譚宣豐 許美鳳 王曌 安金剛 李政霄 曾維惠 閻乎玲 肖生祥

710004西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科

·皮膚外科·

應(yīng)用O?S皮瓣修復(fù)頭皮近發(fā)際線處皮膚缺損

譚宣豐 許美鳳 王曌 安金剛 李政霄 曾維惠 閻乎玲 肖生祥

710004西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科

切除頭皮較大的良性腫瘤或惡性腫瘤后一般不能直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面，而選擇植皮或皮瓣修復(fù)缺損。若進(jìn)行皮片游離移植，植皮后易出現(xiàn)局部組織凹陷、無毛發(fā)生長等，影響美觀。所以頭皮缺損一般優(yōu)先選擇局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，植皮次之。自2014年1月至2015年5月，我們應(yīng)用O?S皮瓣成形術(shù)修復(fù)頭皮近發(fā)際線處腫瘤切除后創(chuàng)面9例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

一、臨床資料

9例患者中男6例，女3例，年齡23～64（44.67±13.96）歲。頭皮腫物的種類：色素痣3例，鱗狀細(xì)胞癌4例，基底細(xì)胞癌2例。缺損部位：額頂部3例，枕部6例。缺損面積2.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×14.0 cm。9例患者術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝炎系列TP、HIV、空腹血糖、胸部X線片、頭顱CT及心電圖均無明顯異常。入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤僅限于頭部且靠近發(fā)際線。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身癥狀如發(fā)熱、寒顫等；病變累及全層顱骨或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前檢查有手術(shù)禁忌證。

二、手術(shù)方法

1.頭皮腫物切除：術(shù)前病理確診瘤體性質(zhì)，依據(jù)病理結(jié)果確定切除范圍，色素痣：擴(kuò)大0.2 cm完整切除；基底細(xì)胞癌：擴(kuò)大0.5 cm完整切除；鱗狀細(xì)胞癌：擴(kuò)大1.0 cm完整切除。切除深度：良性腫物于骨膜表面切除；惡性腫物若未累及骨膜，保留骨膜，若累及骨膜，則一起切除，必要時切除部分顱骨。采用多點取材的方式，切除物制冰凍切片送檢，根據(jù)檢查結(jié)果，繼續(xù)手術(shù)，直至標(biāo)本邊緣及基底部無腫瘤細(xì)胞。

2.皮瓣的設(shè)計和轉(zhuǎn)移：O?S皮瓣的設(shè)計見圖1。因為創(chuàng)面呈O型，創(chuàng)面閉合后的切口線為S型，故稱為O?S皮瓣。根據(jù)缺損的大小及皮膚松弛程度，設(shè)計皮瓣的寬度及長度，在缺損的一側(cè)按T形切開皮膚，T形的豎切口經(jīng)過圓形缺損的圓心，T形的橫切口要平行于圓形缺損的邊界，由此可形成兩個舌形皮瓣。皮瓣的寬度應(yīng)為缺損半徑的1～2倍，皮瓣的長度不超過缺損的1∕4周長。皮瓣設(shè)計好后，沿切口線切開皮膚組織，在兩個皮瓣下的帽狀腱膜層潛行分離，必要時在帽狀腱膜上縱橫切開，可以增加皮瓣的延展性，一邊游離，一邊拉攏，直至可以閉合創(chuàng)面，停止分離，逐層縫合，關(guān)閉創(chuàng)面。由皮瓣轉(zhuǎn)移造成的梭形繼發(fā)缺損，因兩邊不等長，可采用不等邊縫合方法，切口縫合后可能在皮瓣旋轉(zhuǎn)點處形成“狗耳”畸形，可以適當(dāng)修剪去除。

圖1 O-S皮瓣修復(fù)術(shù)的設(shè)計示意圖 1A：O形缺損；1B：在缺損的一側(cè)按T形切開皮膚，設(shè)計兩個相對的舌形皮瓣；1C：皮瓣轉(zhuǎn)移；1D：縫合后切口呈字母S形

3.術(shù)后處理：術(shù)后3 d換藥，10～14 d拆線。

三、結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活，均為一期愈合，無明顯并發(fā)癥。其中6例隨訪3～12個月，腫瘤未見復(fù)發(fā)，毛發(fā)方向基本符合正常的毛發(fā)方向，頭皮形態(tài)良好。

典型病例：患者女，25歲，因枕部腫塊25年入院。體檢：枕部可見一8.0 cm×14.0 cm黑色腫塊，呈菜花樣改變，無破潰，邊界清楚，質(zhì)韌，活動度差，無壓痛。初步診斷為色素痣。在局部麻醉下行枕部皮膚腫塊切除和O?S皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)中沿病灶邊緣自帽狀腱膜下完整切除腫物，設(shè)計O?S皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣存活，術(shù)后14 d拆線，隨訪6個月，患者對枕部外觀滿意。見圖2。

