王 敏，章海芬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

·論 著·

參與式健康教育在血液透析患者限磷飲食管理中的應(yīng)用

王 敏，章海芬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

目的 探討參與式健康教育在維持性血液透析患者限磷飲食管理中的效果。方法 選取2015年3—8月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的136例患者，采用自身前后對(duì)照的方法，進(jìn)行3個(gè)月的參與式健康教育干預(yù)：患者參與制訂切實(shí)可行的限磷飲食傳播策略和工具；經(jīng)專職護(hù)士基于護(hù)患共同開發(fā)的教育工具進(jìn)行一對(duì)一限磷飲食健康教育。比較干預(yù)前后患者限磷飲食知識(shí)的知曉度以及患者的血清磷水平。結(jié)果 136例患者參與并完成本研究。經(jīng)過3個(gè)月的健康教育，患者對(duì)限磷飲食知識(shí)的知曉度明顯提高（P＜0.05）；而其血清磷水平明顯降低（P＜0.001）。結(jié)論 在參與式健康教育模式中，患者在與護(hù)士學(xué)與教的互動(dòng)中主動(dòng)學(xué)習(xí)和體驗(yàn)知識(shí)，掌握了限磷飲食管理的技能，降低了血清磷水平，減少了高磷血癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高了血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量。

參與式健康教育；高磷血癥；血液透析；護(hù)理

高磷血癥是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見的并發(fā)癥之一，更是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］。如何有效控制MHD患者的高磷血癥是當(dāng)前全球腎臟病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。目前，治療高磷血癥主要采取服用磷結(jié)合劑、透析治療和限磷飲食3種方法［3］。磷結(jié)合劑可以通過減少患者腸道磷的吸收防止高磷血癥的發(fā)生，然而各種磷結(jié)合劑有導(dǎo)致鋁蓄積、血管鈣化的現(xiàn)象，且價(jià)格昂貴。由于磷從細(xì)胞內(nèi)釋放入血的速度超過透析治療過程中磷的清除速度，透析治療對(duì)磷的清除能力有限，效果并不理想。因此，限制膳食中磷的攝入成為MHD患者控制高磷血癥的關(guān)鍵。本研究旨在通過自身前后對(duì)照探討參與式健康教育對(duì)MHD患者限磷飲食知曉度及血清磷水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年3—8月于我院血液透析中心行MHD的患者136例。其中，男89例，女47例，年齡27～83歲，平均年齡（61.0±11.5）歲；透析時(shí)間 ＜5年49例，5～10年35例，11～15年36例，＞15年16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；規(guī)律血液透析3個(gè)月以上；意識(shí)清楚；有一定的閱讀理解能力；自愿參加并配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情較重，不能配合研究；視力差，有閱讀障礙者。采用方便抽樣法選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，在充分告知研究目的及內(nèi)容的基礎(chǔ)上邀請(qǐng)其參與。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前 2015年3—5月采用傳統(tǒng)的健康教育，以護(hù)士指導(dǎo)為主，通過講解配合發(fā)放健康教育資料、建立科室健康教育宣傳欄、腎友會(huì)等形式。

