林國兵 吳忠標 陳振乾 許永明 葉海波 陳柏君 鮑小招 賴德輝 何永忠

●臨床研究

結石成分及CT值對腎結石輸尿管軟鏡碎石術療效的影響

林國兵 吳忠標 陳振乾 許永明 葉海波 陳柏君 鮑小招 賴德輝 何永忠

目的 探討結石成分及CT值對輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）療效的影響。方法 選擇單個腎盂結石（直徑10～30mm）且行RIRS的148例腎結石患者為研究對象。術前均行CT平掃檢查明確結石大小并計算平均CT值。按照術后結石成分分析結果將一水草酸鈣、磷酸鈣結石歸為硬結石組（A組，94例），二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結石歸為易碎結石組（B組，54例）。其中A組結石直徑≤20mm為A1組（60例），＞20mm為A2組（34例）；B組結石直徑≤20mm為B1組（32例），＞20mm為B2組（22例）。比較各組間平均CT值、結石清除率、手術時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 與A組比較，B組CT值明顯較低（P＜0.05），結石清除率較高（P＜0.05）。各亞組結石清除率比較：B1組高于A1組（P＜0.05），B2組高于A2組（P＜0.05），B2組與A1組比較差異無統(tǒng)計學意義（PP＞0.05）。4個亞組患者住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均PP＞0.05）。結論 結石成分是影響RIRS療效的因素。結石直徑相同而CT值低的患者行RIRS療效佳，術前CT平掃測定CT值對手術療效具有預測意義。

輸尿管軟鏡碎石術 結石成分 CT值 療效

腎結石的成分決定結石的硬度。臨床上采用經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）治療時通過碎石器械多能粉碎結石并取出，故結石的硬度對手術效果的影響較小[1-2]。而輸尿管軟鏡（RIRS）通過鈥激光碎石，雖然鈥激光能粉碎所有成分的結石，但不同硬度的結石粉碎所需時間差異較大，使結石的硬度成為影響手術效果的可能因素。目前有研究表明CT值可預測結石成分，并用于評估體外沖擊波碎石術（ESWL）、PCNL的手術效果[3]，但很少有文獻報道CT值評估RIRS的手術效果。因此，本研究就結石成分及CT值對RIRS手術效果的影響作一探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年1月單個腎盂結石（直徑10～30mm）行RIRS的148例腎結石患者為研究對象，其中溫嶺市第一人民醫(yī)院105例、廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院43例。排除標準：（1）患腎既往開放手術史；（2）患腎重度積水；（3）嚴重心肺功能不全；（4）腎積膿及嚴重泌尿系感染。術前均行常規(guī)檢查，若有感染者給予敏感抗生素治療；術前均行CT平掃檢查明確結石大小并獲得平均CT值。按照術后結石成分分析結果是一水草酸鈣（80例）、磷酸鈣（14例）結石設為硬結石組（A組，94例），二水草酸鈣（30例）、磷酸鎂銨（12例）、尿酸（12例）結石為易碎結石組（B組，54例）；兩組患者在年齡、性別構成、結石大小及位置方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均PP＞0.05），見表1?！盾浶暂斈蚬茜R術中國專家共識》認為RIRS適用于直徑≤20mm的腎結石[4]，它只是＞20mm結石的替代治療方式[5]；因此根據(jù)結石直徑進行亞組劃分，其中A組分為A1組（≤20mm，60例）和A2組（＞20mm，34例），B組分為B1組（≤20mm，32例）和B2組（＞20mm，22例）。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 CT檢查采用TOSHIBA Aquilion螺旋CT機完成。掃描參數(shù)設定：120kV，50mA，層厚5mm，層距5mm。結石直徑＜15mm時，行結石層面1mm薄層掃描。取結石最大層面分別測量結石核心部分、邊緣部分及中間部分區(qū)域的CT值，并計算平均CT值。

1.2.2 治療方法 術前2周在局部麻醉下逆行留置6F DJ管（巴德公司的聚氨基甲酸脂雙J管，型號為6F，長650px）。軟鏡術前30min預防性使用抗生素。硬膜外麻醉后，截石位，拔除輸尿管內支架；使用輸尿管硬鏡鏡檢輸尿管，在X線透視下留置F14或16軟鏡工作鞘；入鏡困難者，使用球囊擴張。將8F組合式纖維輸尿管軟鏡連接人工灌注，在200μm光纖下碎石（大族鈥激光，功率16W，頻率10Hz），用套石籃取出大碎塊。留置6F DJ管及尿管。次日復查KUB，并使用紅外光譜分析儀[LIIR-20型，藍莫德（天津）科學儀器有限公司]對收集的碎石進行結石成分分析。若結石成分為無水尿酸，出院給予口服枸椽酸氫鉀鈉溶石治療。1個月后返院復查CT并拔除雙J管；殘留結石直徑≤4mm、無尿路感染或其他任何癥狀則定義為無臨床意義殘石，納入結石清除[4]。

