徐婷 徐姝 孫思慶 林勇

縱隔castleman病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐婷 徐姝 孫思慶 林勇

Castleman病(Castleman disease, CD)最早在1954年由Castleman等人首先報(bào)道，發(fā)病機(jī)制不清，是一種以不明原因淋巴結(jié)腫大為特征的慢性淋巴組織增生性疾病，又稱血管濾泡性淋巴組織增生或巨大淋巴結(jié)增生。本文回顧性分析了病理確診的縱隔透明血管型CD經(jīng)典病例1例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)CD的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)特征以及治療手段和預(yù)后。

病例資料

患者女性，41歲，護(hù)士，因“體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫物半月”于2012-09-17入院。體檢胸片檢查示右縱隔占位(圖1)，進(jìn)一步行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右中縱隔占位，既往史無(wú)特殊。入院查體未見(jiàn)明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸部CT平掃示右中縱隔有類圓形軟組織腫塊影，大小約4.6cm×3.5cm，界清，邊緣光整。增強(qiáng)：右中縱隔可見(jiàn)一類圓形軟組織腫塊影，界清，邊緣光整，增強(qiáng)時(shí)均勻強(qiáng)化，三期CT值分別為112HU、108HU、100HU，兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)可見(jiàn)(圖2)。頸胸部彩超示：右上縱隔內(nèi)緊鄰主動(dòng)脈弓右側(cè)見(jiàn)團(tuán)塊狀回聲，4.76cm×3.42cm大小，外形欠規(guī)整，內(nèi)部呈中低回聲，尚均勻，CDFI可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，考慮縱隔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊。入院后于全麻下行經(jīng)胸腔鏡輔助腋下小切口上中縱隔占位切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤較大，4組淋巴結(jié)腫大，鈦夾夾閉可疑滋養(yǎng)血管后將腫瘤完整切除。清掃氣管前、胸膜頂腫大淋巴結(jié)。病理結(jié)果回報(bào)示：右中縱隔腫物，免疫組化示：CD20和CD79增生的淋巴濾泡(+)、CD3和CD7濾泡間區(qū)T細(xì)胞(+)、Bcl-2(+)、Bcl-6和CD10殘留的生發(fā)中心(+)、CD21、CD23和CD35濾泡樹(shù)突細(xì)胞(+)、CD31血管(+)。結(jié)合免疫組化符合Castleman病，傾向透明血管型，大小7cm×6cm×3.5cm，切緣未見(jiàn)病變殘留(圖3)。隨訪四年，患者病灶無(wú)復(fù)發(fā)，生存質(zhì)量好。

圖1 患者胸片示右縱隔占位，界清，光滑

圖2 患者胸部CT示右中縱隔可見(jiàn)一類圓形軟組織腫塊影，界清，邊緣光整，增強(qiáng)時(shí)均勻強(qiáng)化

圖3 手術(shù)標(biāo)本病理(HE×100)可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞團(tuán)

討 論

Castleman病是一種非干酪樣淋巴結(jié)增殖性病變，又被稱為血管濾泡性淋巴組織增生或巨大淋巴結(jié)增生。Castleman病的分型有兩種方法，依腫大淋巴結(jié)的分布來(lái)進(jìn)行分型在臨床上更具指導(dǎo)治療的意義。局灶型CD(LCD)一般沒(méi)有全身癥狀，只有單一部位的淋巴結(jié)腫大，切除腫塊后5年生存率較高，而多中心型CD(MCD)可累及全身各處淋巴結(jié)，有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，手術(shù)不能根治，放療、化療也僅能部分緩解。根據(jù)病理分型，分為透明血管型、漿細(xì)胞型以及二者特征兼有的混合型[1]。

我們以“縱隔”、“castleman病”為關(guān)鍵詞，通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)我國(guó)2000年至今公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共檢索到期刊論文155篇，排除綜述及無(wú)病理證實(shí)的報(bào)道，共復(fù)習(xí)中文文獻(xiàn)86篇，文獻(xiàn)共報(bào)道285例患者。2015年至目前發(fā)表的文獻(xiàn)見(jiàn)共8篇[2-9]，但眾多的個(gè)案報(bào)道和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中缺乏大型、系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