1.2.2 干預(yù)方法 2015年6—8月采用參與式健康教育（participatory health education，PHE），通過磷撲克牌的運(yùn)用，使目標(biāo)人群真正地參與，找出存在的健康問題，讓患者參與制定切實(shí)可行的傳播策略及健康教育的督導(dǎo)和評(píng)估方案，達(dá)到提高目標(biāo)人群健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率的目的［4］。PHE具體步驟如下：①患者動(dòng)員。向患者說明限磷飲食的重要性，調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的積極性；使患者能夠積極主動(dòng)地和護(hù)士探討高磷血癥相關(guān)健康問題。②共同開發(fā)健康教育工具。結(jié)合患者的知識(shí)需求和學(xué)習(xí)興趣，設(shè)計(jì)磷游戲撲克牌。與傳統(tǒng)撲克牌不同，研究組在每張撲克牌中間部分印上常用食物及調(diào)味料圖片。本套磷游戲撲克牌分練習(xí)牌（專 利 號(hào)：201630159484.4）和 比 賽 牌 （專 利 號(hào)：201530294248.9），各54張。其中，練習(xí)牌下方標(biāo)注圖案所示食物的磷／蛋白質(zhì)比值，且按照比值的高、中、低使用不同顏色標(biāo)注，如紅色文字代表“磷／蛋白質(zhì)比值＞25 mg／g”，黃色文字代表“磷／蛋白質(zhì)比值 15～25 mg／g，綠色文字代表“磷／蛋白質(zhì)比值 ＜15 mg／g”；而比賽牌則無此標(biāo)注。③開展磷撲克牌的限磷飲食教育。健康教育以一對(duì)一的形式，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)。在透析過程中患者情況相對(duì)比較平穩(wěn)的第2～3小時(shí)，使用磷游戲撲克牌（練習(xí)牌）進(jìn)行限磷飲食健康教育?；颊甙凑論淇伺粕系氖澄飯D片，對(duì)照標(biāo)注的文字，熟悉各個(gè)食物的磷／蛋白質(zhì)比值的高中低分類。與專職護(hù)士進(jìn)行互相提問探討，以加深記憶。每周1次，持續(xù)3個(gè)月。每個(gè)月末再進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練1次，強(qiáng)化健康教育中，護(hù)士給每名參與者發(fā)一副比賽牌；比賽牌上沒有磷／蛋白質(zhì)比值的標(biāo)注，讓參與者憑記憶對(duì)食物進(jìn)行分類?；颊叻诸惡?，由專職護(hù)士當(dāng)場給予評(píng)判計(jì)分，并共同探討限磷飲食的困難和應(yīng)對(duì)策略。④教育成果展示。在研究第3個(gè)月末，由專職護(hù)士組織所有參與者進(jìn)行磷游戲撲克牌競賽。所有患者分批次進(jìn)行比賽，按照分類的正確率和出牌速度評(píng)選出前3名。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：參與者對(duì)限磷飲食知識(shí)知曉度。采用自行設(shè)計(jì)的問卷，內(nèi)容包括6個(gè)維度28個(gè)條目：①血磷值的正常范圍，答對(duì)計(jì)10分，答錯(cuò)計(jì)0分。②高磷血癥的危害，答對(duì)計(jì)10分，答錯(cuò)計(jì)0分。③磷／蛋白質(zhì)比值高的食物，共14個(gè)條目42分，每個(gè)條目答對(duì)計(jì)3分，答錯(cuò)計(jì)0分。④磷／蛋白質(zhì)比值低的食物，共10個(gè)條目20分，每個(gè)條目答對(duì)計(jì)2分，答錯(cuò)計(jì)0分。⑤降低食物磷含量的烹飪方式，答對(duì)計(jì)8分，答錯(cuò)計(jì)0分。⑥高磷的調(diào)味料，答對(duì)計(jì)10分，答錯(cuò)計(jì)0分。

1.3.2 次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：參與者血清磷水平。分別在干預(yù)前和干預(yù)后于透析前抽取患者空腹血進(jìn)行血清磷測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以ˉx±s表示，各指標(biāo)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者干預(yù)前后限磷飲食知識(shí)知曉度情況見表1。

2.2 血清磷干預(yù)前后比較情況 參與式健康教育干預(yù)后患者的血清磷較干預(yù)前有明顯降低，由干預(yù)前（2.02±0.05）mmol／L降低到（1.50±0.04）mmol／L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.54，P＝0.000）。

