易敏 賀婷 牟方紅

伴腺苷脫氨酶升高肺吸蟲液氣胸診治體會

易敏 賀婷 牟方紅

肺吸蟲病是一種自然疫源性的人畜共患病，為食源性疾病，在我國并不少見，主要癥狀有長期咳嗽、咳鐵銹色痰、咯血和胸腔積液，而以液氣胸為臨床表現(xiàn)少見。其胸腔積液表現(xiàn)常與結核性胸膜炎、腫瘤性胸腔積液等難以鑒別，且往往缺乏特異性檢測指標及影像學表現(xiàn)，容易誤診、漏診、延遲診斷。腺苷脫氨酶(ADA)增高常作為結核性胸膜炎的高效診斷指標，但假陽性亦有報道[1]。這里報告1例以ADA增高伴外周血及胸腔積液中嗜酸性粒細胞增多的肺吸蟲相關液氣胸。

病例資料

患者男，49歲，因“胸悶氣促2天”入院?？人圆幻黠@，無胸痛，無畏寒發(fā)熱，無乏力、盜汗，飲食如常。平素體健，有長期大量吸煙史。查體:右肺呼吸運動度減弱,右上胸廓飽滿，叩診鼓音。右下肺叩診濁音,左肺呼吸音清，叩診清音；未見皮下結節(jié)。入院檢驗：C-反應蛋白、血沉正常；血常規(guī):白細胞9.07×109/L,嗜酸性粒細胞46.4%,嗜酸性粒細胞計數(shù)4.21×109/L；肝腎功、腫瘤標志物未見異常；痰及胸水抗酸染色:陰性；大便隱血陰性、未檢測到蟲卵。胸片：右側液氣胸，肺組織壓縮60%(圖1)。氣促明顯，予以胸腔閉式引流送檢胸水常規(guī):黃，清晰，白細胞8150×106/ L，黏蛋白定性(+)。胸水生化：葡萄糖0.1 mmol/L,腺苷脫氨酶108 U/L，乳酸脫氨酶4572 U/L ,總蛋白定量54.4 g/ L。胸水見較多炎細胞，以嗜酸性粒細胞為主，未查見癌細胞；胸膜活檢病理:慢性炎癥。因ADA明顯增高，提示結核性胸膜炎可能，但患者α-干擾素釋放試驗陰性，且有不明原因嗜酸性粒細胞增高，追問病史，有生食河蟹史，胸部CT見胸膜向肺門線性遷移，(圖2A)。臨床診斷：肺吸蟲伴液氣胸。醫(yī)患溝通后給予吡喹酮(75 mg/qd，3d)驅蟲治療。一周后患者癥狀消失，半月后復查血常規(guī)示外周血嗜酸性粒細胞降至正常、胸部CT未見胸水及胸膜增厚、肺部線性病灶明顯吸收(如圖2B)。

圖1 患者入院時胸片提示左側液氣胸

圖2 患者抗肺吸蟲治療前后胸部CT變化，箭頭指向線性遷移

討 論

肺吸蟲病又稱肺并殖吸蟲病，是并殖吸蟲病在肺部寄生而引起的一種人畜共患病。多有生食海鮮或生飲溪水史。臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、發(fā)熱為主。影像學表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)斑片影、結節(jié)影、胸腔積液、甚至是腫塊，而如本例液氣胸為主要表現(xiàn)者少見，需與肺炎、結核性胸膜炎、惡性胸水仔細鑒別[2]。肺吸蟲穿過橫隔進入胸腔引起胸膜炎性反應導致胸腔積液，液氣胸主要由蟲體在宿主體內竄行和寄居時對肺組織造成機械性破壞，累及臟層胸膜導致，可早于肺內表現(xiàn)。肺吸蟲病患者血和胸腔積液癌胚抗原不高，胸腔積液中升高的嗜酸性粒細胞常系機體對蠕蟲感染的病理性反應；該患者同時伴明顯增高的乳酸脫氫酶(LDH)，有報道稱當患者明確生食或半生食溪蟹史，該酶的升高在排除腫瘤、化膿性胸腔積液等情況下，即使肺吸蟲相關檢查陰性，也要考慮有肺吸蟲感染可能[3]。值得注意的是，本例患者同時伴ADA顯著升高，目前國內報道尚屬首例。ADA是一種嘌呤核苷代謝的重要酶類，可催化腺嘌呤核苷成為黃嘌呤，在淋巴細胞內含量較高。結核感染時，以細胞免疫為主，因此結核性胸膜炎時ADA水平明顯升高，常作為良惡性胸腔積液的鑒別指標[4]，常被作為不明原因胸腔積液診斷性抗癆的依據(jù)(>45.00 U/L)，甚至有研究分析指出對結核高發(fā)病率地區(qū)的年輕患者, ADA 高者甚至不必行胸膜活檢[5]。結合我國結核病高發(fā)特點，高度警惕結核性胸膜炎，但患者血沉及 C 反應蛋白不高，外周血 γ 干擾素釋放試驗陰性，且伴無法解釋外周血及胸水中大量的嗜酸性粒細胞。國外有報道根據(jù)影像和實驗室ADA升高誤診為結核性胸膜炎病例，最終通過病檢確診為肺吸蟲病，提示在結核、肺吸蟲病的好發(fā)地區(qū)，合并ADA升高的胸腔積液時鑒別診斷時應該要考慮到肺吸蟲病可能[6]。該患者影像學表現(xiàn)除液氣胸外有從胸膜至肺實質沿支氣管血管束線性遷移，系肺吸蟲病胸肺型獨特的診斷特征[7]，結合患者生食河蟹史，考慮肺吸蟲病伴液氣胸。行醫(yī)患溝通后予以吡喹酮診斷性抗肺吸蟲病治療三天，患者無不適癥狀遂予以出院。為排除肺吸蟲病與肺結核合并存在可能，予以半月、兩月后隨訪復查血象、胸部CT，各項指標恢復正常，患者無不適癥狀，診治明確。

本例疾病的診治體會是：肺吸蟲病容易被誤診或漏診，特別是嗜酸性粒細胞增多伴有ADA增高的液氣胸應積極檢查、綜合分析，尋找原發(fā)病,使患者得以及時診斷和治療,盡量完善敏感性及特異性較高的檢查,避免漏診、誤診及延誤治療；同時加強寄生蟲病宣傳工作和健康教育，讓市民避免生食海鮮是預防肺吸蟲病的重要措施。

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本刊常用的不需要標注中文的縮略語

慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期(AECOPD)

支氣管肺泡灌洗液(BALF)

雙水平正壓無創(chuàng)通氣(BiPAP)

第一秒用力呼氣容積，秒容積(FEV1)

第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值，一秒率(FEV1/FVC)

用力肺活量(FVC)

重癥監(jiān)護病房(ICU)

最低抑菌濃度(MIC)

無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)

動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)

動脈的氧分壓(PaO2)

聚合酶鏈反應(PCR)

結核菌素純蛋白衍生物(PPD)

動脈血氧飽和度(SaO2)

纖支氣管鏡肺活檢(TBLB)

2017-03-25]

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