靳 東 周文生

(徐州礦山醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

血液灌流綜合治療敵敵畏中毒98例

靳 東 周文生

(徐州礦山醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

有機(jī)磷農(nóng)藥仍是當(dāng)今生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，品種達(dá)上百種，大多屬高毒或劇毒類(lèi)[1]，而敵敵畏更是有機(jī)磷中最常用的。自2011年1月至2016年3月，我院中毒中心收治敵敵畏中毒220例，其中重度122例。在綜合治療的基礎(chǔ)上行血液灌流98例，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 98例病人，男性37例，女性61例，年齡最大的78歲，最小的14歲，平均年齡38±3.2歲。服毒量最少的為50ml，最多的為400ml不等，服毒距就診時(shí)間最短的12分鐘，最長(zhǎng)的96分鐘。神志清楚的28例；表情淡漠、反應(yīng)低下者30例；昏睡者22例，昏迷者18例。肺部明顯水泡音57例，肌顫者24例，抽搐者7例。全部病人都有瞳孔縮小、流涎、大汗。血壓偏低者6例，呼吸停止者6例，呼吸、心跳同時(shí)停止者4例。有誤吸者34例，COPD6例，糖尿病5例，類(lèi)風(fēng)濕4例，冠心病6例，精神異常者5例，全部病人CHE低于1000U/L(正常值4300～13000U/L)，所用病人符合重度有機(jī)磷中毒的診斷[2]。

1.2 治療方法 所有病人首先到急診科做初步處理。洗胃：用35℃～37℃的清水或2%～5%蘇打水，根據(jù)患者的服毒量及洗出液情況，一般洗胃2～3萬(wàn)毫升，每次進(jìn)出液300～400毫升，昏迷者每次進(jìn)水低于300ml(一般是洗出液清澈無(wú)味為止)，同時(shí)間斷揉搓上腹部(便于胃壁內(nèi)的毒物洗出)。如洗出液為明顯血性則暫停洗胃。洗胃體位：清醒病人平臥，頭偏左側(cè)；昏迷病人，左側(cè)臥位。洗胃的同時(shí)注意皮膚、頭發(fā)、指甲的清洗，尤其注意更換污染的衣物，注意保護(hù)眼睛，避免洗出液流入外耳道。有呼吸衰竭或呼吸停止者隨時(shí)行氣管插管、機(jī)械輔助呼吸再行洗胃。血壓低者，洗胃的同時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。呼吸心跳同時(shí)停止者行心肺復(fù)蘇治療。入室的同時(shí)開(kāi)放靜脈，靜脈注射氯解磷定1.5～2.0g，地塞米松40～60mg,根據(jù)膽堿能危象情況，靜注阿托品、肌注長(zhǎng)托寧。查全血膽堿酯酶、血型、血生化、血常規(guī)(便于住院后的治療)。洗胃結(jié)束，病情相對(duì)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)中毒中心重癥監(jiān)護(hù)病房治療。病人住院后換置細(xì)胃管(減少對(duì)機(jī)體刺激)，用生理鹽水250ml胃內(nèi)沖洗2～4小時(shí)一次，持續(xù)72～96小時(shí)。給予利尿、靜脈泵入氯解磷定0.5g/h；根據(jù)膽堿能危象情況靜脈應(yīng)用阿托品、肌注長(zhǎng)托寧，昏迷者用甘露醇脫水降顱壓、預(yù)防及治療感染、調(diào)節(jié)水電酸堿平衡、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜、保護(hù)臟器功能及營(yíng)養(yǎng)支持治療。地塞米松靜注，40～60mg/日，連續(xù)用3天，有呼吸衰竭或無(wú)呼吸者，氣管插管(或保留原有的插管)，機(jī)械輔助呼吸；周?chē)h(huán)衰竭抗休克治療。根據(jù)病人的輕重及檢驗(yàn)結(jié)果與家人溝通，征得家人同意并簽署同意書(shū)，行血液灌流(灌流機(jī)、血液灌流器及管路均為廣東健帆有限公司生產(chǎn))。采用“2.2.1.1.1”方案行血液灌流(即1～2天用330灌流清，每日2次，每次2小時(shí)，4～5天用230灌流器每日1次，均為每次2小時(shí))。自擬灌流指征：病人服毒量大、膽堿能危象明顯，血CHE<1000U/L，凝血機(jī)制正常，近期無(wú)重大手術(shù)及出血性疾病，血壓在正常范圍內(nèi)(休克病人在升壓藥作用下血壓處于正常范圍)，病人家屬同意并簽字。

2 結(jié)果

98例病人總體治療效果可以，91例成活，7例死亡(住院24小時(shí)內(nèi)死亡2例，24～48小時(shí)死亡2例，48小時(shí)～7天死亡3例)，總死亡率7.1%，出現(xiàn)中間綜合征17例，嚴(yán)重肺部感染17例，中毒反跳16例22次，出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病變4例，發(fā)生胰腺炎4例。見(jiàn)表1

表1 治療結(jié)果明細(xì)表

3 典型病例

3.1 陳XX，女，40歲，皖蕭縣人，于2016年3月10日，自服敵敵畏150ml后腹部不適惡心、流涎、大汗，繼而神志不清，服后30分鐘送到本院急診科清水洗胃3萬(wàn)毫升，靜脈應(yīng)用氯解磷定2g、地塞米松60mg、阿托品 46mg，長(zhǎng)托寧6mg(肌注)，查血CHE46U/L，入院后在綜合治療的基礎(chǔ)上行血液灌流，采用“2.2.1.1.1”方案，治療11天病人痊愈出院。

