(1.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

舒芬太尼配伍不同劑量右美托咪定用于小兒漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

田 飛1，韓雪萍2

(1.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的探討舒芬太尼配伍不同劑量鹽酸右美托咪定用于小兒漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法將全麻下行Nuss手術(shù)的患兒60例隨機分為4組， S組：舒芬太尼2 μg/kg；SD1組:舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定2 μg/kg；SD2組:舒芬太尼1μg/kg +右美托咪定3 μg/kg；SD3組: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定4 μg/kg。記錄各組術(shù)后實施補救鎮(zhèn)痛的人數(shù)； 4、8 、12 、24 和48 h患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、心動過緩等不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果4組患兒的補救鎮(zhèn)痛率：S組6.7%，SD1組13.3%，SD2組和SD3組均為0%，S組和SD1組補救鎮(zhèn)痛率高于SD2組和SD3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與S組相比，SD1組患兒術(shù)后4 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分降低，SD2組術(shù)后4、8 h，SD3組術(shù)后4～24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與SD1組相比，SD2組和SD3組術(shù)后4、8 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與SD2組相比，SD3組術(shù)后4 h 時Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4組患兒術(shù)后均未見過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、呼吸抑制和心動過緩發(fā)生，SD1組躁動發(fā)生率3%，其余3組未見躁動發(fā)生。結(jié)論鹽酸右美托咪定可優(yōu)化舒芬太尼用于小兒漏斗胸Nuss術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果，本研究中較為適宜的藥量配比為舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg。

右美托咪定；舒芬太尼；漏斗胸；術(shù)后自控鎮(zhèn)痛術(shù)

漏斗胸是臨床上常見的小兒胸廓畸形之一, Nuss手術(shù)是目前臨床上治療小兒漏斗胸行之有效的方法。無論是開胸直視下手術(shù)還是行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，對患兒的傷害性刺激均較強[1]，易導致術(shù)后劇烈疼痛，影響患兒的肺功能恢復鍛煉，嚴重者可導致術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。舒芬太尼對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小，已成為臨床進行術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的阿片類藥物。但單獨用藥時劑量較高，術(shù)后不良反應的發(fā)生率將升高[3]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，研究發(fā)現(xiàn)，成年患者使用右美托咪定可增強舒芬太尼或嗎啡的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后阿片類藥物的用藥量減少，不良反應的發(fā)生率降低[4]，然而右美托咪定用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的適宜劑量仍亟待進一步的探究。因此，本研究擬探討舒芬太尼配伍不同劑量的鹽酸右美托咪定用于小兒漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年9月在鄭州市第一人民醫(yī)院胸外科診斷為“漏斗胸”并全麻行Nuss手術(shù)的患兒60例，年齡5～10歲，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，體重18～35 kg，所有患兒無阿片類藥物過敏史，術(shù)前1月內(nèi)未服用酶誘導劑或抑制劑，智力、語言發(fā)育正常，未合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將受試患兒平均分為4組(n=15)：舒芬太尼組(S組)、舒芬太尼配伍不同劑量鹽酸右美托咪定組(SD1～3組)。本研究獲鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準，受試患兒的家長簽署知情同意書。4組患兒的一般資料及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 4組患兒一般情況各指標的比較

1.2 方法

術(shù)畢即刻連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療設(shè)備有限公司)，鎮(zhèn)痛泵配方：S組：舒芬太尼(批號：1150309，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)2 μg/kg +托烷司瓊0.1 mg/kg；SD1組: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定(批號：14030932，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)2 μg/kg +托烷司瓊0.1 mg/kg；SD2組: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定3 μg/kg +托烷司瓊0.1 mg/kg；SD3組: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定4 μg/kg +托烷司瓊0.1 mg/kg，使用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置如下：背景輸注速率2 mL/h, PCIA劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分法(VAS 0～10分 ：0分為無痛，10分為劇痛)，由對試驗設(shè)置分組不知情的另一位麻醉醫(yī)師進行術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評價，主要評估術(shù)后4 、8 、12 、24 、48 h的鎮(zhèn)痛效果。若術(shù)后VAS評分>4分，則采用舒芬太尼0.1 μg/kg進行補救鎮(zhèn)痛，以維持VAS評分<4分。于上述時點進行Ramsay 鎮(zhèn)靜評分(1分：焦慮、躁動不安；2分：安靜合作有定向力；3 分：對指令有反應；4分：嗜睡對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分：嗜睡對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6 分：深睡狀態(tài)，難以喚醒。2～4分定義為鎮(zhèn)靜滿意，5或6分為鎮(zhèn)靜過度)。記錄4組患兒補救鎮(zhèn)痛情況以及術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、躁動等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各組患兒在術(shù)后48h實施補救鎮(zhèn)痛的情況

