廖柳鳳

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

?病例報告?

一例術(shù)后吻合口瘺伴乳糜胸患者腸外營養(yǎng)支持療法的藥學(xué)實踐

廖柳鳳

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的通過一例食管癌術(shù)后吻合口瘺伴乳糜胸患者的腸外營養(yǎng)支持療法過程臨床藥師參與的實際工作，探討臨床藥師在營養(yǎng)支持療法過程中的藥學(xué)實踐。方法 臨床藥師以會診方式參與到臨床治療團隊，為患者開具個體化全腸外營養(yǎng)處方，對患者進行全程藥學(xué)監(jiān)護，結(jié)合病情變化及時調(diào)整TPN處方，協(xié)助臨床管理血糖。結(jié)果 臨床醫(yī)師基本接受臨床藥師提出的用藥和監(jiān)護建議。經(jīng)過合理的營養(yǎng)支持治療，患者的吻合口、乳糜漏口愈合，最后康復(fù)出院。結(jié)論 臨床藥師可以會診的方式參與到臨床治療團隊，在腸外營養(yǎng)使用過程中發(fā)揮積極作用，確保腸外營養(yǎng)支持療法的安全、有效、合理地實施。

全腸外營養(yǎng)、臨床藥師、藥學(xué)實踐

乳糜胸是食管切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一。其伴有各種營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，易誘發(fā)各種營養(yǎng)不良、酸堿失衡、感染等，降低患者機體免疫力，嚴重時可危及生命[1]。主要治療包括保守治療和手術(shù)治療，而營養(yǎng)支持是保守治療中的關(guān)鍵手段[2]。本文對一例食管癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、嚴重的乳糜胸患者進行保持治療后康復(fù)出院，對其中的腸外營養(yǎng)治療進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史

患者男，61歲，身高170 cm，體重55 kg，體重指數(shù)19.03 kg/m2，患者近半年來體重減少約5公斤，以流質(zhì)飲食為主?；颊咭蛲庠何哥R檢查“食管癌可能”入院。入院后完善相關(guān)檢查于第11天在全麻下行胸腹腔鏡食管切除+肺大泡切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理提示：進展期浸潤性中分化鱗癌。術(shù)后第2天上午經(jīng)鼻空腸管給腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，未見腹脹、反流等不適，下午6點胸導(dǎo)管出現(xiàn)乳白色胸水滲出，經(jīng)相關(guān)檢查，確診為食管癌術(shù)后、乳糜胸、吻合口瘺，予以禁食、補液、腸外營養(yǎng)等。否認糖尿病、高血壓等病史。

1.2 實驗室檢查

血生化：總蛋白48.77 g/L，白蛋白28.20 g/L，鉀5.02 mmol/L，鈉139.29 mmol/L，氯100.62 mmol/L，鈣2.23 mmol/L，葡萄糖5.61 mmol/l，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮等正常。血常規(guī)、凝血指標(biāo)基本正常。

1.3 營養(yǎng)支持治療過程

確診乳糜胸伴吻合口瘺后先行保守治療，包括給予胸腔穿刺術(shù)，胸腔閉式引流，禁食，抗感染、生長抑素、腸外營養(yǎng)等。剛開始給予脂肪乳50 g、氨基酸41.3 g和葡萄糖37.5 g輸注，治療10天后，患者胸腔引流量明顯增加，白蛋白明顯下降。此時邀請臨床藥師會診，臨床藥師會診后建議全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutriton，TPN）治療，并開具處方，具體見TPN（一）。經(jīng)過8天治療后，患者胸腔引流液明顯減少，患者清晨（輸注完TPN 1小時左右）出現(xiàn)低血糖，臨床藥師將PTN進行第二次調(diào)整，見TPN（二），建議監(jiān)測血糖，評估后開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。給予腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者出現(xiàn)高熱，24 h胃管引流液800 mL，胸管引流液450 mL。術(shù)后第46天，患者出現(xiàn)低鈣血癥，血鈣1.71 mmol/L，臨床藥師及時調(diào)整TPN處方，在處方（二）中添加葡萄糖酸鈣2 g。10天后，鈣離子正常，TPN中停止鈣的加入。術(shù)后第64天，患者的精神癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔引流液減少，臨床藥師建議開始腸內(nèi)營養(yǎng)緩慢滴入，減少TPN的量；過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)；最后患者康復(fù)出院。

