蔡巧英 徐江南 李麗軍 葉鋒

腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況比較

蔡巧英 徐江南 李麗軍 葉鋒

目的 比較腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況。方法 收集行腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者各60例，比較兩組患者術(shù)后3年內(nèi)粘連性腸梗阻發(fā)生及治療情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻2例（3.3%），均發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，經(jīng)保守治療后痊愈，無(wú)復(fù)發(fā)。開腹組患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻8例（13.33%），其中6例經(jīng)保守治療痊愈，2例采取手術(shù)治療；再次發(fā)作4例，多次發(fā)作2例。腹腔鏡組術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯低于開腹組（P＜0.05）。結(jié)論 與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率降低。

腹腔鏡 開腹 結(jié)直腸癌 粘連性腸梗阻

對(duì)于腹部外科手術(shù)，腹腔鏡的應(yīng)用日趨成熟。一般行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的分期相對(duì)較早，手術(shù)難度不大；因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者恢復(fù)較好，相關(guān)并發(fā)癥較少。有研究報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)[1]，但關(guān)于術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況的單項(xiàng)研究相對(duì)少見，本文就腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況作一比較。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年8月至2015年8月東陽(yáng)市人民醫(yī)院（31例）和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（89例）結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前經(jīng)腸鏡病理檢查確診，且腹部CT、X線胸片及B超檢查明確無(wú)轉(zhuǎn)移。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)腹部手術(shù)史；（2）均行結(jié)直腸癌根治術(shù)（其中直腸癌患者均為高位），術(shù)前檢查未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未進(jìn)行放、化療；（3）術(shù)后無(wú)腹腔感染、吻合口漏等并發(fā)癥；（4）術(shù)后腹部觸診未捫及腫物，腹部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)；（5）腹腔鏡下手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開腹；（6）術(shù)后存活時(shí)間超過(guò)1年以上。120例患者中行腹腔鏡、開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)各60例，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、病理分期等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方式 （1）腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)2008年制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)操作指南》進(jìn)行。采用氣管插管全麻，患者取頭低足高膀胱截石位，臍孔穿刺建立氣腹，分別于臍下置觀察孔，依結(jié)直腸癌疾病部位而定于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左、右鎖骨中線置操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗。先探查腹腔內(nèi)臟器，明確腫瘤有無(wú)腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移或腹腔種植，并結(jié)合術(shù)前輔助檢查進(jìn)一步明確腫瘤所在部位。切開后腹膜及腸系膜，用超聲刀對(duì)結(jié)腸和直腸相應(yīng)組織進(jìn)行游離，切除腫瘤組織，并清掃周圍淋巴結(jié)，操作過(guò)程中注意保護(hù)輸尿管。根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式的不同，其中高位前切除術(shù)19例，低位前切除術(shù)24例，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)14例，Hartmann術(shù)3例。（2）開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)：按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行操作。采用氣管插管全麻，患者取平臥位，以臍為中心行腹腔正中切口，進(jìn)腹后根據(jù)患者病情的不同選擇手術(shù)方式，其中行Dixon術(shù)23例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)22例，Mile′s術(shù)13例，Hartmann術(shù)2例。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后腸道排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)；術(shù)后3年內(nèi)粘連性腸梗阻發(fā)生及治療情況。粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹腔鏡或開腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)史；（2）臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和肛門停止排便排氣；（3）查體可見腹部有腸型及蠕動(dòng)波，腹壁軟，可伴有壓痛。腹部叩診多呈鼓音，腸鳴音亢進(jìn)或減弱；（4）CT檢查提示腸管擴(kuò)張，腹盆腔可見明顯的積液。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 與開腹組比較，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05），術(shù)后腸道排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院天數(shù)均明顯縮短（均P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PP＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生及治療情況比較腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻2例（3.3%），均發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，經(jīng)保守治療后痊愈，無(wú)復(fù)發(fā)。開腹組患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻8例（13.33%），其中6例經(jīng)保守治療痊愈，2例采取手術(shù)治療；再次發(fā)作4例，多次發(fā)作2例。腹腔鏡組術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯低于開腹組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3年均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率不盡相同[2-3]。Schwarz等[4]認(rèn)為手術(shù)操作會(huì)引起腸壁充血水腫，從而導(dǎo)致腸壁通透性增加、細(xì)菌易位；最終引起炎癥反應(yīng)，觸發(fā)抑制性胃腸神經(jīng)通路，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)野清晰，不需要過(guò)度擠壓腸壁；因此發(fā)生腸粘連的機(jī)會(huì)更小。此外，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小、患者術(shù)后恢復(fù)快且下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，也在一定程度上減少了腸粘連的發(fā)生。開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)在顯露術(shù)野過(guò)程中需要有較大的切口，拉鉤對(duì)腸壁的牽拉與擠壓相對(duì)較大，腸管暴露在空氣中時(shí)間較長(zhǎng)，更易造成炎癥反應(yīng)，引起腸道蠕動(dòng)恢復(fù)變慢，增加術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然而，近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道腹腔鏡與開腹手術(shù)后腸梗阻發(fā)生率基本無(wú)差異[5-6]，總結(jié)原因如下：中晚期結(jié)直腸癌患者較多，這類患者往往腫瘤與周圍組織出現(xiàn)粘連甚至浸潤(rùn)，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此腹腔鏡手術(shù)難度增大，手術(shù)及全身麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷亦增大，從而增加了術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)；對(duì)于中晚期患者一般行腹腔化療，化療藥物會(huì)對(duì)腹膜及漿膜造成刺激，引起炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致腸粘連；中晚期直腸癌患者在手術(shù)前后行輔助放療，會(huì)導(dǎo)致放射性盆腔炎、放射性腸炎等，從而增加術(shù)后腸梗阻發(fā)生率。而本研究收集的病例避免了此因素可能帶來(lái)的影響，因此所得結(jié)論較為客觀。

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2016-11-08）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1846

322109 東陽(yáng)市人民醫(yī)院肛腸科（蔡巧英、徐江南、李麗軍）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸科（葉鋒）

蔡巧英，E-mail：Dygkg575@163.com