鄭亞慶，劉思辰，陳建超，史 婧，顧亞律，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中專業(yè)學位碩士研究生“雙軌合一”培養(yǎng)模式分析——以云南省某三甲醫(yī)院為例

鄭亞慶，劉思辰，陳建超，史 婧，顧亞律，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

了解云南省臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生(下文簡稱“專碩研究生”)在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下的現(xiàn)狀及存在問題，并提出相應的建議及解決辦法，為云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓事業(yè)的開展提供參考依據(jù)。文章對云南省某三甲醫(yī)院的165名臨床醫(yī)學專碩研究生采用現(xiàn)狀調研的方法，分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”模式培養(yǎng)專碩研究生取得的成效及存在的問題。發(fā)現(xiàn)云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)階段已取得相應的進展，如培訓基地的規(guī)范、招生規(guī)模的擴大等，但在“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式中存在由傳統(tǒng)的“重科研，輕臨床”轉變?yōu)椤爸嘏R床，輕科研”、醫(yī)學人文教育滯后等問題。在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的大環(huán)境下，“雙軌合一”將逐漸符合云南省對高等醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式的實際需求，將會給云南省整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來巨大的進步。

“雙軌合一”；臨床醫(yī)學專碩碩士研究生；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在經(jīng)認定的培訓基地醫(yī)院接受以提高臨床實踐技能為主要目標的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓。“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式是指規(guī)范化培訓住院醫(yī)師和臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生并軌培養(yǎng)的人才培養(yǎng)創(chuàng)新模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的根本策略，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措。2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度正式建立。2014年國家全面啟動制度建設工作，招收首批由中央財政投入保障的住院醫(yī)師，按照國家統(tǒng)一標準進行培訓。2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作?？傮w目標到2020年，在全省基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

自2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布以來，為全面貫徹落實《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》精神，全國衛(wèi)生與健康大會精神，以及健康中國2030規(guī)劃綱要精神，云南省2015年印發(fā)了《云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)》，成立云南省省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專家指導委員會，完成培訓等級手冊修改完善工作，搭建“云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓綜合管理平臺”。為培養(yǎng)和建設一支適應人民群眾健康保障需要的臨床醫(yī)師隊伍，云南省開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學專碩研究生教育并軌培養(yǎng)的模式探索。根據(jù)云南省不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生工作基礎，將全省劃分為3類地區(qū)，分別按照不同地區(qū)分類實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要模式是“5+3”模式，即完成5年醫(yī)學類專業(yè)(指臨床醫(yī)學類、口腔醫(yī)學類、中醫(yī)學類和中西醫(yī)結合類)本科教育的畢業(yè)生在培訓基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。按照云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的政策要求，本文主要分析了云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”人才模式中專碩研究生的現(xiàn)狀，并提出相應的建議及解決辦法，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

2016年12月，以云南省某三甲醫(yī)院為調查現(xiàn)場，對并軌前2013級與并軌后2014級的300名專碩研究生采用隨機抽樣的方法選取了165名研究生為調查對象，其體格檢查、病例分析、臨床操作和醫(yī)患溝通的考核結果采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)整理，SPSS 22.0軟件進行卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果與分析

2.1 主要成效

2.1.1 培訓基地的規(guī)范

云南省培訓基地是承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)療衛(wèi)生機構，要求必須具備以下條件：①為三級甲等醫(yī)院；②達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》要求；③通過由云南省醫(yī)師協(xié)會和云南省中醫(yī)藥學會組織的培訓基地和專業(yè)基地評審。以某三甲醫(yī)院為例，醫(yī)院的專業(yè)與科室設置和床位數(shù)符合國家、省級的標準要求，2015年開放床位數(shù)1641張，診療人數(shù)近188萬人次，急診人數(shù)為9.6萬人次，出院人數(shù)為6.4萬人次，手術人次為3.65萬人次。年度所收治的患者能充分滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的病種和例數(shù)要求，各臨床醫(yī)技科室開展的臨床操作和檢查項目能充分滿足學員的臨床技能培訓要求。2012年成立了住院醫(yī)師培訓基地組織機構，正式成立畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育部，修訂并下發(fā)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理實施規(guī)定。2013年醫(yī)院修訂并下發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理實施規(guī)定》等一系列文件。2014年首批認證為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。2015年，新增“臨床病理科”國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地。2016年初步建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核與質量監(jiān)督體系，成立畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核與質量監(jiān)督實施方案；成立學位研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專家督導委員會。