1.2.3 觀察指標 觀察并比較各組及亞組間平均CT值、手術時間、結石清除率、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 與A組比較，B組CT值明顯較低（P＜0.05），結石清除率較高（P＜0.05），手術時間較短（P＜0.05）。B組無Clavien 3級以上并發(fā)癥[6]，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%，明顯低于A組的14.9%（P＜0.05）；其中A組有1例術后輸尿管石街患者，行輸尿管鏡取石術，見表2。

表2 兩組患者圍術期情況比較

2.2 4個亞組患者圍術期情況比較 4個亞組患者住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均PP＞0.05）。A1組與B1組比較：結石直徑相近（PP＞0.05），CT 值較高（P＜0.05），手術時間延長（P＜0.05），結石清除率較低（P＜0.05）。A2組與B2組比較：結石直徑相近（PP＞0.05），CT值較高（P＜0.05），手術時間延長（P＜0.05），結石清除率較低（P＜0.05）。A1組與 A2組比較：CT值相近（PP＞0.05），結石直徑較小（P＜0.05），結石清除率較高（P＜0.05）。B1組與B2組比較：CT值相近（P ＞0.05），結石直徑較?。≒＜0.05），清結石除率較高（P＜0.05）。A1組與B2組比較：結石直徑較?。≒＜0.05），CT 值較高（P＜0.05），手術時間、結石清除率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均PP＞0.05），見表3。

表3 4個亞組患者圍術期情況比較

3 討論

既往研究表明RIRS的手術效果與結石大小、占據(jù)腎盞數(shù)目相關。當單個結石直徑＞20mm，手術時間將明顯延長；結石體積每增加100mm3，手術時間將延長2min[6]。結石清除率也將隨結石直徑的增大而明顯下降[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，當結石成分一致時，該結論是成立的；結石體積是影響手術療效的重要因素。

結石成分決定結石硬度，碎石時間又取決于硬度。對于PCNL而言，術中碎石的效率受結石成分的影響小?？紤]原因如下：PCNL碎石工具多樣，包括氣壓彈道碎石機、鈥激光、雙導管超聲碎石機（Cyberwand）、氣壓彈道聯(lián)合超聲EMS清石系統(tǒng)等，根據(jù)術中情況更換合適的碎石器械是常見的操作方式[3]。而ESWL依靠單一能量源對結石進行粉碎，故受結石成分的影響較大。一水草酸鈣和磷酸鈣結石的硬度高，粉碎成功率和排空率均低于硬度較低的二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結石[9-10]。同理，RIRS的碎石方式也相對單一，目前均采用鈥激光碎石。因此，本研究參考了ESWL的結石分型，將結石分為硬結石和易碎結石進行分析。研究結果發(fā)現(xiàn)當單個結石的直徑＞20mm時，一水草酸鈣和磷酸鈣結石的粉碎速度明顯慢于二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結石；這提示雖然鈥激光可以粉碎各種類型的結石，結石硬度仍然是影響RIRS手術速度的重要因素。其次，對于直徑10～30mm的結石，二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結石成分的結石清除率高于一水草酸鈣和磷酸鈣結石。直徑＞20mm的二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結石的結石清除率與≤20mm的一水草酸鈣和磷酸鈣相近。這提示結石成分是影響手術方式選擇的重要因素，特別是結石直徑＞20mm者，二水草酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸結石將獲得更佳的療效。結石成分信息一般術后才能獲得臨床數(shù)據(jù)，若能在術前獲得結石成分信息則可預測術后效果。然而，術前明確結石成分是相當困難的。近年來，關于術前CT平掃來預測結石成分的研究并不少見。Patel等[11]報道CT值可用于區(qū)分一水草酸鈣結石與草酸鈣結石。史振峰等[12]分析203例結石患者CT平掃的CT值，發(fā)現(xiàn)尿酸銨、無水尿酸、碳酸磷灰石、一水草酸鈣、二水草酸鈣、二水尿酸、二水磷酸氫鈣、六水磷酸銨鎂的平均CT 值 分 別 為 231.37、244.28、861.61、640.03、674.63、280.57、1566.72、231.37HU。Mostafavi等[13]和 Motley等[14]分別報道了采用CT的密度CT值預測結石成分的準確度高于單純CT值。故術前CT平掃的CT值能部分預判結石成分和硬度。CT值用于預測不同手術方式的腎結石術后預后已有相關報道。有學者闡述了結石CT值與ESWL的預后關系。Ouzaid等[15]研究發(fā)現(xiàn)CT值＜970HU的患者行ESWL的結石完全清除率為96%，CT值≥970HU的清除率僅為38%（P＜0.01）；這說明CT值是預測ESWL預后的重要因素。

在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)結石直徑相同的患者，低CT值行RIRS能獲得更好的手術效果。平均CT值為（754.1±180.9）HU且直徑20～30mm的結石患者，與平均CT值為（1 029.3±314.9）HU且直徑≤20mm的結石患者，手術效果相近。陶水祥等[16]采用結石CT值測定篩選CT值＜800HU且直徑＞20mm的腎結石患者行RIRS，結果發(fā)現(xiàn)1期手術成功率較高，結石清除率達93.8%，明顯高于未行篩選的患者。這表明術前采用CT值來判斷結石成分及硬度，并預測RIRS手術效果是可行的，這有利于術式的選擇。

[1] Thomas K,Smith N C,Hegarty N,et al.The Guy's stone scoregrading the complexity of percutaneous nephrolithotomyprocedures[J].Urology,2011,78(2):277-281.

