裘佳佳，胡 震，管佳琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

BRCA1／2基因突變?nèi)橄侔┗颊咝睦眢w驗的質(zhì)性研究

裘佳佳，胡 震，管佳琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

目的 通過質(zhì)性訪談了解BRCA1／2基因突變?nèi)橄侔┗颊叩纳硇男枨?，探討其心理體驗。方法采用半結(jié)構(gòu)式訪談基因突變?nèi)橄侔┗颊?3例，采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)研究法分析資料。結(jié)果 BRCA1／2基因突變?nèi)橄侔┗颊叩男睦眢w驗可歸納為4個主題：①為罹患乳腺癌找到理由；②負(fù)性情緒；③行為改變；④信息缺失和對專業(yè)知識的渴求。結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在基因遺傳方面提供完整和持續(xù)的信息和建議，并舒緩患者的情緒，以期提高患者的生活質(zhì)量。

乳腺癌；心理體驗；BRCA1／2；基因突變；質(zhì)性研究

BRCA1／2基因已經(jīng)被證實是乳腺癌遺傳易感基因，與家族性乳腺癌密切相關(guān)，其基因突變可以以常染色體顯性遺傳方式傳遞給子代［1］。攜帶BRCA1／2基因突變的人一生中患乳腺癌、卵巢癌的危險顯著增加。隨著基因檢測在臨床的推行，有關(guān)BRCA1／2檢測和遺傳咨詢的心理社會研究也逐步開展，以了解其對患者或攜帶者的心理影響。乳腺癌是上海地區(qū)女性最常見的惡性腫瘤，其家族聚集性病例約占5% ～10%［2］。研究表明，接受檢測的乳腺癌患者不僅受到癌癥本身的影響，更加擔(dān)心在生存期中有再次罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險［3］。Brédart等［4］調(diào)查顯示，基因檢測陽性和陰性的患者存在短期的潛在焦慮，基因缺陷的患者較容易做出治療的決定，而陰性結(jié)果的患者在風(fēng)險管理方面缺乏控制。Schlich-Bakker等［5］發(fā)現(xiàn)，積極接受遺傳基因咨詢的患者在焦慮壓抑的情緒方面控制得較好。Kwong等［6］訪談了12例BRCA1／2基因突變的乳腺癌患者，愿意接受對側(cè)預(yù)防性乳腺切除手術(shù)主要出于減少復(fù)發(fā)的焦慮，大多數(shù)患者對該決定滿意，減輕了心理負(fù)擔(dān)。乳腺癌的診斷、治療、復(fù)發(fā)的威脅及軀體形象改變，都使患者及家屬面臨挑戰(zhàn)，出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，繼而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。對于BRCA1／2基因突變的乳腺癌患者，其顧慮可能更多。本研究通過質(zhì)性研究，深入挖掘該類患者的身心需求，了解其心理體驗，為護(hù)理人員針對該類患者的照護(hù)內(nèi)涵和模式提供依據(jù)，以期更好地提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用立意抽樣法，于2014年7月—2015年1月有目的地訪談了BRCA1／2基因突變的乳腺癌患者13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為乳腺癌；有家族史；小學(xué)或以上文化水平；BRCA1／2基因突變；既往和目前無精神疾病和意識障礙；具有語言表述能力和情感表達(dá)能力；同意接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病及腦功能障礙。研究樣本量的決定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再有新主題呈現(xiàn)，即資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)［7］。研究對象基本情況，見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究，采用半結(jié)構(gòu)式訪談形式，主要提綱基于文獻(xiàn)回顧和臨床工作經(jīng)驗，包括對基因檢測及治療的了解；得知基因突變結(jié)果的感受；對遺傳咨詢的需求，共10個條目。在研究對象自愿的原則下，研究者與被訪談?wù)呗?lián)絡(luò)，討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時間，訪談地點選取為安靜的病房辦公室。訪談前首先向研究對象說明研究目的、方法和內(nèi)容，獲取研究對象的同意并簽署知情同意書。之后根據(jù)訪談提綱進(jìn)行深入訪談，訪談過程中做好錄音和實地筆記。每次訪談30～45 min，過程中充分鼓勵研究對象表達(dá)自己的想法、感受和體驗。訪談結(jié)束后及時將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字。

1.2.2 資料分析方法 資料分析利用Colaizzi分析法［8］；反復(fù)聆聽錄音，將錄音資料整理成文本，對資料采用反復(fù)閱讀、分析、反思、編碼、分類，最后提煉出主題。