2.1.2 招生規(guī)模不斷擴大

2016年云南省招收1515名住院醫(yī)師和580名助理全科醫(yī)生。其中部分培訓學員來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，未來將提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，向扶貧和人才對口支援工作邁出新步伐。以某三甲醫(yī)院為例，2013年招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員71人，2014年招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員105名，2015年招收學員159名，招生人數(shù)逐年上升。

2.1.3 臨床技能得到提升

自2015年云南省實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度以來，“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式下，臨床醫(yī)學專碩研究生臨床實踐能力逐漸提升。在“雙軌合一”培養(yǎng)模式實施之前，臨床醫(yī)學專碩研究生培養(yǎng)是在導師帶領下進行臨床科室的輪轉、理論學習、科研課程的培訓、科學研究的培訓和學位論文的撰寫，其臨床思維和臨床技能相對欠缺?！半p軌合一”人才培養(yǎng)模式要求臨床醫(yī)學專碩研究生必須在臨床科室輪轉33個月，臨床實踐的時間增加了很多，臨床思維和技能的培養(yǎng)得到加強。新模式下，臨床醫(yī)學專碩研究生有更多的機會接觸臨床，在接診病人時，可以熟練掌握病史的采集、體格檢查等臨床常見的基本操作。對并軌前2013級專碩研究生和并軌后2014級專碩研究生臨床技能考核通過率進行卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明通過“雙軌合一”的培養(yǎng)模式，可顯著提高專碩研究生在臨床技能和臨床思維的實踐能力，見表1。

表1 2013級與2014級專碩研究生并軌前后臨床實踐技能培訓效果統(tǒng)計表

注：*表示P值<0.05。

2.2 存在的問題

2.2.1 由傳統(tǒng)的“重科研，輕臨床”轉變?yōu)椤爸嘏R床，輕科研”

“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式下，培養(yǎng)出來的專業(yè)型研究生具有臨床實踐能力強、科研能力相對弱的特點。為了達到33個月“規(guī)培”的硬性規(guī)定，臨床醫(yī)學專碩研究生要求一入學就進行科室輪轉，雖然研究生的臨床實踐能力得到提高(見表1)，但科研培訓的時間相應減少。同時，研究生的科研課程一般安排在晚上或者周末，在實習工作了一天或一周的疲憊狀態(tài)下進行科研學習，大大降低了科研課程學習的效率。在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，臨床實踐在有限的學時中占據(jù)了大部分時間，研究生將注意力更多地放在了臨床實踐能力和專業(yè)理論知識上，勢必會減少對科研設計、科學實驗、統(tǒng)計分析等內容的學習精力，導致研究生科研意識下降，科研能力、閱讀文獻能力和論文寫作能力較弱，論文質量下降[1]，對研究生后期的科研、自主學習起到不利的影響。

2.2.2 醫(yī)學人文教育的滯后

人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能是國際上要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師除醫(yī)學專業(yè)知識與技能外必須具備的能力之一。美國的住院醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格鑒定考試中，溝通能力是重要考查內容。美國國家醫(yī)學考試要求在客觀標準臨床考試中增加對學生訪談和溝通能力的考核[2]。而我國的醫(yī)學教育中，醫(yī)學人文課程相較其他醫(yī)學課程科目少、課時少，沒有形成完整的體系。雖然并軌后2014年專碩研究生結業(yè)考核中，醫(yī)患溝通技能考核部分較2013年并軌前提升5.39%(見表1)，有了顯著的提升，但醫(yī)患溝通依然是醫(yī)學人文教育的重中之重。醫(yī)學人文教育可以更好的促進醫(yī)患之間的溝通和交流，促進醫(yī)患關系更加和諧。目前醫(yī)患關系比較緊張，其中信息交流不足、不告知患者相關信息、不尊重患者是影響患者滿意度最主要的原因，與患者溝通不足是患者投訴、引發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因[3]。在醫(yī)患關系嚴峻的現(xiàn)階段，培訓基地對學員的培訓不應僅局限于醫(yī)學知識的講授，更需要人文教育去提高學員們與患者及家屬的溝通能力。

2.2.3 管理上的不完善

導師制(tutorial system)是導師針對固定學生進行個別指導的教學方法[4]。由于導師工作繁忙，或部分導師對管理的形式化，專碩研究生在其他輪轉科室期間，是由相應的科室老師管理，從而脫離了導師負責制。加上部分研究生自制力不強，很容易在其他輪轉科室不能嚴格要求自己，出現(xiàn)缺勤等現(xiàn)象。同時，各培養(yǎng)基地醫(yī)療水平、帶教老師水平的差異，導致專碩研究生培訓質量出現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象。

