曾憲明，謝汝山，張光輝，李王明，孔貫祥，田樹勇，祁桂明

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223600）

小劑量布托菲諾對(duì)舒芬太尼用于患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響

曾憲明，謝汝山，張光輝，李王明，孔貫祥，田樹勇，祁桂明

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223600）

目的 研究小劑量布托菲諾對(duì)舒芬太尼用于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的影響。方法 60例經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）和布托菲諾+舒芬太尼組（BS組），分別予舒芬太尼和小劑量布托菲諾+舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。評(píng)價(jià)比較兩組患者術(shù)后 3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）時(shí)的 VAS（visual analogue score）鎮(zhèn)痛評(píng)分、BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評(píng)分；評(píng)價(jià)比較兩組11-point VNRS（11-point verbal numerical rating scale）惡心嘔吐評(píng)分。結(jié)果 BS組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于S組患者（P＜0.05或0.01），BCS舒適評(píng)分顯著高于S組患者（P＜0.05或0.01）；T5時(shí)兩組患者VAS鎮(zhèn)痛、BCS舒適評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BS組患者11-point VNRS惡心嘔吐評(píng)分顯著低于S組患者（P＜0.05）。結(jié)論 小劑量布托菲諾可以增強(qiáng)患者術(shù)后舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度，并能夠減輕術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

小劑量；布托菲諾；舒芬太尼；患者自控鎮(zhèn)痛

阿片類藥物是中到強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，廣泛用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。舒芬太尼選擇性作用于μ受體。鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，具有起效快、安全性高、心血管系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，是患者自控鎮(zhèn)痛的理想藥物，但和其他阿片類藥物相似，也具有呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[1]，而聯(lián)合用藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以及最大程度減少不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，提高舒適度，減少炎性因子改善術(shù)后細(xì)胞免疫功能[2]。Wang FZ等[3]使用常用劑量的布托啡諾與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，能夠顯著提升患者的滿意度，減輕惡心嘔吐、皮膚瘙癢及便秘等副作用，但患者鎮(zhèn)靜嗜睡發(fā)生率較高，增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而小劑量的布托啡諾對(duì)阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用尚不清楚，故本研究選擇經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)患者，探討小劑量的布托啡諾對(duì)舒芬太尼用于術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院理論委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選擇擇期經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②年齡40～55歲；③體質(zhì)量60～75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管內(nèi)麻醉禁忌患者；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患患者；③合并高血壓疾病、糖尿病、或心臟病等疾病患者；④肝功能、腎功能異?；颊撸虎莶纪蟹戎Z、阿片類藥物使用禁忌患者；⑥睡眠性呼吸暫停綜合征患者；⑦有暈動(dòng)病史患者；⑧有酗酒或吸毒史患者；⑨精神疾病，不能正確理解評(píng)分的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期需要使用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者；②圍術(shù)期需要使用地塞米松等糖皮質(zhì)激素藥物患者；③不能耐受術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的患者。按照手術(shù)時(shí)間排序，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分入舒芬太尼組（S組）或布托菲諾+舒芬太尼組（BS組），每組30例。

1.2 方法 患者不使用術(shù)前用藥，入室后開放上肢靜脈通道，麻醉前輸注乳酸林格液500 mL，隨后根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度。常規(guī)連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。

手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，行L3～4間隙穿刺，成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥（0.75%布比卡因2.0 mL+10%葡萄糖注射液0.5 mL+腦脊液0.5 mL），隨后硬膜外腔置管4 cm，固定后翻身平臥。測(cè)定阻滯效果并調(diào)節(jié)體位，使感覺阻滯上平面達(dá)到 T7～T5。

所有手術(shù)患者在縫好腹膜時(shí)予昂丹司瓊（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司）6 mg，S組和BS組患者分別予以鎮(zhèn)痛負(fù)荷量舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2130209）0.1 μg/kg、布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：13060334）2 μg/kg+舒芬太尼 0.1 μg/kg，然后接鎮(zhèn)痛泵。S組和BS組鎮(zhèn)痛液的配方分別為舒芬太尼1.6μg/kg+昂丹司瓊10 mg、布托啡諾33 μg/kg+舒芬太尼1.6 μg/kg+昂丹司瓊10 mg，并用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 mL。鎮(zhèn)痛泵（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，電子控制鎮(zhèn)痛泵，CP-E200-1）設(shè)置采用連續(xù)輸注給藥方式，連續(xù)背景輸注給藥速度為2mL/h，單次給藥劑量為0.5mL，鎖定時(shí)間為15 min。本研究采用雙盲法，受試患者和評(píng)分醫(yī)生不知道分組和用藥情況，且評(píng)分由同一醫(yī)生完成。

1.3 數(shù)據(jù)采集與指標(biāo)評(píng)定

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 ①記錄兩組患者年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間；②記錄兩組患者術(shù) 3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）時(shí)的VAS（visual analogue score）鎮(zhèn)痛評(píng)分、BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評(píng)分；③記錄兩組患者 11-point VNRS（11-point verbal numerical rating scale）惡心嘔吐評(píng)分，兩組患者舒芬太尼用量；記錄患者嗜睡、瘙癢發(fā)生情況。

1.3.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分：0～10 cm標(biāo)準(zhǔn)尺，0為無痛，10為劇痛；②BCS舒適評(píng)分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛；③11-point VNRS惡心嘔吐評(píng)分：0表示沒有惡心，10表示可能最嚴(yán)重的惡心[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間比較 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間比較（x±s）Table 1 Comparison of age，height，body mass and operation time between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分及BCS舒適評(píng)分比較 BS組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于 S組患者（P＜0.05），BCS舒適評(píng)分顯著高于S組患者（P＜0.05）；T5時(shí)兩組患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分、BCS舒適評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和表3。

