation for unsedated colonoscopy: a randomized,controlled trial[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(4): 701-709.

[13]HSIEH Y H, LIN H J, TSENG K C. Limited water infusion decreases pain during minimally sedated colonoscopy[J]. World Journal of Gastroenterology, 2011, 17(17): 2236-2240.

[14]LEUNG F W, LEUNG J W, SIAO-SALERA R M, et al. The water method significantly enhances detection of diminutive lesions(adenoma and hyperplastic polyp combined) in the proximal colon in screening colonoscopy data derived from two RCT in US veterans[J]. Journal of Interventional Gastroenterology, 2011, 1(2): 48-52.

[15]LEE T J, BLANKS R G, REES C J, et al. Longer mean colonoscopy withdrawal time is associated with increased adenoma detection: evidence from the Bowel cancer screening programme in England[J]. Endoscopy, 2013, 45(1): 20-26.

Warm water infusion versus air insuff ation in the application of diff cult colonoscopy*

Li-ming Wen1, Shu-kun Mao2, Yao-dan Cao3
[1.Department of Gastroenterology, the 404th Hospital (the Second Aff i liated Hospital of North Sichuan Medical College), Mianyang, Sichuan 621000, China; 2.Chongqing Armed Corps Police Hospital,Chongqing 400014, China; 3.Clinical Medicine College, Southwest Medical University,Luzhou, Sichuan 646000, China]

ObjectiveTo explore the effects of warm water insuf fl ation applied in dif fi cult colonoscopy on its success rate, insertion time, operation dif fi culty level and tolerance of patients.Method200 cases of the dif fi cult defecation of non-narcotic colonoscopy, IBS and always has a history of pelvic/abdominal surgery patients, were randomly divided into warm water infusion group (experimental group) and traditional method of air insuf fl ation group (control group), then compare the differences of the success rate of the two groups of patients, the insertion time and degree of tolerance in patients.ResultsAll the patients completed the investigation in this study, neither bowel perforation nor other complications occurred. Experimental group success rate of the whole colon examination,the insertion time, the operator satisfaction and check again wishes were significantly higher than that of control group (P＜ 0.05). In abdominal pressure and utilization, abdominal pain scoring position transformation, the former was significantly lower than the latter (P＜ 0.05). In abdominal pressure and utilization, abdominal pain scoring position transformation, the former was signi fi cantly lower than the latter (P＜ 0.05). There is no signi fi cant difference(P＞ 0.05) in Polyp detection rate.ConclusionWarm water insuf fl ation colonoscopy can effectively improve the tolerance and accelerating the colonoscopy in patients with dif fi cult insertion process, improve work ef fi ciency, and is an ideal method, which is worth of promoting.

warm water infusion; dif fi cult colonoscopy; the success rate; cecal intubation time; tolerance level

R656.9；R574.62

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.005

1007-1989（2017）08-0023-04

2016-12-30

綿陽市衛(wèi)生局2014年科研課題（No：201452）

（吳靜 編輯）