2.2.4 學員學習、工作、精神壓力大

專碩研究生除了要完成33個月的臨床科室輪轉，還要學習理論知識、準備學位論文才能申請學位，雙重身份、雙重考核、雙重管理對專碩研究生來說是個極大的挑戰(zhàn)。在不同科室內學習大量的、不同學科的臨床知識，工作強度大，難免造成精神緊張，壓力較大。

3 建議

3.1 多層面培養(yǎng)科研思維及科研能力

通過多種方式培養(yǎng)專碩研究生科研思維及科研能力：

①研究生參與導師臨床課題的研究，在此過程中學生可學習到導師設計課題的研究背景、目的、方法及意義，建立臨床科研思維。

②指導學生學好醫(yī)學信息檢索課程，學會利用中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、NCBI、Google Scholar等中英文獻數(shù)據(jù)庫獲取信息。

③定期開展課題研討會，根據(jù)研究方向，導師指定與本專業(yè)及學生課題密切相關的SCI文獻數(shù)篇(IF≥5分)，要求學生精讀，根據(jù)文獻內容制作PPT。學生以PPT為工具，為課題組成員講解文獻涉及的研究背景、設計思路、實驗方法、實驗結果以及尚未解決的問題等。

④開展研究生讀書會。研究生讀書會是一個的較好的快速獲取新知識的途徑。每人根據(jù)自己的專業(yè)方向和研究課題的不同，在閱讀中外文獻的基礎上形成小的綜述(如對某一關注點)，定期在讀書會上進行匯報。

⑤放開科研學習時間，如科研實驗室在晚上、周末或者節(jié)假日均面對研究生予以開放[5]，加強自主學習能力的提升。

3.2 完善學員的醫(yī)患溝通技能

在“生物—心理—社會”醫(yī)學模式的現(xiàn)階段，不僅要求醫(yī)師關注患者的疾病，還要關注患者本人。為適應這一現(xiàn)狀，需要從醫(yī)學教育的角度來改善住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能及表達情緒的能力。針對醫(yī)患關系的問題，可提出一項活動，將某一規(guī)范化培訓醫(yī)院的學員分為兩部分：一部分是聚集對醫(yī)患溝通技巧有興趣的學員定期將遇到的臨床案例進行情景再現(xiàn)，并提出解決辦法，這部分人員包括10人左右的常規(guī)人員；另一部分人員為觀察人員，對常規(guī)人員的表演進行觀察，并結合日常經(jīng)歷的醫(yī)患溝通相關的問題發(fā)表自己的看法[6]。這種活動的主要任務是解決住院醫(yī)師在診療過程中遇到的與醫(yī)患溝通相關的困惑?；顒右环矫婵商岣邔W習醫(yī)患溝通技巧的積極性，另一方面可以獲得周圍同學的情感支持，完善學員的醫(yī)患溝通技能。教師要提前對學員進行理論上的專業(yè)指導，通過理論+實踐進行雙向引導，完善學員的醫(yī)患溝通技能。

3.3 加強學員規(guī)范化管理

學校及醫(yī)院管理部門應協(xié)同制定有效、細化、分工明確的管理方案，并嚴格落實。挑選出各科室優(yōu)秀的管理人才進行量化管理培訓，真正做到“標準化”、“規(guī)范化”、“同質化”管理。明確醫(yī)院管理部門、各科室的管理職責及導師管理的分工與合作，共同促進住院醫(yī)師規(guī)范化管理。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中實行“導師制”與科室屬地化管理，每名指導老師指導1～3名學員(包括臨床專碩研究生)，負責學員的全程學業(yè)及育人指導，并關注學生科學研究和論文的進展。輪轉科室負責學員日常管理及培訓項目的落實，保障培訓目標的實現(xiàn)。

3.4 優(yōu)化整合考試管理

住院醫(yī)師規(guī)范化考核包括公共理論知識、日?？己?、出科考核、年度考核、結業(yè)考核，要結合專碩研究生的要求，優(yōu)化整合“雙軌合一”學員的考核內容及考核方式，嚴格規(guī)范考核過程及結果歸檔保存，對于不合格的學員，可申請補考一次，若再次不合格者，必須進行重新培訓，并在導師指導下制定、落實學習整改方案，直到考核合格為止。