3.2 xxx，男，因自服敵敵畏200ml，惡心、嘔吐、大汗、流涎35分鐘，神志不清20分鐘，呼吸停止5分鐘，而就醫(yī)。首到急診科2%碳酸氫鈉3萬(wàn)毫升洗胃同時(shí)應(yīng)用氯解磷定、阿托品、地塞米松，肌注長(zhǎng)托寧，洗胃結(jié)束后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)中毒中心治療。住院后在綜合治療基礎(chǔ)上行血液灌流采用“2.2.1.1.1”方案。住院10天，癥狀消失，CHE恢復(fù)至正常范圍，痊愈出院。

4 討論

敵敵畏純品為無(wú)色油狀液體，有芳香氣味。工業(yè)品為黃色或淺棕色液體，揮發(fā)性強(qiáng)，沸點(diǎn)為74℃，在水中不能溶解，能與大部分有機(jī)溶劑互溶。在PH值為7的水中半衰期為8h，在堿性環(huán)境中，24小時(shí)失效③。我們收治的98例病人全部為重度有機(jī)磷中毒，治療成功的體會(huì)是(1)服毒病人的臨床過(guò)程與患者接觸農(nóng)藥的種類(lèi)、中毒方式、服毒的量、服毒至就診的時(shí)間、毒物吸收的速度、空腹與否、個(gè)體差異及診治得當(dāng)與否有著密切關(guān)系，及時(shí)合理的治療是提高治療率、降低死亡率、搶救成功的關(guān)鍵，與文獻(xiàn)報(bào)告相同[4]。(2)有機(jī)磷中毒所致的死亡20%與洗胃有密切關(guān)系[5]。(3)利尿能促進(jìn)毒物的排泄，與病人的病程及預(yù)后有著明顯的關(guān)系。(4)適時(shí)的實(shí)行血液灌流。文獻(xiàn)報(bào)道中毒患者經(jīng)1次血液灌流，體內(nèi)毒物的濃度可降低30%～50%[6]。敵敵畏中毒后及時(shí)的行血液灌流能促進(jìn)酶活性的恢復(fù)，從而緩解或改善臨床癥狀[7]。血液灌流是將血液引出體外，直接流經(jīng)活性炭、樹(shù)脂、氧化淀粉等吸附劑，將血液中的毒物吸附，達(dá)到凈化血液的目的。本法對(duì)清除脂溶性或與蛋白結(jié)合的毒物效果好?；钚蕴繉?duì)有機(jī)磷吸附很好，可達(dá)到清除毒素之目的。但對(duì)血小板有破壞作用，影響凝血機(jī)制[8]。合理應(yīng)用氯解磷定，該藥為AOPP特效解毒藥，對(duì)M、N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有較好的作用，能置換中毒的磷酰基，使CHE恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽堿迅速分解。本品還能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類(lèi)直接結(jié)合生成無(wú)毒的磷?；饬锥S尿排出，上述癥狀自然緩解[9]。阿托品對(duì)抗M樣癥狀，長(zhǎng)托寧為新型抗膽堿藥，對(duì)M亞型受體選擇性強(qiáng)，主要作用于腺體和平滑肌的M1及M3受體，而不阻斷中樞和外周M2受體。因此，不易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。長(zhǎng)托寧能透過(guò)血腦屏障，中樞抗M作用強(qiáng)[10]。地塞米松可增加機(jī)體應(yīng)激能力，改善毛細(xì)血管的通透性，減少液體的滲出，抑制神經(jīng)垂體分泌抗利尿激素，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體，減少細(xì)胞的損傷，本身有解毒作用[11]。我們還發(fā)現(xiàn)婦女、兒童、老人及有慢性病者，同樣服毒量，病情偏重、恢復(fù)慢、死亡率高。死亡的病人大多服毒量大、體質(zhì)差，且還存在個(gè)體差異。許多教科書(shū)及一些專(zhuān)著提到洗胃結(jié)束后在胃內(nèi)注入甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉，但我們觀察能排出大便者不多。因?yàn)橛昧舜罅康目鼓憠A藥，抑制了胃腸蠕動(dòng)，部分病人易于發(fā)生嘔吐，相反病人服毒的第二、三天后，灌腸能排出毒物(排出的大便有極濃的大蒜臭)。部分病人存在誤吸或合并感染，所以抗菌素的應(yīng)用很有必要。嚴(yán)密觀察病情變化，注意酸堿平衡、保護(hù)臟器的功能及營(yíng)養(yǎng)支持，每一項(xiàng)都很重要，不要放過(guò)任何蛛絲馬跡。我們發(fā)現(xiàn)血CHE越低，越易出現(xiàn)中毒反跳，與文獻(xiàn)[12]相同。我們的一組病人中毒反跳16人22次。我們認(rèn)為徹底清除毒物、合理應(yīng)用解磷定、長(zhǎng)托寧及阿托品是預(yù)防反跳的極好辦法，與文獻(xiàn)報(bào)告相同[13]。出現(xiàn)反跳，搶救刻不容緩。首先保持呼吸道通暢，靜脈應(yīng)用阿托品及腎上腺皮質(zhì)激素。呼吸、心跳停止者行心肺復(fù)蘇。這組反跳病人阿托品用量最大130mg，最少的用28mg，病情方才穩(wěn)定。目前二級(jí)醫(yī)院及部分一級(jí)醫(yī)院有呼吸機(jī)，有機(jī)磷中毒死亡第一原因就是呼吸衰竭[14]。但目前已不是多大的問(wèn)題。但循環(huán)衰竭是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，一旦出現(xiàn)，治療難度大、預(yù)后差、死亡率高。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.072

2095—9559(2017)05—3435—02

2016-06-06