表1 研究對象基本情況 （n＝13）

2 結(jié)果

根據(jù)質(zhì)性分析的結(jié)果，主要提煉出4個主題：①為罹患乳腺癌找到理由；②負(fù)性情緒；③行為改變；④信息缺失和對專業(yè)知識的渴求。

2.1 主題1 為罹患乳腺癌找到理由。由于本次研究入組標(biāo)準(zhǔn)是有家族史的患者，所以患者對自己基因檢測的具體結(jié)果在潛意識中有一定的心理暗示。受訪者E：“我母親當(dāng)時已經(jīng)證實這個毛病了嘛，我跟她都是這個問題，那肯定是這個基因的問題，給自己生毛病找到了理由，我在想就是這個基因強(qiáng)大的力量了?！笔茉L者L：“怎么解釋你這么早這么年輕就患病，因為基因缺陷，不可避免的，我終于找到一個理由?！被谶@些心理暗示，患者在得知基因檢測的陽性結(jié)果后并不十分驚訝，看似平靜的接受了這一“基因缺陷”的結(jié)果。受訪者D：“如果我們不是家族史的話，我生這個毛病肯定老郁悶的，現(xiàn)在家族史遺傳基因這么厲害，也沒有辦法?！笔茉L者J：“我也沒什么特別的反應(yīng)，我就是覺得我為什么會這么早生病，原來是這個基因突變了?！笔茉L者M(jìn)：“覺得自己這個基因不好就是致病的原因，人家找不到病因就比較害怕一點?！?/p>

2.2 主題2 負(fù)性情緒。罹患癌癥是一個強(qiáng)大的應(yīng)激事件，而基因檢測的陽性結(jié)果在康復(fù)期有如“定時炸彈”帶給患者更多的心理困擾。同時，目前局限的治療和預(yù)防方法也讓患者無能為力。

2.2.1 擔(dān)心 患者對遺傳和基因相關(guān)信息基本處于“真空狀態(tài)”，“基因缺陷”和“遺傳問題”的字面含義就足以讓患者忐忑不安。①為自己：現(xiàn)代女性在社會中承擔(dān)多元的角色，即便罹患嚴(yán)重的疾病，依然努力平衡著自己的事業(yè)、家庭和生活。而應(yīng)對疾病過程中的身心疲憊和艱難困苦讓患者特別擔(dān)心疾病“再來1次”，并會將一切癥狀都與之前患病的狀況聯(lián)系在一起。受訪者C：“我最擔(dān)心的就是對側(cè)乳房的復(fù)發(fā)，我最害怕再進(jìn)行化療，這是我最驚恐的，我現(xiàn)在只要例假稍微有些不正常就擔(dān)心，這是有很大的心理壓力的，我知道我對側(cè)的乳腺癌發(fā)病率是非常高的，如果沒有基因缺陷的話，可能會沒那么嚴(yán)重?！雹跒樽优罕狙芯恐薪邮茉L談的患者中11例都有子女，所以“遺傳”的易感性使其格外擔(dān)心自己的后代。受訪者A：“我擔(dān)心他（兒子）也走這條路呀（抽泣），我心里想如果我的兒子也是這條路，那我就讓他活得輕松點，這個基因未必會發(fā)病，但是活得愉快點肯定會提高生活質(zhì)量的，如果我不是基因的問題我不會很擔(dān)心我兒子（哭泣）?！笔茉L者G：“擔(dān)心我女兒呀，就生怕她以后總歸也步入我的后塵（眼眶紅）?！蓖瑫r她們對子女充滿了深深的負(fù)疚感。受訪者J：“其實我當(dāng)時最擔(dān)心的是孩子，就擔(dān)心怕孩子萬一由于這個基因，我們先天有什么不足給他以后造成什么?！?/p>

2.2.2 絕望 患者對遺傳和基因相關(guān)信息一知半解，同時，目前國內(nèi)對突變患者還未有很好的治療和預(yù)防措施，這些都使患者陷入深深的絕望。受訪者A：“問題的關(guān)鍵是知道了但是沒有治療的方式。如果知道了有治療的方式那我覺得是件好事，我現(xiàn)在就覺得很絕望?！笔茉L者C：“難道我只能眼睜睜看到我右側(cè)再復(fù)發(fā)？但是如果運氣不好的話轉(zhuǎn)移了怎么辦？如果對側(cè)的乳腺也拿掉了，可能就沒有這么大的壓力了。”