3.5 加強激勵機制

為提高學員的科研能力和水平，激勵學生自主學習，要加強對臨床專碩研究生的激勵機制，包括提高獎學金水平、頒發(fā)優(yōu)秀證書等方式。其中獎學金的評定標準應圍繞培養(yǎng)目標、培訓過程、考核結果等更加細化、量化。獎學金的評比類目應包括科研項目、論文發(fā)表、醫(yī)德醫(yī)風及患者、帶教老師的評價等。

3.6 倡導創(chuàng)新精神

在規(guī)范化培訓過程中，臨床研究生不應僅僅滿足于學習和完善專業(yè)理論知識及臨床技能，在“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”精神的倡導下，更應提高創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，這需要學校、醫(yī)院及導師的積極引導及激勵機制的導向，營造科研創(chuàng)新的氛圍。

4 結語

云南省在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展過程中，整合專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的“雙軌合一”醫(yī)學人才培養(yǎng)模式是高等醫(yī)學教育改革的大趨勢?！半p軌合一”培養(yǎng)模式給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶來了新動力，能縮短高級醫(yī)學人才培養(yǎng)的時間成本，雖然在培訓內容、方法、同質化及政策銜接等方面還存在一些問題，但隨著新培養(yǎng)模式的不斷發(fā)展和完善，將探索出符合云南省實際需求的高等醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式，將會給云南省整個醫(yī)療行業(yè)帶來巨大的進步，為健康云南建設的人才培養(yǎng)發(fā)揮積極作用。

[1]顏汝平，平秦榕，梁劍偉，等.“雙軌合一”模式下專業(yè)學位研究生科研能力的培養(yǎng)研究[J].醫(yī)學與哲學(B)，2016，37(10)：88-90.

[2]侯建林，王維民，何 佳，等.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試人文技能評價的探討[J].醫(yī)學與哲學，2015，36(1)：77-79.

[3]鄒曉昭，趙鐵夫.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中人文醫(yī)學教育現(xiàn)狀[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35(5)：133-136.

[4]陳晰輝，于 雷，王美堂，等.實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(6)：576-577.

[5]莫小強，陶麗華，唐乾利，等.“雙軌合一”模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生科研能力培養(yǎng)的探討[J].中國醫(yī)學教育技術，2016，30(1)：12-14.

[6]陳 華，劉文娟，葉塵宇，等.巴林特小組在綜合性醫(yī)院的應用實踐[J].內科理論與實踐，2011，6(03)：184-187.

[7]胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學位與研究生教育，2013，10(2)：41-45.

[8]雷笑瑜，張 勇，黃 卓，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”培養(yǎng)模式分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(2)：65-67.

[9]張 偉，張文龍，陳寶師，等.“雙軌合一”培養(yǎng)模式下醫(yī)學研究生培養(yǎng)的思考[J].中國病案，2015，16(9)：91-93.

(本文編輯：謝碧鈺)

Analysison“dualtrackinone”trainingmodeforprofessionaldegreepostgraduatesinresidentdoctorstandardizedtraining——Take a top three hospital as an example in Yunnan province

ZHENG Ya-qing，LIU Si-chen，CHEN Jian-chao，SHI Jing，GU Ya-lv，LUO Zhi-yong

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650101，China)

For understanding the situation of professional master degree in clinical medicine students in Yunnan province under “Dual-Track” training mode，it puts forward corresponding suggestions and solutions，so as to provide reference basis for Yunnan resident doctor’s standardized training. It uses existing situation investigation method to 165 professional postgraduates in a top three hospital. Analyzes the effect and problems of professional degree postgraduates in standardized training mode of “ dual track in one” in Yunnan province. It finds that the standardized training of resident doctors in Yunnan has made some progress at this stage，such as standardized training base and the expansion of enrollment scale and so on. There are some problems in the training mode of professional degree graduate students，such as the transformation from traditional “ pay more attention to scientific research and light clinical treatment” to “pay more attention to clinical and light scientific research”，and the lag of medical humanities education. Under the environment of carrying out resident doctor’s standardized training，“dual track in one” will gradually meet the actual needs of advanced medicine talented person training new mode in Yunnan province，and will bring great progress for entire health care industry.

“dual-track in one”，master degree of clinical medicine，resident doctor’s standardized training

R192

A

1003-2800(2017)10-0032-04

2017- 08- 14

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.008

2016年國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目(201610678009)；2016年云南省大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃建設項目(云教高(2016)67號)；2017年昆明醫(yī)科大學2017年校級教研教改立項重點特色課題(2017-JY-Z-12)

鄭亞慶(1994-)，女，云南昆明人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)學教育研究工作。

羅志勇(1962-)，男，云南昆明人，本科，教授，主要從事醫(yī)學教育方面的研究。