張敏，陳景言，李斌，杜涓，陳平

（四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院老年內分泌科，四川 成都 610072）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥誤診病例分析

張敏，陳景言，李斌，杜涓，陳平

（四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院老年內分泌科，四川 成都 610072）

目的 分析本院被誤診的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的原因和特點，提高臨床醫(yī)生對本病的認識。方法 采用病例回顧的方法，分析3例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床資料。結果 3例患者臨床癥狀各異，容易誤診和漏診，但高血鈣、高尿鈣、高甲狀旁腺素、低血磷是共同的特點。結論 臨床醫(yī)師需提高對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的全面認識，關注實驗室檢查結果，避免誤診誤治。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；誤診；鑒別診斷

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT），是一種可累及全身多系統(tǒng)的內分泌疾病。近年來，隨著檢查技術的普遍開展和不斷完善，其發(fā)病率逐年上升，已逐漸成為一種常見的內分泌疾病。但由于起病隱匿、癥狀多樣化并缺乏特異性，國內文獻報道誤診率高達80.0%～85.7%[1-2]，國外報道在40.7%～88.3%[3]?，F對本院收治的3例臨床資料進行回顧性分析，討論誤診情況和原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年～2016年本院內分泌科收治的曾被誤診的PHPT患者的完整臨床資料3例，年齡17～52歲，均為女性，病程2～10個月。

1.2 方法 回顧性分析3例患者主要臨床表現及血鈣、血磷、尿鈣、甲狀旁腺激素、甲狀旁腺彩超、放射性核素掃描99mTc-MIBI表現及術后病理。

2 結果

2.1 3例患者的臨床特征、輔助檢查及術后病理 3例患者的臨床癥狀、體征各異，但都具備高血鈣、高尿鈣、高甲狀旁腺素、低血磷，影像學檢查定位與術后一致的特點見表1。

2.2 甲狀旁腺手術前后主要指標變化 3例患者甲狀旁腺手術后血鈣、血磷、血PTH較術前明顯改善。見表2。

3 討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素（ parathyroidhormone，PTH）分泌過多，導致的一組臨床癥候群，包括高血鈣、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結石、腎鈣質沉著癥和以皮質骨骨吸收增加等。病理上最常見的是單個甲狀旁腺腺瘤，少數為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌[4]。其臨床表現在多個系統(tǒng)，消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、便秘、腹脹及頑固性潰瘍或反復發(fā)作胰腺炎；泌尿系統(tǒng)：多尿、夜尿，腎結石，重者可導致腎功能損害；骨骼系統(tǒng)：骨痛、骨骼畸形，甚至出現病理性骨折；當血鈣超過3.0 mmol/L時，患者可出現幻覺、煩躁、情緒不穩(wěn)、認知行為異常等精神癥狀[5]。由于本病臨床表現各異，輕重不一，可無癥狀或有一些非特異性癥狀，臨床常常誤診誤治，延誤或加重病情。據表1所示，本組病例實際上均是具有典型癥狀及實驗室檢查的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。其中2例由于關節(jié)疼痛、骨密度減低及脆性骨折被誤診為原發(fā)性骨質疏松癥而給予了積極的補鈣治療，反而加重了高鈣血癥。1例因消化道癥狀被誤診為胃炎，反復治療無效。1例因反復胰腺炎發(fā)作住院檢查發(fā)現高鈣血癥才被確診。以上3例雖臨床癥狀各異，但從常規(guī)的實驗室檢查結合甲狀旁腺素測定結果就不難發(fā)現，高血鈣、高尿鈣、高甲狀旁腺素、低血磷是病例的共同特點。文獻曾報道本病常被誤診為風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、骨質疏松癥、甲狀腺腺瘤、泌尿系結石、痛風、病理性骨折、骨結核、骨腫瘤、消化道疾病，甚至神經衰弱等。其中，被誤診為風濕性關節(jié)炎的最多[1-2，6]。雖然本組3例患者均是具有典型癥狀的PHPT，但仍被誤診誤治長達數月，結合既往文獻和本組病例的特點，就其誤診的主要原因在于：①臨床醫(yī)師缺乏對PHPT的整體認識觀念：本病常以某個系統(tǒng)癥狀就診于風濕科、內分泌科、消化科、骨科、泌尿科等科室，許多?？漆t(yī)生對該病了解不足，尤其早期癥狀不典型時，往往只關注局部癥狀而忽視整體表現，極易誤診誤治。②以某一臨床癥狀表現突出時，甲旁亢典型表現往往也被掩蓋了。③病情早期臨床癥狀不嚴重時，患者缺乏對疾病的認識和重視，沒有及時就診。如本組病例1患者在出現關節(jié)酸痛等表癥狀時自認為是“關節(jié)炎、骨質疏松”，未及時就診檢查，延誤病情。④臨床醫(yī)生忽視了血電解質的常規(guī)檢查結果，未進行相關的原因分析也導致了漏診。PHPT可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于中年期，兒童、青少年期發(fā)病非常罕見。因本病早期表現可能是非特異性的，如：乏力、納差、易疲勞、體質量減輕等，導致不少兒童、青少年患者被漏診。國外文獻報道的兒童、青少年PHPT平均確診時間為病程的1.0～4.7年，國內報道的平均確診時間為3.5年。部分患者還曾被誤診為佝僂病、關節(jié)炎等［7］。兒童、青少年PHPT一旦診斷，臨床表現多較成人嚴重，常已發(fā)生如骨骼破壞、腎結石、腎鈣化、急性胰腺炎等靶器官損害。在兒童、青少年PHPT中，家族性PHPT約占30%，其中以多發(fā)性內分泌腺瘤?。╩ultiple endocrineneoplasia，MEN）1型最常見。因此2012年MEN-1指南推薦，對于＜30歲的PHPT患者均應常規(guī)篩查MEN-1，對于多腺體增生的PHPT患者，無論何種年齡均應篩查MEN-1［8］。本組例3為17歲患者，發(fā)病時消化道癥狀突出，影響進食，3個月體質量下降10 kg，臨床癥狀明顯，符合本病在青少年期的特點，曾對其進行了MEN-1的篩查予以排除。

