孫祖鳳 朱虹 姚煦 徐秀蓮 張韡

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所過敏與風(fēng)濕免疫科

播散性嗜酸性細(xì)胞膠原病一例

孫祖鳳 朱虹 姚煦 徐秀蓮 張韡

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所過敏與風(fēng)濕免疫科

患者女，50歲，因全身紅斑、干燥、伴瘙癢10余年加重1周于2014年10月29日收住我院?；颊?0余年前無明顯誘因下鼻翼及口周出現(xiàn)皮膚紅斑伴瘙癢，隨之出現(xiàn)面部腫脹性紅斑、干燥伴脫屑（圖1），曾予小劑量糖皮質(zhì)激素（激素）口服，皮炎平外涂治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)，但此后鼻翼及口周紅斑反復(fù)發(fā)作，漸累及雙手背。2010年患者雙手肘腕關(guān)節(jié)晨僵，不伴關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，活動(dòng)1 h好轉(zhuǎn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），予羥氯喹0.2 g每日2次，潑尼松40 mg及來氟米特（劑量不詳）口服治療，療效尚可，后激素逐漸減量至停藥。2011年上述皮損再出現(xiàn)，并蔓延至雙上肢、腋窩、腹部及后背部，就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院，當(dāng)時(shí)查抗核抗體1∶160，抗SSA抗體及AMA?A2陽性，嗜酸性粒細(xì)胞百分比17.9%。皮損組織病理：灶狀角化不全，海綿水腫，真皮淺中層淋巴細(xì)胞灶狀浸潤伴明顯嗜酸性粒細(xì)胞及少許嗜中性粒細(xì)胞浸潤。胸部CT：兩下肺間質(zhì)病變，左下肺大皰。肺功能：肺通氣功能正常，彌散功能輕度減退；雙手腕X線改變符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；唇線活檢示間質(zhì)淋巴細(xì)胞散在浸潤，未見淋巴細(xì)胞聚集灶；診斷“特應(yīng)性皮炎可能性大、肺間質(zhì)病變及結(jié)締組織病不除外”，予激素（劑量不詳）治療后好轉(zhuǎn)，后激素逐漸減量，停藥后數(shù)日即復(fù)發(fā)。2013年，患者輾轉(zhuǎn)至武漢某醫(yī)院就診，診斷“嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征？硬皮病？”，予甲氨蝶呤治療（劑量不詳），因服用甲氨蝶呤后出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛且皮損緩解不明顯而停用，再次口服潑尼松治療。1周前，患者減量至潑尼松5 mg每天1次，全身再次出現(xiàn)密集分布、大小不等、浸潤性暗紅色斑片，遂來我院門診，以“嗜酸性粒細(xì)胞增多癥”收入院。發(fā)病過程中患者一般情況尚可，有雷諾現(xiàn)象，近2年出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天3次，成形便稀，否認(rèn)腹痛、心悸、氣促等。

體檢：全身皮膚干燥，面部彌漫性腫脹性暗紅斑伴微脫屑。軀干、四肢密集分布境界不清的浸潤性暗紅色斑片、斑丘疹，局部皮膚肥厚、苔蘚樣變伴微脫屑，可見抓痕（圖1）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.7×109∕L，嗜酸粒細(xì)胞0.24，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.81×109∕L；生化：堿性磷酸酶42 U∕L（50～150 U∕L），甘油三酯3.21 mmol∕L（0.4～1.94 mmol∕L），高密度脂蛋白0.68 mmol∕L（0.9～3.5 mmol∕L），乳酸脫氫酶256 U∕L（80～240 U∕L）；總IgE 88.9 KU∕L（＜60），嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白54.7 μg∕L（＜15）。免疫指標(biāo)：抗核抗體1∶80，抗SSA（+），類風(fēng)濕因子（-），補(bǔ)體C3、C4正常。骨髓穿刺：嗜酸性粒細(xì)胞17.2%；肺功能：肺通氣功能正常，彌散功能輕度減退；肌電圖：未見明顯異常；甲周微循環(huán)：輕度異常；雙手腕X線：左手第2、3、4指近節(jié)指間關(guān)節(jié)間隙略變窄。皮損組織病理：表皮基底層色素輕度增加，可見灶狀基底細(xì)胞液化變性，真皮上部血管周圍有淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，其間散在少許嗜酸性粒細(xì)胞。真皮內(nèi)膠原輕度增生，排列致密，膠原纖維束間見黏蛋白沉積（圖2）。