2.3 主題3 行為改變。罹患癌癥給患者和家庭敲響了第1次警鐘，而基因檢測的陽性結(jié)果對患者來說是第2次警示。督促其更加重視健康的飲食習(xí)慣、良好的生活方式和及時隨訪，同時也提醒家屬提高警惕，通過自身的努力帶來全家的行為改變。

2.3.1 改變自己 通過罹患癌癥和基因缺陷的警示，患者開始醒悟，用自己的實際行動、實踐行為改變。受訪者C：“如果知道自己有基因缺陷了呢，我就不會像以前那樣工作的強(qiáng)度那么大，壓力那么大，然后呢也不會到外面去吃東西，亂吃了?！?/p>

2.3.2 督促家人 雖然患者認(rèn)為現(xiàn)狀無法改變，也不知如何從專業(yè)角度給予幫助，但是仍然會時刻提醒家人改變行為，特別是子女。受訪者G：“她（女兒）現(xiàn)在自己也覺得要保重身體，我現(xiàn)在一直在說，你自己腦子要有這根筋，到30歲之后要摸摸，自己要查查。”受訪者I：“有這種毛病，對小孩，比如說吃的方面就老注意的，重點讓她檢查，就是說提醒作用。”

2.4 主題4 信息缺失和對專業(yè)知識渴求。本研究中接受訪談的患者幾乎都表示對基因檢測和該類疾病的預(yù)防治療知之甚少。

2.4.1 信息“真空” 所有患者都表示對該類疾病的治療一無所知，不了解國內(nèi)外的相關(guān)信息和最新進(jìn)展，也未從醫(yī)務(wù)人員處獲取過相關(guān)知識。受訪者B：“基因檢測反正挺復(fù)雜的，不太了解，但是應(yīng)該蠻科學(xué)的?！笔茉L者F：“平常也聽聽廣播的，也知道這個是很容易復(fù)發(fā)的，但是治療也是不了解，我也不懂。”

2.4.2 渴求專業(yè)知識 國外的遺傳咨詢比較普及，患者可以及時了解到基因檢測、治療和預(yù)防等專業(yè)知識，可以與醫(yī)師積極探討各種治療方式的利弊和預(yù)防措施的選擇。而中國患者在基因相關(guān)專業(yè)知識的獲取途徑和及時性方面與國外患者差距較大。接受訪談的研究對象均表達(dá)了對專業(yè)信息的渴望。受訪者A：“我肯定是希望能治療嘍，孩子方面我無從入手嘛，如果檢測了告訴我是好的，那么這個困擾也沒有了，如果是不好的，或許我會放低對他的各種要求，我很希望，很迫切希望了解這些。”受訪者G：“總歸希望了解這個毛病最前沿的資料，如果我第1次生乳腺癌的時候（2007年）就驗這個基因的血，如果結(jié)果就是陽性的，我百分之一百會將卵巢拿掉，那也不會再生卵巢癌了，基因檢測的結(jié)果還是會有指向性的作用?！?/p>

3 討論

3.1 基因突變患者的心理狀態(tài) 基因突變的乳腺癌患者是一個特殊的群體，其心理狀態(tài)和疾病控制狀態(tài)與一般的乳腺癌患者有所不同?；蛲蛔兓颊邥?dān)心再次罹患癌癥，不愿意再次經(jīng)歷那樣的痛苦過程［9］。罹患乳腺癌是一個沉重的打擊，得知基因缺陷后，患者又很困擾。一方面這個結(jié)果帶來不小的心理壓力，另一方面雖然“攜帶突變”的確不是一個好消息，但是至少它為患者的罹患癌癥提供了一個原因解釋［10］。本研究的患者，特別是年輕患者，也表示基因檢測的陽性結(jié)果讓她們?yōu)樽约旱幕疾≌业搅死碛?。由于本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是有家族遺傳史的患者，所以大多數(shù)患者基于家族罹癌的情況在潛意識中已經(jīng)認(rèn)為“突變”是一個必然的結(jié)果，更加確認(rèn)了自己患病的原因，坦然地接受了這樣的結(jié)果，并未表現(xiàn)出過多的驚訝。