表2 兩組患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（x±s）Table 2 Comparison of VAS analgesia scores between two groups(x±s)

表3 兩組患者BCS舒適評(píng)分比較（x±s）Table 3 Comparison of BCS comfort score between two groups(x±s)

2.3 PONV評(píng)分及舒芬太尼用量比較 BS組患者11-point VNRS惡心嘔吐評(píng)分顯著低于S組患者（P＜0.05），兩組患者舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者未見有嗜睡及瘙癢發(fā)生。見表4。

表4 PONV評(píng)分及舒芬太尼用量比較（x±s）Table 4 Comparison of PONV score and sufentanil dosage(x±s)

3 討論

目前，多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物仍然是主要的鎮(zhèn)痛用藥。μ受體是阿片類藥物的主要作用靶點(diǎn)，藥理學(xué)上可分為三種亞型：μ-1、μ-2和μ-3。μ-1受體激動(dòng)與脊髓上鎮(zhèn)痛、低體溫、欣快感、鎮(zhèn)靜以及生理依賴性有關(guān)，激動(dòng)μ-2受體可產(chǎn)生呼吸抑制、瘙癢、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、腸蠕動(dòng)和收縮抑制等不良反應(yīng)[5-7]。

納洛酮為μ受體阻滯劑，早期常用于阿片藥物中毒或過量引起的過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。近年研究顯示，小劑量納洛酮可以通過阻斷μ-2受體而減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)[8]。但納洛酮在阻斷μ-2受體的同時(shí)，也拮抗μ-1受體，有可能減弱其鎮(zhèn)痛效果[9]。另外，因研究方法和劑量的差異也可導(dǎo)致研究結(jié)果的不同[10-11]，故小劑量阿片拮抗藥的作用尚需進(jìn)一步證實(shí)。

布托啡諾是一種阿片類激動(dòng)-拮抗劑，主要興奮κ、δ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，布托啡諾作為選擇性的κ受體激動(dòng)劑可以起到良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用；對(duì)μ受體有激動(dòng)拮抗雙重作用，對(duì)κ、δ、μ受體激動(dòng)的作用強(qiáng)度為25∶4∶1[12]。

布托啡諾用于成人術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的常用量為4～6 mg/d，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有協(xié)同或相加作用，達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可以減少二者劑量[13]，但用藥過量可產(chǎn)生嗜睡、譫妄等不良反應(yīng)[14]。本研究對(duì)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后患者，采取舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。伍用小劑量布托啡諾組的患者24小時(shí)內(nèi)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于舒芬太尼組（P＜0.05或0.01），BCS舒適評(píng)分顯著高于舒芬太尼組（P＜0.05或0.01），11-point VNRS惡心嘔吐評(píng)分顯著低于舒芬太尼組（P＜0.05）。所有患者未發(fā)現(xiàn)有嗜睡及瘙癢癥狀。

布托啡諾對(duì)μ受體的作用為μ-1受體激動(dòng)劑，μ-2受體的激動(dòng)-拮抗劑，布托啡諾與芬太尼、嗎啡等藥物相比，對(duì)μ-2受體有較高的親和力，所以在其它阿片受體激動(dòng)劑存在的情況下，布托啡諾對(duì)μ-2受體表現(xiàn)為完全拮抗作用[15]。Du BX等[16]研究認(rèn)為布托啡諾可以通過作用于與疼痛相關(guān)的κ受體與μ-1受體，從而加強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。本研究中兩組患者舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伍用小劑量布托啡諾組的鎮(zhèn)痛效果較好，舒適度較高，與小劑量布托啡諾激動(dòng)κ受體與μ-1受體有關(guān)，同時(shí)小劑量布托啡諾競(jìng)爭(zhēng)性拮抗了舒芬太尼的μ-2受體的激動(dòng)效應(yīng)，減少了惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，小劑量布托啡諾可以增強(qiáng)患者術(shù)后舒芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度，并能夠減輕術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

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Effect of small-dose butorphanol on sufentanil intravenous patient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy

Zeng Xian-ming,Xie Ru-shan,Zhang Guang-hui,Li Wang-ming,Kong Guan-xiang,Tian Shu-yong,Qi Gui-ming
(Department ofAnesthesiology,Shuyang Hospital of TCM,Suqian,Jiangsu,223600,China)

Objective To evaluate the effect of small-dose butorphanol on sufentanil patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)after total abdominal hysterectomy.Methods 60 patients undergoing total abdominal hysterectomies were enrolled to this randomized trial and assigned to either a sufentanil group(group S)or a sufentanil and butorphanol group(group BS).Patients were administered an PCIA of sufentanil or butorphanol combined with sufentanil.Visual analogue score(VAS)Bruggrmann comfort scale(BCS)were used to evaluate postoperative analgesia of two group of people after the surgery 3 hours(T1),6 hours(T2),12 hours(T3),24 hours(T4),and 48 hours(T5).11-point verbal numerical rating scale(11-point VNRS)was used to assess postoperative nausea and vomiting(PONV).Results Compared to group S,VAS in group BS significantly decreased at T1,T2,T3,and T4(P＜0.05 or 0.01).Group BS had obviously higher BCS than Group S at T1,T2,T3,and T4(P＜0.05 or 0.01).There were no differences for VAS and BCS between two groups at T5.11-point VNRS was significantly lower in group BS than in group S(P＜0.05).Conclusion Smalldose butorphanol can enhance analgesia of sufentanil,improve patients’comfort,and reduce nausea and vomiting after total abdominal hysterectomy.

Small-dose;Butorphanol;Sufentanil;Patient controlled analgesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.004

曾憲明，E-mail：zxm8058@163.com