雷任國(guó)，蘇春雄，程萬(wàn)里

（廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）廣西南寧市第四人民醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530023）

低置換量血漿置換聯(lián)合血漿灌流治療21例慢加急性肝衰竭的療效觀察

雷任國(guó)，蘇春雄，程萬(wàn)里

（廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）廣西南寧市第四人民醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530023）

目的探討低置換量血漿置換聯(lián)合血漿灌流治療慢加急性肝衰竭的療效。方法 選擇2012年1月～2014年5月期間因慢加急性肝衰竭入院治療患者41例，隨機(jī)分為對(duì)照組20例（血漿灌流聯(lián)合血漿置換治療）及治療組21例（血漿灌流聯(lián)合低置換量血漿置換治療）。綜合對(duì)比分析治療前后的實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)及臨床效果。結(jié)果 （1）兩組組內(nèi)比，治療后TBIL、ALT、NH3比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后PTA、ALB比治療前升高，差異具有有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組間相比：TBIL、ALT、NH3、ALB、PTA組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）兩組總體有效率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 低置換量血漿置換聯(lián)合血漿灌流與血漿置換聯(lián)合血漿灌流比較，可取得相同的療效，且術(shù)中無(wú)明顯不良反應(yīng)，可提高患者生存率，降低了病死率，改善預(yù)后，值得進(jìn)一步研究。

低置換量血漿置換聯(lián)合血漿灌流；慢加急性肝衰竭；療效

肝衰竭是指當(dāng)肝臟受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，造成肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致上述功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]，國(guó)內(nèi)，因乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致肝衰竭，排在首位是慢加急性肝衰竭（Acute on chronic hepatic failure）約比達(dá)到了80%～90%[2]，病死率高達(dá)60%～80%[3]。治療肝衰竭有效的方法之一是人工肝支持系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)以非生物型人工肝為主，其中血漿置換（PE）已在臨床廣泛應(yīng)用，并證明的確有一定的療效，但由于傳統(tǒng)血漿置換（PE）需要大量血漿，血漿資源嚴(yán)重短缺，來(lái)源不足使得普通的血漿置換（PE）的治療的廣泛開展受到嚴(yán)重限制，尋找新的方法迫在眉睫，為了更好的發(fā)揮血漿置換（PE）的作用，我院采用低置換量（1000 m1）血漿置換（PE）聯(lián)合血漿灌流（PP）治療慢加急性肝衰竭，對(duì)比觀察其療效以及可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例病例均為我院2012年1月～2014年5月間收治的乙肝相關(guān)的慢加急性肝衰竭患者，診斷符合西安《病毒性肝炎防治方案》、《肝衰竭診療指南2012版》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)原則分為治療組（低置換量（1000 m1）血漿置換（PE）聯(lián)合血漿灌流（PP）治療）和對(duì)照組（血漿置換（PE）（2000 m1）聯(lián)合血漿灌流（PP）治療）。其中治療組21例，男18例，女3例，平均（40.5±11.6）歲。對(duì)照組20例，男17例，女3例，平均（39.2±12.7）歲。兩組患者在性別、年齡、病情上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例在年齡和病因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組均予內(nèi)科基礎(chǔ)治療：①臥床休息，加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，進(jìn)食不足者予靜脈補(bǔ)給足夠的液體及維生素，注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防院內(nèi)感染；②HBV-DNA陽(yáng)性的予恩替卡韋分散片抗病毒治療；③復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、前列地爾、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等治療；輸新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子；糾正水電解質(zhì)紊亂；④肝性腦病者加予門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖、甘露醇。治療組加用低置換量血漿置換（PE）聯(lián)合血漿灌流（PP），對(duì)照組加用血漿置換（PE）聯(lián)合血漿灌流（PP）。治療組共進(jìn)行了56例次人工肝治療，對(duì)照組共進(jìn)行了51例次人工肝治療?；颊呙看沃委熼g隔2天～5天，每例患者治療2次～5次，平均每人治療2.6次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）體征癥狀：肝性腦病、乏力、消化道癥狀、黃疸、出血傾向等臨床癥狀、不良反應(yīng)情況、體征改善情況；（2）生化指標(biāo)：TBIL、ALT、ALB、PTA、NH3。

1.4 療效判斷

參考經(jīng)中華傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)-人工肝學(xué)組成員討論制定的關(guān)于“人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷”標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治愈：黃疸消退，癥狀消失、并發(fā)癥治愈、TBIL＜17.1 pmol/L，ALT＜40 U/L。②好轉(zhuǎn)：ALT＜200 U/L，TBIL下降超過(guò)治療前40%，癥狀消失、癥狀大部分緩解，并發(fā)癥緩解、并發(fā)癥大部分控制。③無(wú)效：自動(dòng)放棄治療、病情改善不明顯、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣t檢驗(yàn)，其中P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

治療組20例患者，行人工肝治療共56次。治愈和好轉(zhuǎn)共12例，有效率為57.1%，4例自動(dòng)出院，5例死亡。對(duì)照組20例患者，行人工肝治療共51次。治愈和好轉(zhuǎn)共12例，有效率為60.0%，4例自動(dòng)出院，4例死亡。兩組總體有效率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 治療組與對(duì)照組療效比較（n，%）

2.2 不良反應(yīng)

兩組治療過(guò)程中，總共有3例病人（治療組1例，對(duì)照組2例）出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)現(xiàn)象，靜注地塞米松5 mg，癥狀有所緩解緩解，其余患者于治療前給予地塞米松5 mg靜注后均不出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3 項(xiàng)目指標(biāo)

