陳 超 陳文雅

(南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南通 226006)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合康復(fù)治療急性缺血性腦卒中臨床觀察

陳 超 陳文雅

(南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南通 226006)

目的觀察急性缺血性腦卒中合并吞咽困難病人早期營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)治療的效果。方法選擇急性缺血性腦卒中合并吞咽困難病人64例，隨機(jī)分為兩組。治療組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并聯(lián)合康復(fù)治療。對(duì)照組采用以牛奶為主要成分的勻裝膳進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。治療3周后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況、吸入性肺炎發(fā)生率及神經(jīng)功能恢復(fù)等評(píng)估。結(jié)果4周后治療組病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損程度恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；其吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；并發(fā)肺部感染組其入院時(shí)血清白蛋白低于無并發(fā)肺部感染組(P<0.05)。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合康復(fù)治療可減緩急性缺血性腦卒中伴吞咽困難病人營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，降低肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率，并可以促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，提高病人生活能力。入院時(shí)低蛋白水平是早期并發(fā)肺部感染的重要預(yù)測(cè)因素。

缺血性腦卒中；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；康復(fù)治療；臨床觀察

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高及致殘率高的特點(diǎn)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因殘疾而無法獨(dú)立生活。吞咽困難是急性期腦卒中常見并發(fā)癥，入院時(shí)發(fā)生率高達(dá)27-50%，并致病人旱期出現(xiàn)誤吸、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)狀況急劇惡化，進(jìn)而影響病人的功能恢復(fù)，增加不良預(yù)后，對(duì)腦卒中后吞咽困難引起足夠的重視并給予早期治療，是減少上述并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]。本研究旨在探討急性缺血性腦卒中伴吞咽困難病人早期采用不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法并聯(lián)合康復(fù)治療的干預(yù)效果，為急性缺血性卒中早期營(yíng)養(yǎng)支持策略提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月至2015年12月在本科室住院的急性缺血性腦卒中伴吞咽困難病人64例，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱磁共振成像證實(shí)，病程均<72h；意識(shí)清楚、能配合完成吞咽功能及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估；洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并存在影響吞咽功能的周圍神經(jīng)肌肉病變及帕金森病等；存在惡性疾病、代謝性疾病、胃腸道疾患及肝腎功能障礙；存在肺部疾病。64例入選病人分為治療組及對(duì)照組，每組32例。治療組男21例，女11例；年齡45-75歲，平均67.2歲。對(duì)照組男20例，女12例；年齡41-76歲，平均68.1歲。兩組性別、年齡、卒中類型、體重指數(shù)及NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 治療組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力，紐迪希亞公司)，按1kCal/mL，20 kCal/(kg·d)-30 kCal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)配制，經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天滴速為50mL/h～60mL/h，觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，2d后改為75mL/h～100mL/h的滴速持續(xù)鼻飼滴入，用加熱器使?fàn)I養(yǎng)液的溫度維持在30-40℃。第1天用量為500mL，以后每天增加250～500mL，直至全量，不足液體由外周靜脈及鼻飼管注水補(bǔ)充。對(duì)照組采用牛奶、、肉湯、豆?jié){、米湯、蔬菜汁、果汁等混制成流食鼻飼，5次/日～7次/日，200mL～250mL，用灌注器經(jīng)胃管灌注，1次/4h。

1.2.2 康復(fù)方法 兩組病人均給予康復(fù)科常規(guī)治療，包括酌情給予脫水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀類藥物降脂及穩(wěn)定斑塊等治療，并給予口腔護(hù)理?？祻?fù)訓(xùn)練包括：聲門上吞咽、門德爾松方法(是用于吞咽時(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法)、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)(此法可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物)、冷刺激治療、喉內(nèi)收訓(xùn)練以及舌肌、面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練[2]；給予病人必要的心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確對(duì)待自己的疾病，并對(duì)病人家屬給予必要的健康宣教，使得病人能夠在家屬的協(xié)同下更好地配合訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練由專門培訓(xùn)的康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，每次治療30min，共治療4周。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人的實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，并觀察治療后周病人吸入性肺炎的發(fā)生率及神經(jīng)缺損程度評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人肺部感染發(fā)生率及入院時(shí)血清白蛋白的比較 肺部感染的發(fā)生主要在3d-10d，入院4周后治療組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。比較其入院時(shí)ALB水平，并發(fā)肺部感染組低于無并發(fā)肺部感染(P<0.05)。見表1、2

表1 兩組病人肺部感染發(fā)生率比較

表2 兩組病人入院時(shí)ALB水平比較

2.2 兩組病人NIHSS評(píng)分比較 第3周后兩組病人的NIHSS評(píng)分與第1天比較均明顯降低(P<0.05)。但治療組下降更為明顯(P<0.05)。見表3

表3 兩組病人NIHSS評(píng)分的比較分

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良在急性腦卒中病人中很常見，發(fā)生率為8～35%。由于營(yíng)養(yǎng)底物攝入不足，導(dǎo)致代謝功能受限制，腦細(xì)胞產(chǎn)生的三磷酸腺苷數(shù)量下降，凋亡加速。同時(shí)由于腦損傷后腦血流灌注不足、巨噬細(xì)胞功能加強(qiáng)、自由基增加等，加重腦細(xì)胞的缺血、缺氧，從而導(dǎo)致腦功能衰竭。所以目前提倡腦卒中病人盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，一是可以改善營(yíng)養(yǎng)底物不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂及腦組織缺氧；二是可為胃腸上皮細(xì)胞直接提供能量，改善腸道局部血流動(dòng)力學(xué)及滲透性，維持形態(tài)學(xué)和功能上的完整性，改善免疫功能，促進(jìn)胃腸道激素分泌及胃腸道動(dòng)力恢復(fù)，降低腸源性毒素、細(xì)菌對(duì)機(jī)體的影響，減少菌群異位、多臟器功能衰竭的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人吸入性肺炎發(fā)生率的比較，早期給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可明顯減少肺部感染的發(fā)生率[3]。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)ALB水平肺部感染組明顯低于無肺部感染組，所以可以推測(cè)病人入院時(shí)低蛋白水平是早期并發(fā)肺部感染的重要預(yù)測(cè)因素?？傊?，在腦卒中急性階段提供早期營(yíng)養(yǎng)支持能改善病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，盡早進(jìn)行綜合吞咽訓(xùn)練及早期鼻飼可降低肺部感染率，有利于改善病人的預(yù)后。但也發(fā)現(xiàn)多數(shù)接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)仍有不同程度的下降，重癥病人尤為明顯，說明早期營(yíng)養(yǎng)支持仍未完全達(dá)到病人的需求。因此，針對(duì)嚴(yán)重卒中病人的營(yíng)養(yǎng)支持是否應(yīng)該采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的序貫營(yíng)養(yǎng)支持法，還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] 張通.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(4):301-318.

[2]郝冬琳,王利惠,嚴(yán)玲.早期吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(12):2153.

[3]吳兆蘇,姚崇華,趙冬.我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2003,23(3):236-239.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.040

2095—9559(2017)05—3393—02

2016-10-09