[2] Smith A,Averch TD,Shahrour K,et al.A nephrolithometricnomogram to predict treatment success of percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol,2013,190(1):149-156.

[3] 曾鵬,蔣重和,李光明,等.CT值預測經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)的取石效率[J].中國內鏡雜志,2016,22(5):17-20.

[4] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:152.

[5] 中華醫(yī)學會泌尿外科分會,中國泌尿系結石聯(lián)盟.軟性輸尿管鏡術中國專家共識[J].中華泌尿外科雜志,2016,37(8):561-565.

[6] Dindo D,Demartines N,Clavien P A.Classification ofsurgicalcomplications:A new proposalwith evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J].Ann Surg,2004,240(2):205-213.[7] Sorokin I,Cardona-Grau D K,Rehfuss A,et al.Stone volume is best predictor of operative time required in retrograde intrarenal surgery for renal calculi:implications for surgical planning and quality improvement[J].Urolithiasis,2016,44(6):545-550.

[8] Freitas A R,Dias J,Amorim R,et al.RIRS vs PCNL for 2-3cm stones-a 4 year retrospective analysis[J].Eur Urol Suppl,2013,12(3):46-46.

[9] Giusti G,Proietti S,Peschechera R,et al.Prospective study on outcomes of retrograde intrarenal surgery(RIRS)in the treatment of renalcalculibetween 2 and 3 cm[J].Eur UrolSuppl,2014,13(1):923-923.

[10] 柳青,慕剛,韓毅,等.螺旋CT衰減值預測尿路結石成分及對碎石影響的體內研究[J].中國醫(yī)科大學學報,2011,40(9):816-818.

[11] PatelS R,Haleblian G,Zabbo A,et al.Hounsfield units on computed tomography predict calcium stone subtype composition[J].UrolInt,2009,83(2):175-180.

[12] 史振峰.CT值診斷泌尿系統(tǒng)結石成分的準確性研究[D].新疆醫(yī)科大學,2012.

[13]MostafaviMR,Ernst R D,Saltzman B.Accurate determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography[J].J Urol,1998,159(3):673-675.

[14] Motley G,Dalrymple N,Keesling C,et al.Hounsfield unit density in the determination of urinary stone composition[J].Urology,2001,58(2):170-173.

[15] Ouzaid I,Al-qahtani S,Dominique S,et al.A 970 Hounsfield units(HU)threshold of kidney stone density on non-contrast computed tomography(NCCT)improves patients'selection for extracorporeal shockwave lithotripsy(ESWL):evidence from a prospective study[J].BJU Int,2012,110(11):438-442.

[16] 陶水祥,吳鋼峰,駱振剛,等.結石CT值測定聯(lián)合輸尿管軟鏡單次治療大負荷腎結石[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015(5):340-342.

Correlation of stone composition and HU value with efficacy of retrograde intrarenal surgery

LIN Guobing,WU Zhongbiao,CHEN

Zhenqian,et al.Department of Urology,Wenling First People's Hospital,Wenling 317500,China

Objective To investigate the correlation of stone composition and HU value with the efficacy of retrograde intrarenal surgery(RIRS). Methods The clinical data of 148 adult patients with single renal pelvis stones(10-30mm)undergoing RIRS were retrospectively analyzed.All patients underwent CT plain scan before operation to determine the size of the stones and get the CT value.Calcium oxalate monohydrate and calcium phosphate stone were defined as hard stone,while calcium oxalate dihydrate,magnesium ammonium phosphate and uric acid stones were defined as crumbly stones.According the composition of stone patients were divided into two groups:group A with hard stone(n=94)and group B with crumbly stone(n=54).According to the size of stone patients were further divided into 4 subgroups:group A1(n=60),group B1 (n=32)with stone diameter of 10-20mm,and group A2(n=34)in group A,group B2(n=22)with stone diameter of 20-30mm.The mean CT value,stone clearance rate,operation time,postoperative hospital stay and complication rate were compared among groups. Results The HU value of group B was significantly lower and the stone clearance rate was higher than those of group A (bothP＜0.05).The stone clearance rate of B1 group was higher than that of A1 group(P＜0.05),the stone clearance rate of B2 group was higher than that of A2 group(P＜0.05).There was no significant difference between B2 group and A1 group(PP＞0.05). Conclusion Stone composition and CT value are correlated with the efficacy of RIRS.Preoperative measurement of ct value of stone may predict the efficacy of RIRS.

RIRS Stone composition CTvalue Effect

2017-02-14）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-278

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2014KYA231）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院泌尿外科（林國兵、吳忠標、陳振乾、許永明、葉海波、陳柏君、鮑小招）；廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科（賴德輝、何永忠）

吳忠標，E-mail：jiangtianhw@hotmail.com