黃 俊，廖 歡，鄭 艷，賀喜元，傅保國，付 沫

（1.湖北中醫(yī)藥高等專科學校護理系，荊州 434020；2.湖北省洪湖市人民醫(yī)院，洪湖 433200；3.湖北省荊州市中心醫(yī)院，荊州 434020）

集束化管理對急診留觀危重患者早期識別的效果

黃 俊1，廖 歡2，鄭 艷3，賀喜元3，傅保國3，付 沫3

（1.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校護理系，荊州 434020；2.湖北省洪湖市人民醫(yī)院，洪湖 433200；3.湖北省荊州市中心醫(yī)院，荊州 434020）

急診；集束化；留觀；危重患者；早期識別

急診患者疾病種類繁多、病種復雜，急診觀察室的留觀患者多是病情不能立即確診、需待床入院，且病情不穩(wěn)定者；而急診多數(shù)護理人員對于患者病情的把握多停留在急性癥狀的護理上，缺乏對病情整體、系統(tǒng)的了解，因而不良事件發(fā)生率高，并且一旦發(fā)生后果嚴重［1］。對于急診危重患者救治的重點是：危重患者的早期發(fā)現(xiàn)及危重患者快速響應小組的及時介入，二者是危重疾病早發(fā)現(xiàn)并得到有效救治的有效保障［2］。集束化理念是以循證知識為基礎，采用已經(jīng)過臨床實踐證明且能有效改善患者結局的一系列干預措施來處理復雜、疑難疾患，以提高醫(yī)療質量［3］。目前，國內外已有較多關于集束化管理運用于急診臨床實踐的報道，均取得良好效果［4-5］，但尚缺乏集束化管理應用于急診留觀患者病情觀察和危重患者早期識別的研究。2014年10—2015年3月，通過采用集束化管理方法，從急診觀察室留觀患者病情觀察的評價、評分、報告、記錄入手，有效地早期識別急診留觀危重患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以收治于湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科留觀的患者為研究對象，排除患有精神疾病、傳染病者，及其他不符合留觀標準的患者。其中，2014年4月—2014年9月的留觀患者為對照組，予以常規(guī)護理管理；2014年10月—2015年3月的留觀患者為觀察組，進行集束化管理干預。集束化管理實施前后急診就診人次、留觀人次及危重患者人次比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.354，P＝0.552）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)急診留觀患者常規(guī)流程處置，包括急診留觀病歷建立、生命體征監(jiān)測、陽性體征及急性癥狀的觀察和記錄、病情變化報告及搶救處理等。

1.2.2 觀察組 采用集束化管理干預，通過規(guī)范病情評估方法和交接班模式，以優(yōu)化急診留觀患者的管理。具體包括：

1.2.2.1 明確評分標準 運用改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）。該評分工具起源于英國，通過對患者生理指標賦分，并根據(jù)預設各閾值對相應總分進行對應的醫(yī)療干預，以達到對醫(yī)療不良事件的早期干預。根據(jù)van Rooijen等［6］的評分閾值設定理論基礎和分級護理理論［7］，將MEWS評分分為0～3分、4～5分、6～8分、8分及以上4個級別［8］。

1.2.2.2 根據(jù)評分情況實施相應護理 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，結合MEWS評分實施相應護理。評分0～3分者，給予常規(guī)護理；評分4～5分者，給予Ⅰ級護理，每30 min巡視1次，同時提供針對性護理措施，包括觀察患者病情變化、監(jiān)測生命體征、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、根據(jù)病情實施基礎護理和?？谱o理等；評分6～7分者，嚴密觀察患者病情變化，每15 min巡視1次，予以心電監(jiān)護、記錄出入量，嚴密觀察并及時準確記錄病情變化，隨時做好轉運準備；評分8分以上者，立即給予搶救，24 h嚴密監(jiān)護或轉入監(jiān)護室及相應?？啤?/p>

1.2.2.3 采用標準化報告及交班模式 針對MEWS評分0分以上或有病情變化的患者，隨即啟動報告程式，采用SBAR標準交班模式［9］，由當班護士及時報告通知醫(yī)師。報告內容具體包括：S（situation，狀態(tài)）：患者的基本信息（如床號、姓名、年齡、診斷名稱等），當班期間發(fā)生的病情變化；B（background，背景）：簡要病史，與病情變化相關的重要病史及陽性檢查結果，目前的治療及特殊護理；A（assessment，評估）：患者潛在并發(fā)癥和相關因素；R（recommendation，建議）：下一步的觀察重點。