文獻(xiàn)報(bào)道的285例CD患者中，男性165例，女性120例；男：女為1.37：1。年齡 6歲至77歲，各年齡段均可發(fā)病。局灶型CD(LCD)病186例，多中心CD(MCD)99例；其中LCD患者9例有伴隨癥狀，多為發(fā)熱、咳嗽、胸痛等非特異癥狀或腫大淋巴結(jié)壓迫食管或氣管引起的吞咽困難和氣短。LCD以縱隔和胸內(nèi)淋巴結(jié)增生為多見(jiàn)，文獻(xiàn)中明確提及的有138例，占文獻(xiàn)病案報(bào)道的74%，除縱隔淋巴結(jié)增生外，還可見(jiàn)腸系膜、頸部、腹主動(dòng)脈旁、腹膜后、腎周、淚腺的單中心castleman病報(bào)道。

依病理分型，285例患者中，透明血管型(HV)197例，漿細(xì)胞型(PC)56例，混合型(MIX)32例。在明確提及病理分型的LCD患者中，各病理分型為HV 92例/PC 28例/MIX 22例；明確提及病理分型的MCD病患者中，各病理分型分別為HV 42例/PC 28例/MIX 11例。

LCD約占CD的80%-90%，其中約90%為透明血管型[10]，表現(xiàn)為孤立的或某一組肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，病理學(xué)表現(xiàn)為大量散在分布的淋巴濾泡，增生的濾泡中又可見(jiàn)明顯增生的中小血管明顯增生，并伴有玻璃樣變性，濾泡之間免疫細(xì)胞的類型較多，?？梢?jiàn)到免疫母細(xì)胞以及少量的漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞等。由于血液供應(yīng)豐富，病灶內(nèi)極少伴有出血和壞死。CT平掃表現(xiàn)為肺門或縱隔內(nèi)邊界清楚的軟組織密度影，對(duì)縱隔有壓迫，濾泡外套細(xì)胞層明顯增厚是邊界清楚的病理學(xué)基礎(chǔ)，診斷思維上應(yīng)首先考慮間葉或淋巴來(lái)源的腫塊，CT增強(qiáng)掃描時(shí)病變強(qiáng)化明顯，說(shuō)明病變富血管，血供主要來(lái)源于透明血管型病灶內(nèi)大量增生的毛細(xì)血管和周邊較多粗大的滋養(yǎng)動(dòng)脈[11]，CT掃描靜脈期有衰減，造影劑有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，支持CD的診斷，但病灶強(qiáng)化明顯需與類癌相鑒別。病變大，邊緣光整，似可見(jiàn)包膜，可除外腺癌；伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，可除外肉瘤；病變大而中心無(wú)壞死區(qū)，不支持鱗癌；淋巴結(jié)無(wú)明顯融合成團(tuán)的表現(xiàn)，不支持小細(xì)胞癌。5%-10%的患者腫大淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)分支狀或斑點(diǎn)狀鈣化。LCD預(yù)后良好，其中接受手術(shù)治療完全切除112例。在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中僅見(jiàn)1例發(fā)病五年后發(fā)展為淋巴瘤、1例并發(fā)重癥肌無(wú)力的報(bào)道。

MCD以漿細(xì)胞型為主，表現(xiàn)為縱隔和肺門多組淋巴結(jié)受累，該型的病理特點(diǎn)是在濾泡間彌漫性的漿細(xì)胞增生，常伴有Russell小體，與LCD不同的是MCD濾泡中血管的玻璃樣變性并不明顯，CT表現(xiàn)為多發(fā)的軟組織密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度與LCD類似，當(dāng)病變侵犯肺實(shí)質(zhì)時(shí)可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎或胸腔積液。該型病情多呈現(xiàn)進(jìn)展性和侵襲性，部分病例可并發(fā)感染、Kaposi肉瘤或淋巴瘤，預(yù)后不良[11]。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)共計(jì)13例合并副腫瘤性天皰瘡，1例合并副腫瘤性天皰瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例合并副腫瘤性天皰瘡和閉塞性細(xì)支氣管炎，3例合并閉塞性細(xì)支氣管炎，5例合并多漿膜腔積液，另有合并肺腺癌、脾腫大、腎淀粉樣變、肝硬化、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿各1例報(bào)道；4例隨訪過(guò)程中發(fā)展為霍奇金淋巴瘤，1例轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；1例因腎功能衰竭死亡，1例因呼吸衰竭死亡。在報(bào)道中有接受化療的72例患者，采用CHOP方案58例未進(jìn)展，CHOP+利妥昔單抗3例，完全緩解；1例漿細(xì)胞型應(yīng)用CHOP方案6周期后控制不良，加用沙利度胺+重組人干擾素α-2b后病灶縮小，1例透明血管型CHOP方案3周期后控制不佳，應(yīng)用FCD方案兩次后病灶縮小，1例漿細(xì)胞型采用CVP方案病灶縮?。换熁颊唠S訪期間均存活。