表1 3例患者的臨床特征、輔助檢查及術后病理Table1 Clinical，laboratory，imaging and postoperative pathological findings

表2 甲狀旁腺手術前后主要指標變化Table 2 Changes of main indexes before and after parathyroid surgery

近年來隨著血鈣和血甲狀旁腺激素PTH檢測的普遍開展和技術的進步，越來越多的無癥狀PHPT患者在臨床上得以診斷。國外的觀察性研究及前瞻性研究已顯示，無癥狀患者存在各個部位的骨量丟失及脆性骨折發(fā)生率增高[9]。北京協(xié)和醫(yī)院王鷗等的研究也表明，在所測定骨密度的無癥狀PHPT患者中，如果按其股骨頸骨密度評估，100%患者為骨量減少或骨質疏松，如按照腰椎骨密度評估，也有約75%的患者為骨量減少或骨質疏松，證實即使是無癥狀性甲旁亢，也可導致繼發(fā)性骨質疏松癥，應引起臨床醫(yī)生的重視[10]，必要時予以積極的手術干預[11]。由于無癥狀PHPT在臨床上缺少特異的表現，僅在常規(guī)化驗檢查中反映血清鈣水平輕度升高和血PTH水平輕度升高甚至正常，臨床上更易漏診。因此，臨床醫(yī)生尤其是內分泌科醫(yī)生需提高對本病的敏感性，特別是對血鈣增高或頸部超聲檢查異常的高?；颊?，要想到PHPT的可能性。據原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南2014年版推薦，所有存在臨床癥狀的PHPT患者都應考慮手術治療，而且術前還需要通過影像學檢查進行準確的定位[4，12]。最常用的影像學檢查方法是核素顯像和頸部超聲。文獻報道頸部超聲發(fā)現甲狀旁腺腺瘤的敏感性為75%～80%，正確定位腺瘤所在側的比例在75%左右。超聲對發(fā)現合并的甲狀腺病灶尤其敏感，手術決策甚至會因此受到影響。超聲檢查雖無電離輻射且費用低廉，但在探查異位腺體，特別是位于骨性結構和食管后方的病灶時還存在技術上的局限。此外，超聲檢查結果與操作者的經驗也密切相關，因此具有一定的局限性。甲狀旁腺核素顯像采用99mTc-MIBI作為放射性同位素，價格低廉、使用廣泛。不僅檢查視野大，有助于發(fā)現異位病灶，而且與超聲相比，操作者對檢查結果的影響較小[13]。文獻報道99mTc-MIBI核素顯像發(fā)現甲狀旁腺腺瘤的敏感性為70%～90%，是診斷和治療評估單發(fā)甲狀旁腺腺瘤最敏感的檢查手段[14]。同時也為甲狀旁腺手術尤其是微創(chuàng)外科手術鋪平了道路[15]。超聲99mTc-MIBI核素顯像二者結合，優(yōu)勢互補，定位更加準確，因此目前許多中心已將這兩項作為術前的常規(guī)檢查。本組3例患者術前超聲和99mTc-MIBI核素顯像部位一致，手術結果也證實了術前定位的準確性。

