羅在勝 吳志宏 張加滿 張永璽 謝偉峰

手術(shù)與非手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的療效比較

羅在勝 吳志宏 張加滿 張永璽 謝偉峰

目的 比較手術(shù)與非手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的療效。方法 回顧性分析89例閉合性多發(fā)肋骨骨折（≥3根）患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為手術(shù)組（用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器作內(nèi)固定）41例和非手術(shù)組（以胸帶加壓包扎、胸部護(hù)板外固定）48例，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、骨折數(shù)、受傷原因、受傷部位、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05）。手術(shù)組疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、胸腔閉式引流管放置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于非手術(shù)組（均P＜0.05），且肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于非手術(shù)組（P＜0.05）；但兩組患者住院費(fèi)用、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05）。手術(shù)組患者傷后0.5、1個(gè)月時(shí)肺功能情況優(yōu)于非手術(shù)組（均P＜0.05）；非手術(shù)組傷后0.5、1個(gè)月胸部疼痛分別為4、0例，手術(shù)組均無胸部疼痛患者。結(jié)論 與非手術(shù)治療比較，手術(shù)切開內(nèi)固定可加快多發(fā)肋骨骨折患者的恢復(fù)，可在臨床上推廣。

多發(fā)肋骨骨折 手術(shù)內(nèi)固定 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器 非手術(shù)治療

肋骨骨折是常見的胸部外傷之一，占胸部外傷的90%[1]。臨床上多采用非手術(shù)治療方法，但非手術(shù)方法存在治療周期長、并發(fā)癥多、呼吸功能下降、患者滿意度不高等問題。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折越來越多應(yīng)用于臨床[2]，且療效令人滿意。筆者收集89例多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較手術(shù)與非手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2010年1月至2015年1月收住的89例多發(fā)肋骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT肋骨三維重建顯示單側(cè)肋骨骨折≥3根，臨床癥狀明顯，且為閉合性創(chuàng)傷；（2）患者意識(shí)清楚，無顱腦、脊髓損傷，無四肢活動(dòng)感覺障礙，可自主咳嗽；（3）以胸部外傷為主，無合并傷或有合并傷但無需手術(shù)或其他特殊處理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肋骨骨折移位不明顯或臨床癥狀不明顯者；（2）合并嚴(yán)重心肺疾病等基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)者；（3）進(jìn)行性血胸需急診開胸者。將89例患者中采用手術(shù)治療的41例作為手術(shù)組，非手術(shù)治療的48例作為非手術(shù)組；兩組患者性別、年齡、骨折數(shù)、受傷原因、受傷部位、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05），見表 1。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者給予吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣、行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)給予適當(dāng)止血以及激素、化痰藥、鎮(zhèn)痛藥、抗感染藥等處理。對于出現(xiàn)失血性休克患者予以抗休克治療。（1）非手術(shù)組：以胸帶加壓包扎、胸部護(hù)板外固定。（2）手術(shù)組：術(shù)前均行CT肋骨三維重建檢查等，確定無腹腔臟器傷、顱腦出血、脊髓損傷后盡早手術(shù)。手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，雙側(cè)手術(shù)時(shí)先固定較嚴(yán)重側(cè)。手術(shù)切口一般位于骨折點(diǎn)，盡量保留肌肉組織完整性，只對切口上下緣附近幾根肋骨進(jìn)行復(fù)位固定。暴露骨折端后，剝離器剝離骨折端兩側(cè)約3cm，避免損傷血管神經(jīng)及穿透胸膜，復(fù)位骨折端，根據(jù)肋骨大小選擇合適的鎳鈦記憶合金環(huán)抱器（蘭州西脈記憶合金股份有效公司生產(chǎn)），再無菌冰0.9%氯化鈉溶液中塑形，塑形后置于骨折端兩側(cè)，然后用熱0.9%氯化鈉溶液沖洗環(huán)抱器；其他肋骨固定方法同上。術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，并在切口內(nèi)放置引流管，術(shù)后視患者具體情況選擇普通病房或ICU治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者住院期間肺部并發(fā)癥發(fā)生率（肺部感染、肺不張等）、疼痛時(shí)間（視覺模擬評分4分以上的天數(shù)）、住院時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、胸腔閉式引流管放置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院費(fèi)用、病死率等。傷后0.5、1個(gè)月，復(fù)查患者肺功能及胸部疼痛情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 手術(shù)組疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、胸腔閉式引流管放置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于非手術(shù)組（均P＜0.05），且肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于非手術(shù)組（P＜0.05）；但兩組患者住院費(fèi)用、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者傷后0.5、1個(gè)月肺功能及胸部疼痛情況比較 手術(shù)組患者傷后0.5、1個(gè)月時(shí)肺功能情況優(yōu)于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3；非手術(shù)組傷后0.5、1個(gè)月胸部疼痛分別為4、0例，手術(shù)組均無胸部疼痛患者。

