王蕾 高秋菊 劉瑞華 李雙保

D-二聚體聯(lián)合肺泡血動脈氧分壓差檢測在診斷全麻術后急性肺栓塞的臨床價值

王蕾1高秋菊1劉瑞華1李雙保2

目的探討D-二聚體聯(lián)合肺泡血動脈氧分壓差檢測在診斷全麻術后急性肺栓塞的臨床價值。方法選擇肺栓塞患者41例，并與通過肺動脈造影排除肺栓塞者40例，比較肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平，并分析不同PA-aO2水平和不同D-二聚體水平發(fā)生肺栓塞情況。結(jié)果肺栓塞組PA-aO2顯著高于非肺栓塞組(P<0.05)，同時D-二聚體水平顯著高于非肺栓塞組(P<0.05)，PA-aO2>50mmHg者發(fā)生肺栓塞的比率顯著高于PA-aO2<50mmHg者(P<0.05)，D-二聚體>500 ug/L者發(fā)生肺栓塞的比率顯著高于D-二聚體<500 ug/L者(P<0.05)，ROC曲線下面積達到0.8158。結(jié)論PA-aO2聯(lián)合D-二聚體診斷肺栓塞能更好的提高診斷率，尤其是對于PA-aO2高于50mmHg,同時D-二聚體超過500ug/L者，要提高臨床重視，早期診斷肺栓塞。

肺泡血動脈氧分壓差；D-二聚體；肺栓塞

全身麻醉過程中需要使用肌肉松弛劑，同時使用麻醉機或呼吸機維持患者呼吸，麻醉過程對患者呼吸循環(huán)均造影一定影響，同時術后部分患者呼吸抑制、血流粘滯度增加、應激反因?qū)е聶C體高凝狀態(tài)等均是引起術后急性肺栓塞的危險因素。雖然本病發(fā)病率低，但一旦發(fā)生，其病死率極高，且臨床缺乏特異表現(xiàn)，患者往往急性發(fā)病，故針對本病的研究必須提高重視[1]。目前針對急性肺栓塞快速診斷尚無確切有效方法。以往研究證實肺泡血動脈氧分壓差(PA-aO2)及D-二聚體均對急性肺栓塞診斷有一定的參考意義[2]。本研究主要針對全身麻醉后患者為入組對象，探討PA-aO2和D-二聚體的檢測在全麻術后急性肺栓塞中的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2015年6月我院收治的全身麻醉后急性肺栓塞患者41例，以及臨床表現(xiàn)與肺栓塞相似但是排除肺栓塞者40例，所有患者均經(jīng)肺動脈造影確診及排除肺栓塞，入組前均與其本人或家屬簽署知情同意書，并取得醫(yī)院倫理委員會批準，其中確診肺栓塞：男25例，女16例，年齡39-84歲，平均(53.2±8.6)歲，術后24小時內(nèi)檢測血清D-二聚體水平為411-4523.8 ug/L，平均(2589.6±265.6)ug/L，檢測肺泡血動脈氧分壓差為15.2-64.6 mmHg，平均(34.3±5.6)mmHg；排除肺栓塞者：男24例，女16例，年齡38-83歲，平均(53.4±8.5)歲，術后24小時內(nèi)檢測血清D-二聚體水平為408-3968.6 ug/L，平均(435.8±12.8) ug/L，檢測肺泡血動脈氧分壓差為13.9-59.8 mmHg，平均(18.6±5.1)mmHg，兩組性別、年齡、術后24小時內(nèi)檢測血清D-二聚體水平及肺泡血動脈氧分壓差等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

所有入組者均于其全身麻醉拔除氣管導管后24小時內(nèi)留取相關標本送檢，其中D-二聚體測定使用免疫比濁法，并使用CA1500型(日本Sysmex公司)全自動生化檢測儀進行，送檢標本時需留取橈動脈血并在嚴密減少與空氣接觸前提下5min內(nèi)進行檢測血清D-二聚體水平；PA-aO2測定使用BG10型血氣分析儀(康立公司生產(chǎn))進行，D-二聚體成人正常水平為血清含量低于1mg/L，PA-aO2成人正常水平為低于2.66kPa或低于20mmhg。

三、觀察指標

比較肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平，分析不同PA-aO2水平發(fā)生肺栓塞情況及不同D-二聚體水平發(fā)生肺栓塞情況，得出發(fā)生肺栓塞高危風險的者PA-aO2和D-二聚體水平，繪制ROC曲線，計算特異度與敏感度。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平比較

肺栓塞組PA-aO2顯著高于非肺栓塞組(P<0.05)，同時D-二聚體水平顯著高于非肺栓塞組，P<0.05。(見表1)。

表1 肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平比較

二、不同PA-aO2水平發(fā)生肺栓塞情況比較

PA-aO2>50mmHg者發(fā)生肺栓塞的比率顯著高于PA-aO2<50mmHg者(χ2=31.427，P=0.000)。(見表2)。

表2 不同PA-aO2水平發(fā)生肺栓塞情況比較(例)