S組和SD1組補救鎮(zhèn)痛率高于SD2組、SD3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SD2組和SD3組患兒均未實施術(shù)后補救鎮(zhèn)痛。術(shù)后隨訪4組患兒均未見惡心嘔吐、呼吸抑制和心動過緩發(fā)生，SD1組躁動發(fā)生率13.3%，其余3組未見躁動發(fā)生。見表2。

表2 四組患兒術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率及不良反應發(fā)生率的比較 %

2.2 術(shù)后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

與S組相比，SD1組術(shù)后4 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分降低，SD2組術(shù)后4、8 h、SD3組術(shù)后4～24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與SD1組相比，SD2組和SD3組術(shù)后4、8 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；與SD2組相比，SD3組術(shù)后4 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。S組、SD1、SD2和SD3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均<4分，4組患兒均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。見表3。

表3 4組患兒術(shù)后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 分

注：1)與S組相比，P<0.05；2)與SD1組相比，P<0.05；3)與SD2組相比，P<0.05

3 討論

本研究因考慮患兒的配合度，納入5～10歲的學齡期患兒，智力、語言發(fā)育正常，對PCIA具有認知和理解能力，能夠配合醫(yī)務人員完成術(shù)后隨訪評估工作，因此PCIA具備操作性，使用VAS評分能夠較為客觀地評估各組患兒術(shù)后的疼痛程度。

Qi J等[5]報道，單獨使用舒芬太尼進行小兒漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛，2 μg/kg即可取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，因而本研究中S組舒芬太尼的劑量選擇為2 μg/kg。參考文獻[6]并結(jié)合序貫法預試驗的結(jié)果，本研究設(shè)計了SD1～3組不同的舒芬太尼和右美托咪定的藥物劑量配比。結(jié)果顯示，PCIA單獨使用2 μg/kg舒芬太尼，術(shù)后48 h補救鎮(zhèn)痛率為6.7%。使用舒芬太尼1 μg/kg 配合右美托咪定2μg/kg，仍有13.3%的患兒需要術(shù)后補救鎮(zhèn)痛。當舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg實施PCIA時即可達臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)控要求(術(shù)后48 h內(nèi)VAS<4分)，該組患兒均未實施術(shù)后補救鎮(zhèn)痛。因此可知，對于小兒漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中使用右美托咪定可優(yōu)化舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)后24 h為急性疼痛的高峰期，此時應用右美托咪定有助于維持患兒的血液動力學穩(wěn)定，并能夠產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用。本研究中SD1組有1例患兒在術(shù)后4 h發(fā)生術(shù)后躁動，考慮可能的原因為舒芬太尼和右美托咪定藥量配比不適宜而導致鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足。在術(shù)后隨訪過程中，通過追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物得以解除。其余患兒未發(fā)生鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象。與S組比較，SD2組的鎮(zhèn)靜作用可維持到術(shù)后8 h，SD3組則維持到術(shù)后24 h。臨床上，鼓勵患者術(shù)后6～8 h進行呼吸功能恢復鍛煉，因此，考慮鎮(zhèn)靜時間不宜過長且出于用藥安全性方面的考慮，在等效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的情況下盡可能選擇低濃度、低劑量的藥物。通過本研究的結(jié)果可知，舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg更適于漏斗胸患兒Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究中術(shù)后隨訪所有患兒均未發(fā)生心動過緩，可能原因為選用的右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量均未超過說明書推薦的最小加強鎮(zhèn)靜劑量[7]。托烷司瓊是一種5-HT3受體阻斷劑，具有較強的對抗惡心嘔吐的作用，可有效抑制阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛導致的惡心嘔吐，從而優(yōu)化使用舒芬太尼進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。本研究中受試患兒均未出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中加用了低劑量的托烷司瓊有關(guān)[8]。

綜上所述，舒芬太尼配伍右美托咪定可在一定程度上優(yōu)化其用于漏斗胸患兒Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，其適宜的藥物配比為舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg。

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本文編輯：王知平

R726.1

A

1671-0126(2017)05-0018-03

河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃項目(201303051)

田 飛，男，醫(yī)師，從事麻醉臨床工作