表1 TPN處方調(diào)整

2 分析討論

2.1 個體化TPN處方設(shè)計

乳糜胸導(dǎo)致患者嚴重的體液和營養(yǎng)物質(zhì)丟失，出現(xiàn)低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、機體免疫力下降、呼吸衰竭等[2]。營養(yǎng)支持是重要治療手段，而個體化的TPN處方尤為重要?；颊咴诔跏即_診為乳糜胸后，單瓶營養(yǎng)制劑輸注治療，患者病情未見好轉(zhuǎn)，反而進一步惡化，出現(xiàn)低蛋白血癥和電解質(zhì)失衡。乳糜胸一般保守治療1～2周無效后改為手術(shù)治療[3]。首先，患者的液體喪失較多，需要給予補充充足的液體，經(jīng)與主管醫(yī)生交流后，患者一天總的也液體量3000 mL左右，其他治療用藥需要600 mL，因此給予患者補充2400 mL左右。其次是熱量，初期的PN治療，加上患者食管癌術(shù)后、吻合口瘺，需要充足的熱量促進蛋白的合成、愈合傷口和恢復(fù)機體，因此給予較高的能量。最后，補充人體所需的電解質(zhì)、微量元素和維生素。處方（一）中未添加鈣、鎂、磷等非一價離子，是考慮到處方的穩(wěn)定性，臨床藥師對患者進行了持續(xù)的追蹤和監(jiān)護，當(dāng)患者出現(xiàn)這些離子水平偏低時，給予了及時的補給。根據(jù)患者的病情，經(jīng)過多次的處方調(diào)整，患者吻合口逐漸愈合，乳糜胸引流液逐漸好轉(zhuǎn)，患者的白蛋白水平也明顯回升，從TPN切入時的23.4 g/L到最高41.3 g/L。

2.2 TPN過程血糖的監(jiān)護及管理

患者沒有糖尿病史，血糖波動不大，初次設(shè)計處方時患者血糖偏高，采取了糖胰島素比5.2∶1，并建議進行血糖監(jiān)測。使用TPN第8天早晨患者出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、胸悶和出冷汗等癥狀，急查血糖1.92 mmol/L。給予靜脈輸注葡萄糖注射液后癥狀好轉(zhuǎn)。分析患者出現(xiàn)低血糖的原因：①患者沒有糖尿病史，胰腺分泌胰島素的功能較強。長期PN支持使胰島分泌呈亢進狀態(tài)，患者在應(yīng)用PN初期需補充胰島素，但外源性胰島素不會抑制內(nèi)源性胰島素的分泌，若不及時調(diào)整胰島素的用量，就會發(fā)生低血糖反應(yīng)。②輸注高濃度葡萄糖時，因內(nèi)生性胰島素持續(xù)高分泌，在突然停止輸注高濃度葡萄糖后，會出現(xiàn)低血糖反應(yīng)[4]。③患者使用的聚氯乙烯PVC輸液袋，已有研究報道指出，PVC對胰島素存在吸附和洗脫雙重作用[5]。針對以上原因，臨床藥師跟主管醫(yī)生商討后，參與相應(yīng)的治療和預(yù)防措施：①減少胰島素的給予量，將糖胰島素比值從5.2∶1調(diào)整為7.8∶1；②監(jiān)測血糖，尤其是TPN輸注結(jié)束后，如有血糖偏低情況，繼續(xù)以適量葡萄糖溶液維持30 min以上；③告知家屬和當(dāng)班護士定時搖晃輸液袋。有研究報道定時搖晃輸液袋可確保靜脈輸注過程中胰島素濃度均勻輸入，可避免輸液后期出現(xiàn)胰島素濃度驟然升高的現(xiàn)象[6]。通過采取以上干預(yù)措施，患者未再出現(xiàn)低血糖。

3 總 結(jié)

在營養(yǎng)治療中，跟其他治療藥物一樣，個體化的用藥非常重要，是達到用藥安全、有效的前提。而臨床藥師在個體化的營養(yǎng)治療中扮演著重要角色，需要密切關(guān)注患者，并應(yīng)及時、主動與醫(yī)生溝通和交流意見，用自己的專業(yè)和能力，為患者實施安全、有效營養(yǎng)治療盡臨床藥師的職責(zé)。

[1]紀偉平,邵 卓,沈 力,等.胰十二指腸切除術(shù)后乳糜漏的成因分析和治療手段[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(1):12-15.

[2]楊曉光,姜 軍.食管癌術(shù)后并發(fā)吻合瘺及乳糜胸的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(9):28-30.

[3]Gómez CA,Marrón F,Moradiellos D,et al.Octreotide for conservative management of postoperative chylothorax [J].Arch Br onconeumol,2004,40(10):473-475.

[4]Loeser Chr,Her ZU,Kuchler T,et al.Quality of life and nutritional status in patients on home enteral tube feeding [J].Nutrition,2003,19(7-8):605-611.

[5]施春華,倪元紅.聚氯乙烯輸液裝置對胰島素吸附及洗脫作用的觀察[J].交通醫(yī)學(xué),2010,24(4):461-462.

[6]陳淑敏,陳晰敏,于忠建,等.定時搖晃輸液瓶避免輸液瓶壁吸附胰島素的研究[J].中國藥業(yè),2009,18(13):37-38.

更正聲明

我刊2017年第4卷第46期第9028頁發(fā)表刊登的高亞春《ELISA法梅毒抗體檢測與TRUST試驗在梅毒診斷中的應(yīng)用價值》一文，文章中研究對象“選取2016年1月～2016年6月我院行梅毒血清學(xué)試驗的患者”應(yīng)為“選取本縣2016年1月～2016年6月行梅毒血清學(xué)試驗的患者”。

特此更正！

《臨床醫(yī)藥文獻雜志》（電子版）編輯部

R735.1

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ISSN.2095-8242.2017.053.10465.02

本文編輯：趙小龍