1.2.3.4 完善醫(yī)療護理記錄 記錄應貫穿病情觀察始終，詳細記錄MEWS評分、患者生命體征、SBAR標準交班內容、醫(yī)囑及處理結果等。根據(jù)MEWS評分具體內容和SBAR交班模式設計“急診觀察室病情記錄單”，包括3部分：①患者一般資料欄（姓名、性別、年齡、初步診斷、既往史、過敏史等）；②MEWS評分曲線圖欄（根據(jù)每次評分繪制），在參考檢傷分類顏色區(qū)分（不同顏色代表不同病情嚴重程度）的基礎上設計，0～3分用綠色表示，3～5分用黃色表示，6～8分用橙色表示，8分以上用紅色表示，以更方便、直觀的形式顯示留觀患者的當前危重程度［10］；③病情變化處置記錄欄，詳細記錄病情變化的醫(yī)護處置內容及方法，效果評價和患者去向（專科病房、搶救室、重癥監(jiān)護室）。病情記錄單的核查由護士長和當班護理組長落實，并根據(jù)實際情況調整記錄方式和方法，以達到記錄便捷、評判方便、反應詳實、合理合法。

1.3 評價指標

1.3.1 危重患者早期識別率 為急診早期識別危重患者例數(shù)與實際危重患者例數(shù)比值。實際危重患者通過病情追蹤患者診療過程和最終診斷，同時參照急診分診分級標準確定，以初篩和最終確認為危重患者情形一致確定為早期識別。

1.3.2 患者去向 根據(jù)護理記錄內容，統(tǒng)計急診留觀患者轉診情況，去向分類包括專科病房、重癥監(jiān)護室和搶救室。

1.3.3 患者搶救情況 比較集束化護理措施實施前后，行心肺復蘇、休克搶救、氣管插管的患者例數(shù)，以及心肺復蘇成功率（心肺復蘇成功有效例數(shù)／心肺復蘇患者總數(shù)×100%）。

1.3.4 醫(yī)護人員滿意度 在參考 Wentworth等［11］交班滿意度調查問卷的基礎上，自行設計“危重患者早期識別醫(yī)護滿意度評價表”，主要用于評價集束化管理的效果，包括評判便利性、實踐操作性、醫(yī)護協(xié)作性、評判準確性4個維度，各5個條目，共20個條目，采用Likert 5級評分，0分代表不滿意、1分代表一般、2分代表較滿意、3分代表滿意、4分代表非常滿意。結果顯示，該評價表 Cronbach’sа為0.74，重測信度為 0.81。由集束化管理實施前和實施后，向急診留觀醫(yī)護人員一對一當場發(fā)放并收回評價表，填寫時間控制在10 min內，共發(fā)放問卷43份，其中醫(yī)師13名、護士30名，有效回收率100%。

1.4 資料收集 所有資料由當班護理組長根據(jù)相關記錄統(tǒng)計收集，由護士長與護理組長共同審核，采取一日一審核制度。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，一般資料以均數(shù)±標準差或百分比表示，統(tǒng)計推斷部分采用χ2和配對t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 集束化管理實施前后急診觀留觀危重患者早期識別情況及去向 實施集束化護理措施后，早期識別率由45.20%上升至65.79%，且轉入?？撇》炕颊叩谋壤龆唷⑥D入監(jiān)護室的患者比例減少，差異均有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

2.2 集束化管理實施前后急診留觀患者搶救情況集束化護理措施實施前，1 230例危重患者中有102例進行了心肺復蘇，其中10例（9.8%）搶救成功；集束化護理措施實施后，1 301例危重患者中有75例實施了心肺復蘇，成功12例（16.0%），心肺復蘇成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.860，P＝0.000）。實施前后搶救情況比較詳見表2。