對于PHPT患者，無論何種年齡，手術均是唯一有效的治療手段。甲狀旁腺病變成功切除后，血鈣及PTH在術后短期內即可降至正常，甚至出現低鈣血癥[4，16]。本組表2顯示，所有患者術后血鈣、血磷、PTH等主要指標都較術前迅速改善，提示療效確切。為了及早診斷PHPT盡量減少誤診漏診，本研究建議：①PHPT診治涉及范圍很廣，包括：內分泌科、風濕免疫科、消化科、骨科、泌尿科、超聲科、放射科、核醫(yī)學科和病理科等多個學科，應加強各科繼續(xù)教育，提高臨床醫(yī)生對本病診治的認識，更好地加強合作。②由于本病發(fā)病率較高，而且表現多樣化，甚至會出現致殘及致死等嚴重后果，給家庭和社會都帶來沉重的負擔，因此需要積極開展科普知識宣傳和大眾健康教育，提高人們對本病的認識和警覺。③對于高危人群需常規(guī)檢測血鈣、血磷、尿鈣、尿磷和血堿性磷酸酶（ALP），以便早期發(fā)現患者。④詳細的病史采集及細致的體格檢查對發(fā)現疾病的線索非常重要。⑤臨床醫(yī)生應重視常規(guī)電解質項目中的血鈣的測定和結果的判斷，及時發(fā)現高鈣血癥，尤其是輕度高鈣血癥的無癥狀患者，并結合血PTH測定進行深入的鑒別診斷。⑥對兒童、青少年PHPT患者需進行家系調查，搜尋家族性PHPT并進一步完善多發(fā)性內分泌腺瘤?。╩ultiple endocrineneoplasia，MEN）1型的常規(guī)篩查，以免漏診[17]。

[1] 黃東瑾.老年原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥誤診分析[J].廣東醫(yī)學，2006，27（10）：1594.

[2] 周建平，李曉莉，董明，等.我國原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的誤診情況分析[J].中國現代醫(yī)學雜志，2006，16（7）：1040-1042.

[3] Melton LJ.The epidemiology of primary hyperparathyroidism In North America[J]．J Bone Miner Res,2002,17(Suppl 2):N12-N17.

[4] 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會；中華醫(yī)學會內分泌分會代謝性骨病學組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014（3）：187-198.

[5] 邢小平，王鷗，孟迅吾，等.北京與紐約原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現的比較[J].診斷學理論與實踐，2006，5（6）：483-486.

[6] 王斐，方團育，陳開寧.巨大甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進癥一例并文獻復習[J].海南醫(yī)學，2016，27（2）：331-333.

[7] 王文博，王鷗.兒童和青少年原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2016，9（2）：205-209.

[8] Thakker RV,Newey PJ,Walls GV,et al．Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1(MEN1)［J］.J Clin Endocrinol Metab,2012,97:2990-3011.

[9] Silverberg SJ,Lewiecki EM,Mosekilde L,et al.Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism:proceedings of the third international workshop[J].Clin Endocrinol Metab,2009,94(2):351-365.

[10]王鷗，邢小平，孟迅吾，等.無癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床特點分析[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2010，3（1）：18-22.

[11]張大林，張平，賀亮，等.無癥狀原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥25例報告[J].中國實用外科雜志，2013，33（3）：227.

[12]夏維波.《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南》解讀[J].浙江醫(yī)學，2014（17）：1433.

[13]廖曼甜，孫建萍.核醫(yī)學診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的價值[J].中國醫(yī)師雜志，2012，14（11）：1529-1530.

[14]定位檢查在處理原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥中的合理運用[J].中華內分泌代謝雜志，2016，32（8）：637-638.

[15]袁磊磊，徐海青，闞英，等.核醫(yī)學顯像在甲狀旁腺功能亢進癥診治中的應用價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015（22）：1923-1927.

[16]劉金霞.20例甲狀旁腺腺瘤致甲狀旁腺功能亢進癥的診治分析[J].當代醫(yī)學，2013，19（22）：37-38.

[17]孔晶，王鷗，邢小平.遺傳性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2016，9（3）：314-322.

Analysis of misdiagnosed cases of primary hyperparathyroidism

Zhang Min,Chen Jing-yan,Li Bin,Du Juan,Chen Ping
(Department of Eldly Endocrinology,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China)

Objective To analyze the causes and characteristics of primary hyperparathyroidism and to improve the clinician's understanding of the disease.Methods Three cases were presented and Clinical features were analyzed.Results The clinical symptoms of 3 cases were different,which were easy to be misdiagnosed and missed.However,high blood calcium,high urinary calcium,high thyroid hormone and low blood phosphorus were common characteristics.Conclusion Clinicians should improve the comprehensive understanding of primary hyperparathyroidism,pay attention to the laboratory findings and avoid misdiagnosis and mistreatment.

Primary hyperparathyroidism;Misdiagnosis;Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.016

陳平，E-mail：2284972160@qq.com