表1 MHD患者干預(yù)前后限磷飲食知識(shí)知曉度情況（分，s）

表1 MHD患者干預(yù)前后限磷飲食知識(shí)知曉度情況（分，s）

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3 討論

3.1 參與式健康教育能夠提高M(jìn)HD患者對(duì)高磷血癥的認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的PHE活動(dòng)，患者對(duì)高磷血癥危害及限磷飲食的相關(guān)知識(shí)得到了顯著提高。對(duì)高磷血癥的危害與后果認(rèn)識(shí)度的增加，在一定程度上提高了患者關(guān)注血磷的意識(shí)，這對(duì)于營造群體控制血磷的良好氛圍起到重要的作用。傳統(tǒng)的健康教育活動(dòng)很多局限于傳播知識(shí)，缺乏對(duì)患者參與性的關(guān)注；而PHE能夠激發(fā)參與者的智慧交流。在PHE模式中，護(hù)患雙方共同參與教育方案的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和評(píng)價(jià)，如共同設(shè)計(jì)限磷食譜。這樣的互動(dòng)模式充分發(fā)揮了目標(biāo)人群的主動(dòng)性和參與意識(shí)［5］。MHD患者在參與制定切實(shí)可行的限磷飲食傳播策略中，有效地將護(hù)患關(guān)系從過去的被動(dòng)服從轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c的合作關(guān)系。通過患者與護(hù)士學(xué)與教的互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的健康教育。在此過程中，患者不再是被動(dòng)的知識(shí)接受者，而是主動(dòng)學(xué)習(xí)和體驗(yàn)知識(shí)者。

3.2 權(quán)衡膳食磷和蛋白質(zhì)的攝入能夠在保證MHD患者營養(yǎng)的基礎(chǔ)上改善其高磷血癥 在限磷飲食健康教育內(nèi)容層面，本研究綜合考慮患者膳食磷和蛋白質(zhì)攝入的平衡，包括關(guān)注食物的磷／蛋白質(zhì)比值，調(diào)味料、加工食品攝入的限制和最佳食物烹飪方式的選擇。

3.2.1 以磷／蛋白質(zhì)比值作為限磷飲食宣教的主體內(nèi)容 磷游戲撲克牌中標(biāo)注了圖案所示食物的磷／蛋白質(zhì)比值，而非食物的磷含量。這樣的設(shè)計(jì)能夠有效地預(yù)防MHD患者因限磷飲食引發(fā)的營養(yǎng)不良事件的發(fā)生。由于磷和蛋白質(zhì)的攝入量呈正相關(guān)，過分嚴(yán)格限制食物磷的攝入，特別是蛋白來源磷的攝入會(huì)增加營養(yǎng)不良和蛋白營養(yǎng)消耗的風(fēng)險(xiǎn)；而營養(yǎng)不良則進(jìn)一步增加透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。Lynch等［8］對(duì) 1 751例MHD患者的研究發(fā)現(xiàn)，單純限制膳食中磷的攝入對(duì)其預(yù)后沒有益處?？赡艿脑蚴窍蘖椎耐瑫r(shí)，其他有益的營養(yǎng)素、如蛋白質(zhì)攝入量亦下降，從而抵消了限磷的益處。Noori等［9］對(duì)224例MHD患者進(jìn)行為期5年的研究表明，控制每日磷與蛋白質(zhì)的比值可以確保在限磷的同時(shí)，滿足患者蛋白質(zhì)的需要。由此可見，以磷／蛋白質(zhì)比值作為限磷飲食宣教的主體內(nèi)容，可以在保證足夠蛋白攝入的同時(shí)達(dá)到限磷的目標(biāo)。本次研究亦得出一致的結(jié)果。參與研究的患者血清磷水平由干預(yù)前（2.02±0.05）mmol／L降低到干預(yù)后（1.50±0.04）mmol／L，已基本接近血清磷水平的正常值，且未發(fā)生營養(yǎng)不良的臨床癥狀。

3.2.2 重視食品添加磷攝入的控制 磷游戲撲克牌上的食物還包含了調(diào)味料和加工食品。患者可通過與其他食物類別的比較直觀地感知此類食物的高磷／蛋白質(zhì)比值。調(diào)味料以及加工食品中含有的防腐劑、食品添加劑中的磷為無機(jī)磷，幾乎100%被人體吸收。Sherman等［10］研究表明，禽畜肉產(chǎn)品中常使用磷酸鹽作為防腐劑，使這些食物磷含量增加2～3倍，磷／蛋白質(zhì)比值平均增加28%。Sullivan等［11］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者通過教育145例試驗(yàn)組患者避免食用加工食品及快餐，在試驗(yàn)后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者的血清磷低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，減少加工食品的攝入，可以降低患者的血磷水平。