四、討論

頭皮腫物橢圓形或圓形切除是去除皮膚病變的常用方法［1］，頭皮缺損的修復(fù)方法很多，共同原則是覆蓋創(chuàng)面，并力求修復(fù)后毛發(fā)完好［2］。對于頭皮缺損的修復(fù)，中小面積缺損或皮膚松弛多采用直接拉攏縫合。對于大面積缺損一般采用游離皮瓣移植或皮膚擴(kuò)張器。頭皮擴(kuò)張術(shù)是目前公認(rèn)的修復(fù)頭皮缺損的首選方法之一，但不適用于惡性腫瘤。而對于中等大小缺損多采用局部皮瓣修復(fù)，皮瓣與受區(qū)的皮膚在質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長等方面上越接近，則術(shù)后效果越好。既往常用的局部皮瓣有菱形皮瓣、三葉瓣、四弧形轉(zhuǎn)移瓣［3］、O?Z皮瓣［4］、H形皮瓣、雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣等。O?S皮瓣與O?Z皮瓣類似，只是在皮瓣設(shè)計及切取上有所不同。經(jīng)典的O?Z皮瓣由兩個方向相反的旋轉(zhuǎn)皮瓣構(gòu)成，而O?S皮瓣是兩個方向相對的單蒂皮瓣分別進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)構(gòu)成。O?Z皮瓣在修復(fù)近發(fā)際線處較大面積缺損時，皮瓣面積的大小受限，以至于不能覆蓋缺損或皮瓣的部分切口不能隱蔽在毛發(fā)區(qū)內(nèi)。本研究顯示，對面積較大、位于枕部且靠近發(fā)際線的缺損，采用O?S皮瓣成形術(shù)優(yōu)勢明顯，不僅取得了良好的修復(fù)效果，而且在頭皮缺損修復(fù)的方法上多了一個新的術(shù)式選擇。我們應(yīng)用O?S皮瓣修復(fù)最大達(dá)8.0 cm×14.0 cm頭皮圓形缺損，取得良好效果，說明O?S皮瓣修復(fù)法是一種操作簡單、易于掌握、效果滿意的方法。

圖2 枕部色素痣患者O?S皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)前后 2A：術(shù)前，可見枕部有一黑色腫物；2B：切除腫物及其周圍部分正常皮膚，留下O形缺損，創(chuàng)面8.0 cm×14.0 cm；2C：術(shù)后即刻，創(chuàng)面閉合后的切口線呈S型；2D：術(shù)后15 d；2E：術(shù)后3個月

O?S皮瓣的優(yōu)點：①皮瓣在厚度、質(zhì)地、毛發(fā)與受區(qū)一致，能達(dá)到功能及美觀的要求；②相比于軟組織擴(kuò)張術(shù)，一期即可修復(fù)缺損，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期；③頭面部豐富的血管吻合網(wǎng)，蒂部血供豐富，皮瓣設(shè)計方便；④對于發(fā)際線部分缺失的患者，可進(jìn)行一期發(fā)際線重建；⑤兩個相對的皮瓣設(shè)計，保證了枕部缺損的所有切口線均在發(fā)際線內(nèi)，術(shù)后切口瘢痕呈S形，避免直線瘢痕攣縮，恢復(fù)后無明顯禿發(fā)，瘢痕不顯露；⑥適合惡性腫瘤術(shù)后的即刻修復(fù)。

應(yīng)用O?S皮瓣還應(yīng)注意以下幾點：①皮瓣的長寬比應(yīng)保持在2∶1以內(nèi)，若皮瓣內(nèi)包含知名動脈，比例可達(dá)3∶1；②切取皮瓣時盡量順應(yīng)毛囊生長方向，減少毛囊損傷；③皮瓣切取后，帽狀腱膜切開，同時注意保護(hù)皮下血管層，增加皮瓣面積可使頭皮伸展幅度增大，頭皮向缺損區(qū)移動更容易［5］；④縫合過程中避免張力過大，皮下減張縫合帽狀腱膜可以減少皮瓣所承受的張力，減少術(shù)后瘢痕；若不能閉合，術(shù)中可保留小的缺損，等待其瘢痕愈合；⑤不等邊縫合，皮瓣縫合早期，切緣對合不平整，皮瓣旋轉(zhuǎn)后基部有可能會形成“狗耳”，不一定修得很平整，加壓包扎后可以取得較平整的效果；⑥營養(yǎng)不良性脫發(fā)［6］，即頭皮皮瓣旋轉(zhuǎn)后，由于皮瓣張力較大，部分頭皮血運(yùn)輕度障礙而引起的脫發(fā)。一般術(shù)后3個月，新發(fā)逐漸再生，6～12個月后完全恢復(fù)正常。

［1］Smith JW,Aston SJ.Grabb and Smith′s plastic surgery［M］.4th ed. Boston:Little,Brown&Company,1991:6.

［2］張申起,陳謙學(xué),陳治標(biāo),等.大面積頭皮缺損合并顱骨外露或缺損的皮瓣修復(fù)［J］.臨床外科雜志,2012,20（1）:41?42.DOI：10.3969∕j.issn.1005?6483.2012.01.018.

［3］Vecchione TR,Griffith L.Closure of scalp defects by using multiple flaps in a pinwheel design［J］.Plast Reconstr Surg,1978,62（1）: 74?77.

［4］Tromovitch TA,Stegman SJ,Glogau RG.Flaps and grafts in dermatologic surgery［M］.Chicago:Year Book Medical Publishers, 1989.

［5］Hoffman JF.Management of scalp defects［J］.Otolaryngol Clin North Am,2001,34（3）:571?582.

［6］魯開化,艾玉峰,郭樹忠.新編皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:66?67.

肖生祥，Email：xiao_sx@163.com

10.3760∕cma.j.issn.0412?4030.2017.02.013

2016?05?03）

（本文編輯：周良佳 顏艷）