圖1 患者臨床表現(xiàn)1A：面部腫脹性暗紅斑；1B：軀干、四肢密集分布境界不清的浸潤性暗紅色斑片、斑丘疹，局部皮膚肥厚

圖2 皮損組織病理 2A：表皮基底層色素輕度增加，可見灶狀基底細(xì)胞液化變性，真皮上部血管周圍有淋巴細(xì)胞為主的炎癥浸潤，真皮內(nèi)膠原輕度增生，膠原纖維束間見黏蛋白沉積（HE×100）；2B：血管周圍可見少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（HE×200）

診斷：播散性嗜酸性細(xì)胞膠原病。

治療經(jīng)過：患者入院后予潑尼松10 mg，每天1次，帕夫林0.6 g，每天2次，坦亮10 mg，每天2次，美能120 mg，每天靜脈滴注1次，2周后加雷公藤66 μg每天3次，羥氯喹0.1 g，每日2次，軀干皮損外用復(fù)方曲安奈德乳膏、積雪苷軟膏，面部皮損外用0.1%他克莫司軟膏、硅油乳膏等。治療過程中患者嗜酸性粒細(xì)胞水平逐漸下降，全身皮損及干燥、瘙癢等癥狀逐漸緩解，目前仍在隨訪中。

討論 播散性嗜酸性細(xì)胞膠原病屬于嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征的一種。查閱文獻(xiàn)近來國外關(guān)于本病報(bào)道不多，國內(nèi)外有數(shù)例［1?5］。嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征病因不明，可能為一種超敏和自身免疫反應(yīng)，主要以血及骨髓嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多，組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的一類疾病，皮損表現(xiàn)多樣，如紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、水皰、瘀點(diǎn)、色素沉著斑等，也可出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及血管性水腫，除不典型皮損外往往伴有多臟器受損。播散性嗜酸性膠原病作為該病的一種類型，其特征是彌漫的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及廣泛的結(jié)締組織病變。臨床表現(xiàn)無特異性，常有肺部、心臟等多器官受累，常見死亡原因是心衰及感染。輔助檢查方面除了外周血及骨髓嗜酸性粒細(xì)胞水平升高外，常伴有血清IgE升高，免疫指標(biāo)ANA、RF、抗心磷脂抗體（ACL?IgG）可陽性［1］。

本患者病史10余年，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診斷不明確，且病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查符合結(jié)締組織病診斷。結(jié)合患者外周血及骨髓嗜酸性粒細(xì)胞水平較高，總IgE及ECP水平升高，組織病理中可見少許嗜酸性粒細(xì)胞，故診斷播散性嗜酸性細(xì)胞膠原病。本患者以面部紅斑起病，鑒別診斷首先需與SLE、變應(yīng)性肉芽腫病、嗜酸性筋膜炎鑒別。播散性嗜酸性細(xì)胞膠原病治療上主要以激素為主，可聯(lián)合雷公藤、羥基脲、羥氯喹等。本文患者經(jīng)小劑量激素、雷公藤及羥氯喹口服治療后取得較好療效。

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［2］劉冰,左亞剛,劉躍華,等.疑似皮肌炎的播散性嗜酸性細(xì)胞膠原病［J］.臨床皮膚科雜志,2014,43（8）:487?489.DOI: 10.16761∕j.cnki.1000?4963.2014.08.006.

［3］王宇,谷梅,裴小平,等.播散性嗜酸性細(xì)胞膠原病1例［J］.皮膚性病診療學(xué)雜志,2015,22（4）:311?314.DOI:10.3969∕j. issn.1674?8468.2015.04.014.

［4］Fukui S,Iwamoto N,Tsuji S,et al.Eosinophilicgranulomatosiswith polyangiitiswith thrombotic microangiopathy:is simultaneous systemic lupuserythematosusassociated with clinicalmani?festations?:a case report and review of the literature［J］. Medicine（Baltimore）,2015,94（45）:e1943.DOI:10.1097∕MD. 0000000000001943.

［5］Habibagahi Z,Ali Nazarinia M,Aaflaki E,et al.Systemic lupus erythematosus and hyper?eosinophilic syndrome:an unusual association［J］.West Indian Med J,2009,58（1）:69?71.

姚煦，Email：dryao_xu@126.com

10.3760∕cma.j.issn.0412?4030.2017.02.023

2016?04?12）

（本文編輯：吳曉初）