兩組組內(nèi)比，治療后TBIL、ALT、NH3比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后PTA、ALB比治療前升高，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組間相比：TBIL、ALT、NH3、ALB、PTA組間對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表2。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：組內(nèi)比較，▲P＜0.05；組間比較，○P＞0.05

組別 時(shí)間 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） PTA（%） ALB（g/L） NH3（μmol/L）治療組 治療前 550.7±225.4 201.6±62.4 25.6±9.5 28.3±4.5 148.7±24.8治療后 187.1±52.0▲○ 62.2±20.1▲○ 46.3±6.4▲○ 31.9±3.4▲○ 47.9±10.1▲○對(duì)照組 治療前 542.3±213.5 234.5±67.3 24.6±8.7 27.7±4.7 153.4±25.4治療后 177.6±51.6▲ 67.3±22.4▲ 51.4±6.8▲ 32.6±3.6▲ 50.9±12.8▲

3 討 論

慢加急性肝衰竭（ACLF）是臨床獨(dú)特的肝病癥候群，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后很差，病死率高。主要臨床表現(xiàn)有疲乏無(wú)力，消化道癥狀明顯，黃疸進(jìn)展速度迅猛，伴或不伴肝性腦病，實(shí)驗(yàn)室檢查提示膽紅素每日上升大于17.1 umol/L或者總膽紅素超過(guò)正常值上限10倍以上，PTA＜40%。病毒性相關(guān)肝衰竭病情特別嚴(yán)重、并發(fā)癥較多，導(dǎo)致治療難度系數(shù)增大、死亡率高。病毒性肝炎引起的AHF主要是嗜肝病毒，其他病毒引起者偶見。乙型肝炎是引起AHF最常見的原因。無(wú)地域差異性，它所引起的AHF，約占急性乙肝病例數(shù)的1%，在所有AHF病例中的比率，各地區(qū)報(bào)道結(jié)果不一。乙肝病毒并無(wú)致肝損傷毒性，AHF的發(fā)病主要是強(qiáng)烈的免疫病理反應(yīng)所致。有些潛在的慢性HBV感染者，在撤除皮質(zhì)激素或停用化療藥物后，激活免疫反應(yīng)，偶可引起AHF，前C區(qū)變異的HBV較未變異者易引起AHF。在我國(guó)，隨著乙肝疫苗的接種普及及相關(guān)抗病毒治療，CHB重癥化得到了明顯的緩解，減少亞急性肝衰竭、急性肝衰竭的發(fā)生率；由于各種病因?qū)е碌穆愿嗡ソ呒奥蛹毙愿嗡ソ?，其上升趨?shì)明顯。

以強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療為治療原則的肝衰竭治療，如針對(duì)乙肝病毒DNA陽(yáng)性患者給予抗乙肝病毒治療（低耐藥強(qiáng)效的核苷類藥物、內(nèi)科綜合治療），積極有效防治各種并發(fā)癥。有條件的可以在早期選擇人工肝治療，國(guó)內(nèi)以非生物性人工肝的支持系統(tǒng)為主，其治療機(jī)制：肝細(xì)胞具有強(qiáng)大的再生能力，結(jié)合體外的循環(huán)裝置，使得各種有害物質(zhì)得以清除，必需物質(zhì)得到相應(yīng)補(bǔ)充，內(nèi)環(huán)境得到明顯改善，衰竭肝臟的部分功能得到代替，給肝功能恢復(fù)及肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好條件。同時(shí)也為經(jīng)濟(jì)條件允許的患者創(chuàng)造了肝移植的機(jī)會(huì)植。普通的血漿置換（PE）血漿量為2000～3000 ml。國(guó)內(nèi)，血漿資源嚴(yán)重短缺，來(lái)源不足使得普通的血漿置換（PE）的治療的開展受到嚴(yán)重限制。本研究根據(jù)患者病情需要，每位患者接受內(nèi)科綜合治療及人工肝治療（平均2.6次，每次間隔2～5天）。低置換血漿量1000 mL/次，常規(guī)血漿置換量為2000/次。經(jīng)治療前后，治療組與對(duì)照組組內(nèi)相比臨床癥狀、生化指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明低置換量（1000 m1）血漿置換（PE）聯(lián)合血漿灌流（PP）與血漿置換（PE）（2000 m1）聯(lián)合血漿灌流（PP）比較，可取得相同的療效。解決了血漿緊缺的問(wèn)題，也可避免或減少在短期內(nèi)輸注大量血漿引起的不良反應(yīng)或經(jīng)血感染的疾病的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者獲得了更多生存機(jī)會(huì)。但本研究樣本量不足，仍需大量的臨床研究資料做支撐。從本研究可以看出，低置換量血漿置換（PE）聯(lián)合血漿灌流（PP）治療慢加急性肝衰竭，可提高生存率，降低了病死率，改善肝衰竭的預(yù)后，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[1]J Clin Hepatol,Jun.肝衰竭診治指南(2012版)[J].實(shí)用肝臟病雜志,2013,16(3).

[2]劉曉燕,等.1977例急性及亞急性及慢加急性肝衰竭患者的病因與轉(zhuǎn)歸分析[J].中華肝臟病雜志,2008,16(10):772-775.

[3]張 琳,韓 蜂,吳 丹,等.暴發(fā)性肝功能衰竭患者的臨床特征及其預(yù)后的影響因素[J].中華肝臟病雜志,2011,18(8):614-617.

R457

B

ISSN.2095-8242.2017.053.10380.02

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：201109053C

本文編輯：吳 衛(wèi)