3.2 遺傳咨詢和決策制定 國外基因檢測和遺傳咨詢開展比較普遍，可以為高風(fēng)險的乳腺癌患者提供一定的信息支持。但促進(jìn)疾病預(yù)防的同時，也會導(dǎo)致患者情緒波動和行為改變。乳腺癌患者選擇基因檢測的原因是可以確定罹患乳腺癌的風(fēng)險以及做出預(yù)防性治療的選擇［4］；較容易做出治療的決定；同時，認(rèn)為檢測結(jié)果對整個家庭有意義。Uyei等［11］調(diào)查了554例接受基因檢測的女性，132例攜帶基因缺陷，基因缺陷者中12%選擇了預(yù)防性根治手術(shù)，12%選擇了預(yù)防性雙側(cè)卵巢加輸卵管切除術(shù)，24%選擇了以上2種手術(shù)，其余檢測者選擇了隨訪監(jiān)測。而在中國針對突變患者的治療模式與國外不同，預(yù)防性治療開展甚少，遺傳咨詢也未正規(guī)開展，所以國內(nèi)患者在風(fēng)險管理方面缺乏控制，無法選擇，不知道如何做出正確合適的決定，這是突變患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的重要原因?；颊叩膿?dān)心和絕望都與目前國內(nèi)基因檢測和遺傳咨詢的現(xiàn)狀有關(guān)。國內(nèi)患者的選擇較少，除了密切隨訪，其他治療尚未較好的開展，知曉結(jié)果卻束手無策這讓患者無可奈何。同時，患者對于基因檢測和遺傳信息知之甚少，本研究中的研究對象幾乎都表示在得知陽性結(jié)果后，信息的匱乏讓她們很困擾。本研究的患者表示，基因檢測有一定的指向和提醒作用，但是“不能作為”讓她們憂慮絕望?，F(xiàn)代女性的多元角色和傳統(tǒng)的責(zé)任心使得患者將更多的關(guān)注點放在了子女身上?；驒z測可以幫助子女在制定家庭計劃、篩查和風(fēng)險管理中做出正確的決定［12］；但限于國內(nèi)的政策和治療模式，依舊缺乏多重的方法可以選擇，這也加重了患者的負(fù)性情緒?；颊呦Ｍ玫綄I(yè)領(lǐng)域的前沿信息，及時應(yīng)對自身和整個家族的問題。研究表明，如果有效利用專業(yè)信息系統(tǒng)，可以降低基因相關(guān)的癌癥風(fēng)險，減輕患者對于風(fēng)險管理和做決定的不確定感［13］；這一點在國內(nèi)的專業(yè)領(lǐng)域更加欠缺，本研究的患者均表示未從醫(yī)務(wù)人員處得到相關(guān)的知識和建議。

3.3 建議在專業(yè)領(lǐng)域開展遺傳咨詢 遺傳咨詢本身并不增加患者的焦慮等心理壓力，也不會降低患者的生命質(zhì)量。Wevers等［14］調(diào)查了26例乳腺癌患者，其中38%存在基因缺陷，但所有患者都表示這些焦慮并不影響日常功能?；驒z測可能會影響患者的手術(shù)選擇，但對長期心理社會方面并無影響。接受遺傳咨詢后，女性提高了專業(yè)信息的知曉率［15］；提供足夠的信息可幫助其做出適合自身的預(yù)防或治療決定。鑒于遺傳咨詢可以提高患者對專業(yè)知識的認(rèn)知，幫助患者做出正確、合適的決定，且不增加患者的心理壓力，也不降低患者的生命質(zhì)量，在中國內(nèi)地開展針對高風(fēng)險患者或女性的遺傳咨詢具有重要意義，可為患者提供專業(yè)的支持和服務(wù)。

4 小結(jié)

基因突變?nèi)橄侔┗颊叩男睦頎顟B(tài)與一般乳腺癌患者有所不同，其存在一些負(fù)性情緒，也會帶來行為的改變，重視醫(yī)護(hù)人員對于各種方法利弊權(quán)衡的闡述，希望得到循證指導(dǎo)，以協(xié)助其作出合適的決定。因此，建議在基因遺傳方面提供完整和持續(xù)的信息，舒解患者的情緒，以期提高患者的生活質(zhì)量。

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R473.73

A

1009-8399（2017）05-0035-04

2015-10-12

裘佳佳（1981—），女，主管護(hù)師，碩士，主要從事腫瘤臨床護(hù)理。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院級基金（HL201302）。

（本文編輯：龔禮敏）