2.3 集束化管理實施前后醫(yī)護人員滿意度評分比較見表3。

表1 集束化管理實施前后急診觀留觀危重患者早期識別情況及去向比較

表2 集束化管理實施前后急診留觀患者搶救情況比較

表3 集束化管理實施前后醫(yī)護人員滿意度評分比較 ）

表3 集束化管理實施前后醫(yī)護人員滿意度評分比較 ）

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3 討論

3.1 集束化管理可發(fā)揮優(yōu)勢互補，利于危重患者的早期識別 集束化管理措施通過整合MEWS評分、SBAR標準交接班模式、分級護理理論以及檢傷分類原則顏色設置等，能夠有效早期識別急診留觀危重患者，增強了急診觀察室醫(yī)護人員的工作滿意度，確切改善了患者結局，能夠發(fā)揮一加一大于二的效果。結果顯示，集束化護理措施實施后，危重患者早期識別率由45.20%上升至65.79%（P＝0.00）。目前，國內已有較多學者證實能幫助醫(yī)護人員及早發(fā)現(xiàn)危重患者，此次結果亦顯示，集束化管理對急診留觀患者的評判便利性、準確性（均P＜0.05）均得到醫(yī)護人員的認可。MEWS評分可使急診患者的病情評估更加簡潔，以往對于急診留觀患者的常規(guī)護理缺乏對于生命體征的整體把握，例如對于發(fā)熱患者，常規(guī)護理關注的是發(fā)熱這一癥狀，而MEWS評分可從整體角度出發(fā)，系統(tǒng)、全面評價留觀患者的病情危重程度；MEWS評分為急診護士識別危重患者，特別是評判診斷未明或急性癥狀未緩解的患者時提供了評價準繩，利于臨床實際工作。另一方面，結合SBAR標準交班模式，有效避免了病情交接過程中的信息缺失，并縮短了實際交接平均時間，大大提高了醫(yī)護人員對患者病情的知曉程度和溝通質量。同時，在設計急診觀察室病情記錄單時采用不同顏色區(qū)分，根據(jù)不同顏色，可以直觀顯示留觀患者的病情嚴重程度，為醫(yī)護人員及早發(fā)現(xiàn)危重患者提供了便利性，并有效節(jié)省了再次評判的時間。此外，在具體護理措施中，根據(jù)分級護理標準制定巡視時間頻率，有效彌補了MEWS再次評估的時間間隔模糊性，使醫(yī)護人員能對患者病情進行動態(tài)、延續(xù)地觀察，利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。通過實施集束化管理措施，使得病情觀察時能夠“千人一面”，擺脫了高年資醫(yī)護人員的經(jīng)驗式預判、低年資醫(yī)護人員在遇到棘手問題時的“拿捏不準”，使得急診觀察室的病情評估能靠數(shù)據(jù)說話，同時也增強了醫(yī)護人員的知識儲備，提升了專業(yè)自信心，無形中提高了護理質量。

3.2 集束化措施利于患者信息管理 較常規(guī)護理而言，集束化管理能夠整和各種信息，可綜合把握患者病情變化的各項信息，提高了急診護理人員對臨床患者假陽性的發(fā)現(xiàn)率。集束化護理措施雖然在流程及記錄內容上較常規(guī)護理略顯復雜，但可更加準確地獲得反應留觀患者病情的各類信息，在可靠信息獲得、信息傳遞以及信息反饋方面都能更加精準，有效提高了早期急危重癥患者的識別率，取得了令醫(yī)護人員滿意的效果。

3.2 集束化管理可明顯改善患者結局 表1顯示，通過實施集束化護理措施，急診留觀的危重患者中轉入?？撇》炕颊叩谋壤?1.51%增至66.24%，轉入監(jiān)護室的患者比例由6.48%下降至6.42%，說明在集束化管理實施后，有一部分危重患者被成功地早期識別出并采取了積極處理措施，降低了搶救比例。另，危重患者心肺復蘇率由8.29%降至5.76%（χ2＝6.21，P＝0.01），可能主要由于醫(yī)護人員對心跳驟?；颊叩脑缙谧R別率有了明顯提高。心肺復蘇成功的關鍵之一是把握黃金搶救時間，需要早發(fā)現(xiàn)、早急救［12］。結果顯示，實施集束化管理措施后急診留觀患者心肺復蘇成功率由9.90%升至 16.00%（χ2＝15.86，P＝0.00），提示，集束化管理有效縮短了危重患者早期識別與搶救的時間間隔。由此可見，集束化管理明顯改善了急診留觀患者的結局。

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R472.2

B

1009-8399（2017）05-0088-04

2015-06-23

黃 ?。?982—），男，碩士，副主任護師，主要從事急診護理與護理教育。

（本文編輯：裴 艷）