胡 曉

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院外科，貴州 銅仁 554300）

早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血的治療作用研究

胡 曉

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院外科，貴州 銅仁 554300）

目的探討早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的臨床療效。方法選取我院2014年2月～2016年2月收治的腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者81例的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果患者81例，良好63例，良好率為77.78%，差10例（12.35%），死亡8例，死亡率為9.88%。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)良好的比例分別為100.00%、80.00%、65.52%，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)良好的比例分別為47.37%、0，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)良好的比例明顯高于Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血效果較好，且安全性好，值得推廣。

早期；顯微鏡；夾閉瘤頸；腦動(dòng)脈瘤破裂出血

腦動(dòng)脈瘤破裂是臨床常見(jiàn)急危重癥，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致較高的致殘、致死率。治療方法包括保守治療、手術(shù)治療等，但內(nèi)科治療動(dòng)脈瘤再次破裂出血的幾率較高，據(jù)報(bào)道，70%的患者會(huì)死于動(dòng)脈瘤再次破裂出血。急性期手術(shù)治療可防止腦動(dòng)脈瘤的再破裂、出血及術(shù)后腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。因此目前臨床對(duì)該類(lèi)患者多采用手術(shù)治療。但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)臨床尚存在爭(zhēng)議[1]。本文對(duì)早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血的治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年2月～2016年2月收治的腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者81例，男42例，女39例，年齡29～64歲，平均（53.24±2.35）歲?；颊咝g(shù)前Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)2例。影像學(xué)檢查結(jié)果：患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，16例合并腦內(nèi)血腫，其中顳葉血腫9例，額葉直回血腫7例。81例患者經(jīng)全腦血管造影（DSA）后檢出104個(gè)動(dòng)脈瘤，其中頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤42個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤30例，大腦前動(dòng)脈瘤21個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤11個(gè)。

1.2 治療方法

81例患者均在瘤體破裂出血后72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其中41例在24 h內(nèi)行手術(shù)治療，24～48 h內(nèi)手術(shù)33例，48～72 h內(nèi)7例，再次手術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)3例，第3次出血后24 h內(nèi)手術(shù)2例。81例患者均選擇翼點(diǎn)入路手術(shù)治療，在顯微鏡下，對(duì)蛛網(wǎng)膜及周?chē)茏屑?xì)觀(guān)察后，打開(kāi)腦底腦池，使Wlllis動(dòng)脈充分暴露，分離動(dòng)脈瘤瘤頸，用瘤頸夾閉術(shù)。

1.3 療效判定

根據(jù)格拉斯哥（GOS）評(píng)分方法將治療效果分為好、差、死亡，分別4～5分、2～3分、1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者81例治療后，良好63例，良好率為77.78%，差10例（12.35%），死亡8例，死亡率為9.88%。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)良好的54例，良好率90.00%，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)良好的9例，良好率為42.86%。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)良好的比例明顯高于Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 81例腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者療效

3 討 論

腦動(dòng)脈瘤是臨床外科常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)為大汗淋漓、反復(fù)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷。在患者勞累、情緒激動(dòng)等后容易發(fā)生出血，也有部分患者在無(wú)明顯誘因或睡覺(jué)的情況下發(fā)生[2]。動(dòng)脈瘤破裂后如不及時(shí)治療，30%以上會(huì)發(fā)生死亡[3]。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)因人體自身凝血機(jī)制而封閉停止出血，患者好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。但在某些因素的影響下，動(dòng)脈瘤破口周?chē)獕K溶解導(dǎo)致再次破潰出血。二次出血的治療難度更大，預(yù)后也更差。據(jù)研究，腦動(dòng)脈瘤破裂出血后4～9 d再次出血的幾率最高，且病死率極高[3]，如不及時(shí)治療，預(yù)后較差。

通過(guò)影像學(xué)檢查，對(duì)合并示腦內(nèi)血腫、腦疝者，可疑腦動(dòng)脈瘤破裂，需盡早行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，探查動(dòng)脈瘤，給予夾閉治療[4]，以避免動(dòng)脈瘤破裂出血后再行手術(shù)。顯微鏡下夾閉瘤頸是治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的較好方法。該技術(shù)在在顯微鏡下，準(zhǔn)確剝離腫瘤部位的小血管及神經(jīng)后，結(jié)扎處理瘤頸。顯微鏡高倍放大，視野開(kāi)闊，術(shù)者準(zhǔn)確剝離、切除腫瘤的瘤頸部位，避免了對(duì)腫瘤周?chē)木?xì)組織與血管的損傷，使手術(shù)更安全。顯微外科手術(shù)創(chuàng)傷較小，在短時(shí)間內(nèi)控制腫瘤部位，防止其再次出血，減少了并發(fā)癥的損傷，并能促進(jìn)傷口愈合[5]，從而改善患者預(yù)后。對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血的治療對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，臨床報(bào)道不一。有專(zhuān)家認(rèn)為該類(lèi)患者早期手術(shù)有利于患者腦組織損傷癥狀的緩解[3]，也有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)若處理不當(dāng)，容易誘發(fā)腦水腫及其他損傷問(wèn)題[4]。顯微外科手術(shù)技術(shù)使腦動(dòng)脈破裂出血手術(shù)安全性大大提高，為期手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。在動(dòng)脈瘤破裂出血顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療中，術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估腦動(dòng)脈瘤破裂的因素，制定完善的手術(shù)方案，盡量減少術(shù)中傷害。在腫瘤破裂出血后，應(yīng)立即注射尼莫通，以免發(fā)生腦血管痙攣[5]。在側(cè)裂解剖過(guò)程中，應(yīng)注意先打開(kāi)終板池、視交叉池與頸動(dòng)脈池等[6]，使腦回縮和腦脊液釋放加速，以充分顯露瘤頸和瘤體?；颊咝性缙谑中g(shù)時(shí)，術(shù)中避免降壓，防止術(shù)后引起腦梗死等嚴(yán)重后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡[6]。術(shù)中注意避開(kāi)交通動(dòng)脈，以防止夾閉該動(dòng)脈導(dǎo)致永久性功能障礙。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生情況。對(duì)治療后仍存在腦積水現(xiàn)象的患者，可根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)；術(shù)后存在神經(jīng)功能障礙者，可實(shí)施針灸、理療等康復(fù)治療措施。在分離腦動(dòng)脈瘤時(shí)，收縮壓應(yīng)控制在80～90 mmHg。本組81例患者早期顯微手術(shù)夾閉治療后，良好率為67.90%，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)良好的比例明顯高于Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，提示Hunt-Hess分級(jí)越小者，該手術(shù)方法的療效越好。

總之，早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血效果較好，可明顯改善出血情況，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。且安全性好，值得推廣。

[1] 王森崗,張 珂,敬謝攀,等.早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,16(2):19-20.

[2] 白永連,王吉峰.探討早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的方法及臨床效果[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,10(3):278.

[3] 魏淑德,魏延秋,肖 泉,等.腦動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微手術(shù)治療臨床觀(guān)察[J].右江醫(yī)學(xué),2014,42(5):576-577.

[4] 熊成英.早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血164 例[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(6):36-37.

[5] 張玉璽.超早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血可行性及價(jià)值研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(19):99-100.

[6] 石鳳超.血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開(kāi)顱夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的療效觀(guān)察[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(33):46-48.

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ISSN.2095-8242.2017.48.9329.02

本文編輯：趙小龍