表3 兩組患者傷后0.5、1個(gè)月肺功能比較[例（%）]

3 討論

肋骨骨折是最常見的胸部外傷?；颊咄蚬钦鄱隋e(cuò)位刺激神經(jīng)引起疼痛，當(dāng)深呼吸、咳嗽、翻身、起床時(shí)疼痛尤為明顯，故不敢主動(dòng)咳嗽排痰，導(dǎo)致痰液、血痂堵塞氣道，從而引起肺不張、肺部感染等肺部疾病。此外，多發(fā)肋骨骨折患者胸壁運(yùn)動(dòng)完整性受到影響，重者甚至產(chǎn)生反常呼吸，從而影響呼吸循環(huán)。同時(shí)由于肺挫傷、胸腔積液的存在，多因素相互作用，會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，使得治療難度增加、風(fēng)險(xiǎn)及病死率增高[3]。過去一般采用胸帶固定、胸板外固定等方法治療多發(fā)肋骨骨折，但往往治療困難、患者恢復(fù)慢、并發(fā)癥多且預(yù)后差；同時(shí)骨折端易發(fā)生移位，可造成肋間血管損傷、肺損傷等二次損傷。目前有臨床研究表明手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折可早期恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，有效改善患者呼吸功能，減少痛苦，提高患者治療滿意度[4-6]。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是新型內(nèi)固定材料的一種，它在體內(nèi)固定牢靠，很少出現(xiàn)松動(dòng)移位，組織相容性好，一般無需取出，安全可靠。本研究患者均未出現(xiàn)環(huán)抱器松動(dòng)斷裂或機(jī)體排斥等原因需要取出環(huán)抱器者?？梢?，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，并得到了專家與學(xué)者們的肯定[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折，可明顯減少患者疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胸腔閉式引流管放置時(shí)間，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率；此外，患者自主下地活動(dòng)早，有利于其呼吸功能的恢復(fù)；而住院費(fèi)用較非手術(shù)治療無明顯增加。觀察患者傷后0.5、1個(gè)月肺功能情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組肺功能情況優(yōu)于非手術(shù)組，故筆者認(rèn)為手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折對其術(shù)后呼吸功能的改善效果較好。此外，筆者就治療過程中的體會(huì)如下：（1）目前連枷胸為手術(shù)內(nèi)固定指征，而多發(fā)肋骨骨折未形成連枷胸時(shí)采取手術(shù)治療的方案并未達(dá)成共識(shí)，因此術(shù)前談話與簽字一定要向患者及其家屬交代清楚并取得同意；（2）手術(shù)時(shí)間一般選擇在受傷3d內(nèi)，此時(shí)患者傷情基本明確，且經(jīng)過治療，手術(shù)耐受性增加。超過1周后組織較為致密，骨折端復(fù)位困難，且分離時(shí)較為困難，組織創(chuàng)傷大；（3）手術(shù)無需做到每根肋骨都復(fù)位，可選擇幾處起主要支撐作用的肋骨斷端固定，這樣既可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)目的，又能減少組織損傷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）切口一般選擇與肋骨平行的位置如腋段，可選擇縱行切口，以減少肌肉損傷；（5）放置環(huán)抱器時(shí)應(yīng)避免卡壓肋間神經(jīng)；（6）若胸腔無大出血或肺部有大裂口，無需進(jìn)入胸腔，以減少胸腔感染機(jī)會(huì)；（7）術(shù)后切口常規(guī)放置引流，避免出現(xiàn)切口感染、切口皮下積液等；（8）建議有條件者插雙腔管，避免傷肺分泌物流入健側(cè)，同時(shí)請麻醉醫(yī)師術(shù)中多吸痰，必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰；（9）術(shù)后囑患者主動(dòng)咳嗽排痰，清醒后半臥位，疼痛時(shí)予以適當(dāng)止痛處理，在病情許可情況下建議患者盡早下床活動(dòng)。

綜上所述，與非手術(shù)治療比較，手術(shù)切開內(nèi)固定可加快多發(fā)肋骨骨折患者的恢復(fù)，可在臨床上推廣，其中鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是一種合適的材料。

[1] 劉俊清,胡曉冬,王科,等.可吸收髓內(nèi)釘與形態(tài)記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的療效比較[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,12(5):673.

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2015-11-05）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2015-1296

313000 湖州，中國人民解放軍第九八醫(yī)院普外科

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