18F-FDG PET/CT 對(duì)于CD的診斷價(jià)值有限，僅能顯示高代謝灶，對(duì)于CD和惡性腫瘤的鑒別不能提供有效依據(jù)，且代謝增高程度與臨床分類及病理類型無(wú)關(guān)，不能提供病理分型的依據(jù)[12]。

近年的研究對(duì)CD的病因和發(fā)病機(jī)制目前已有比較深入的了解。研究認(rèn)為MCD與HIV感染、漿細(xì)胞惡性疾病以及B細(xì)胞淋巴瘤等關(guān)系密切。CD的發(fā)生可能與人類8型皰疹病毒(HHV-8)相關(guān)[11]，該病毒可編碼人白介素-6同源類似物，編碼蛋白可直接激素JAK-STAT通路，引起人體淋巴結(jié)及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的免疫增殖反應(yīng)。也有研究表明白介素-6的過(guò)度產(chǎn)生，導(dǎo)致血清和受累淋巴結(jié)內(nèi)IL-6升高是CD的發(fā)病原因[13]。

目前認(rèn)為絕大多數(shù)CD病是多克隆起源的，利用PCR技術(shù)對(duì)CD免疫球蛋白基因和TCR受體基因進(jìn)行重排后顯示大多為陰性結(jié)果，但也有研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例為單克隆增生，并可轉(zhuǎn)化為淋巴瘤，以B細(xì)胞性淋巴瘤多見(jiàn)，且多發(fā)生于HIV陽(yáng)性的患者[14]。CD病發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的機(jī)制可能是在增生的過(guò)程中發(fā)生了基因突變[15]，血管內(nèi)皮或FDC介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞的增生可能發(fā)生淋巴瘤轉(zhuǎn)化，可導(dǎo)致Kaposi肉瘤或FDC肉瘤的發(fā)生[16]。

LCD多為良性經(jīng)過(guò)，治療以手術(shù)為主，絕大部分患者可長(zhǎng)期存活，復(fù)發(fā)較少[17]，如有手術(shù)禁忌或病灶不能完全切除時(shí)，可選擇放療和/或腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。而多中心型或伴有多克隆免疫球蛋白血癥時(shí)，預(yù)后較差，且目前無(wú)規(guī)范及特效的治療方案，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中化療方案多采用COP方案或CHOP方案進(jìn)行全身化療，多數(shù)可達(dá)到完全緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。Lealidomide對(duì)于緩解MCD患者全身淋巴結(jié)腫大、血管炎具有很好的療效[17]，此外，抗IL-6受體抗體Tocilizumab[18]以及抗IL-6單克隆抗體西妥昔單抗[19]也可用于治療MCD。腫瘤轉(zhuǎn)移性可引起縱隔淋巴結(jié)腫大并融合成團(tuán)，結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大多伴有鈣化，結(jié)節(jié)病和淋巴瘤也可引起縱隔淋巴結(jié)腫大，需與CD進(jìn)行鑒別診斷，臨床應(yīng)仔細(xì)觀察胸部影像學(xué)的特征，并注意進(jìn)行鑒診斷[20]。

綜上述，臨床診治增強(qiáng)CT表現(xiàn)為均勻一致的三期強(qiáng)化的界限清楚的縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，需考慮CD的可能性。LCD推薦手術(shù)治療，MCD較難通過(guò)一次手術(shù)有較大獲益，仍需進(jìn)行全身治療。

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2017-04-10]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.056

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