3.2.3 關(guān)注降低食物磷含量的烹飪方式 食物通過水的浸泡和／或水煮可以降低其磷含量。經(jīng)過比對(duì)食物浸泡前后的含磷量發(fā)現(xiàn)，食物總磷含量均有不同程度的下降，其中，綠葉蔬菜可降低51%，豆類降低48%左右，而肉類也可減少38%的含磷量［12］。就烹飪方式而言，食物經(jīng)過水煮亦可在保留蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上明顯降低其磷含量。Cupisti等［13］研究顯示，肉類經(jīng)過超過10～30 min的水煮可以有效地降低其磷含量，同時(shí)保留蛋白質(zhì)，滿足患者的營養(yǎng)需求。在本研究中，研究者從參與者中收集限磷飲食的方法和案例，與患者共同制定了采用水煮烹飪方法的菜譜，并在患者群體中進(jìn)行推廣。

3.3 新型健康教育工具能夠提升MHD患者的參與度在設(shè)計(jì)健康教育工具層面，根據(jù)參與者的興趣，護(hù)患共同開發(fā)的磷游戲撲克牌，通俗易懂，寓教于樂，易被患者群體接受。在本研究的磷游戲牌比賽環(huán)節(jié)，患者的參與率達(dá)到100%。同時(shí)，以大眾喜愛的娛樂工具——撲克牌作為教育媒介能夠一定程度保證項(xiàng)目的可行性和可持續(xù)性。隨著人口老齡化和透析患者生存時(shí)間的延長，接受MHD治療的老年患者日益增加［14］。磷游戲撲克牌的設(shè)計(jì)以圖片為主，更加簡單易懂，可適用于文化程度有限及視力減退的老年人群。

4 小結(jié)

本研究選用參與式健康教育方法，匯聚護(hù)患雙方智慧開發(fā)了磷游戲撲克牌，應(yīng)用于臨床限磷飲食管理，取得了很好的效果。經(jīng)過3個(gè)月的PHE活動(dòng)，患者的限磷飲食知識(shí)知曉度得到了明顯提高，其血清磷水平也有顯著地降低，減少了患者高磷血癥的發(fā)生。由于本研究的局限性，只對(duì)干預(yù)后3個(gè)月的指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)于遠(yuǎn)期的成效尚不能獲知。未來的研究應(yīng)對(duì)干預(yù)的長期效果予以驗(yàn)證。

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Application of participatory health education in dietary phosphorus restriction in patients on maintenance hemodialysis

（Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai200127，China）
WANG Min，ZHANG Hai-fen

Objective To explore the effects of participatory health education on dietary phosphorus restriction in the patients on maintenance hemodialysis.Methods A total of 136 patients on maintenance hemodialysis were chosen from Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine during March to August 2015.They receive 3-month participatory health education：participation in the formulation of health education plans and strategies；one-to-one health education of dietary phosphorus restriction using the health education tool developed by specialist nurses and patients.The patients’knowledge of dietary phosphorus restriction and serum phosphorus level were evaluated before and after the intervention.Results After 3-month intervention，the patients’knowledge of dietary phosphorus restriction was improved significantly（P＜0.05），and a significant reduction on serum phosphorus level（P＜0.001）was observed.Conclusion In a participatory health education model，patients can actively gain knowledge during nurse-patient interactions and improve the skills of phosphorus management，which may subsequently lead to a reduction on serum phosphorus level.The adequate control of serum phosphorus level may further contribute to an improvement of survival and quality of life in the patients undergoing maintenance hemodialysis treatment.

Participatory health education；Hyperphosphatemia；Hemodialysis；Nursing

R473.5

A

1009-8399（2017）05-0013-04

2016-08-30

王 敏（1975—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

章海芬（1973—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理。

（本文編輯：龔禮敏）