三、不同D-二聚體水平發(fā)生肺栓塞情況比較 D-二聚體>500 ug/L者發(fā)生肺栓塞的比率顯著高于D-二聚體<500 ug/L者(χ2=51.490，P=0.000)。(見表3)。

表3 不同D-二聚體水平發(fā)生肺栓塞情況比較(例)

四、D-二聚體聯(lián)合肺泡血動脈氧分壓差診斷特異度及敏感度比較 (見圖1)。

本組曲線下面積達到0.8158。

圖1 D-二聚體聯(lián)合肺泡血動脈氧分壓差診斷特異度及敏感度比較

討 論

全身麻醉最重要的影響為患者的呼吸與循環(huán)功能，而術后肺栓塞則是目前最為嚴重的呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥。主要因全身麻醉藥物、應激反應及麻醉過程導致機體功能改變等所致的肺泡表面活性物質(zhì)減少所致。當肺泡表面活性物質(zhì)減少后將引起肺順應性的降低，肺通氣障礙、彌散能力降低，進而容易出現(xiàn)機體缺血缺氧改變，加上手術應激、術后臥床等出現(xiàn)血液粘滯度增加、機體高凝等而引起血栓形成，其最容易引起栓塞的部位則為肺組織。但機體發(fā)生急性肺栓塞后，將出現(xiàn)肺組織的無灌注狀況，進而導致低氧血癥、肺泡血動脈氧分壓差增高以及顯著的低碳酸血癥等，最主要變現(xiàn)則為PA-aO2的增大[3-4]。

肺泡血動脈氧分壓差的增大，是肺泡通氣量與心搏出量之間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的直接表現(xiàn)，也是肺組織病變嚴重程度的直接反映[5]。國外研究提示在吸入空氣的條件下，PA-aO2超過50mmHg其擬診肺栓塞的可能性超過80%[6]，本組發(fā)現(xiàn)肺栓塞組PA-aO2顯著高于非肺栓塞組，與以往研究相符。當發(fā)生肺栓塞時，PA-aO2顯著增大，提示肺換氣功能障礙，其升高水平越大，提示肺組織中氣體彌散能力越差，尤其急性肺栓塞時，因通氣血流比的改變，同時肺順應性降低，故PA-aO2水平明顯升高[7]。

ROC曲線下面積達到0.8158，提示使用D-二聚體診斷特異性及敏感度均較高。D-二聚體是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)水平反應凝血及纖溶系統(tǒng)平衡。目前其水平的顯著升高被認為是肺栓塞發(fā)生發(fā)展的間接指標。有研究證實[8]，D-二聚體水平于500ug/L以內(nèi)時，機體發(fā)生肺栓塞可能性低于0.05%，故幾乎可忽略。而接受全身麻醉患者，因手術、麻醉以及術后臥床等多重影響，其發(fā)生深靜脈血栓可能性顯著增加，故患者發(fā)生肺栓塞幾率明顯增高，故目前對于升高的D-二聚體水平與肺栓塞之間的相關性有一定研究，可作為反映肺栓塞嚴重程度的指標[9]，同時體內(nèi)D-二聚體水平與肺栓塞發(fā)生發(fā)展及栓塞面積亦存在一定相關性。國外研究證實[10]，D-二聚體水平越高，術后患者發(fā)生肺栓塞幾率越大且一旦肺栓塞發(fā)生其梗死面積亦越大，且栓塞部位位于肺動脈主干可能性越大。本組雖未具體檢測肺栓塞面積，但發(fā)現(xiàn)D-二聚體>500 ug/L者其發(fā)生肺栓塞比率顯著高于D-二聚體<500 ug/L者，對于明確的急性肺栓塞患者如果D-二聚體水平低于500ug/L，我們考慮其原因可能首先時因為實驗誤差所致，或者時患者已經(jīng)全身應用了抗凝藥物，還有一種可能就是檢測時其D-二聚體仍處于上升時期，但仍低于500ug/L，最后可能因為患者本身即存在有先天性或者時獲得性的纖溶異常[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉術后患者，如果D-二聚體與PA-aO2水平均正常，則未見發(fā)生肺栓塞者；單純D-二聚體升高，PA-aO2正常者，患者發(fā)生肺外血栓幾率增加；D-二聚體正常，PA-aO2升高，則提示患者肺組織合并相關病變，但發(fā)生肺栓塞可能性尚待進一步探討；如若兩者同時升高，在結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、相關危險因素條件下，可診斷肺栓塞[12]。通過本組研究我們認為：PA-aO2聯(lián)合D-二聚體診斷全麻術后急性肺栓塞能更好的提高診斷率，尤其是對于PA-aO2高于50mmHg同時D-二聚體超過500ug/L者，要提高臨床重視，早期診斷肺栓塞。

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Clinicalvalueofpulmonaryalveolar-arterialoxygenpressureandD-dimercombineddetectionforpulmonaryembolismpatientsafteranaesthesia

WANGLei,GAOQiu-ju,LIURui-hua,LIShuang-bao

DepartmentofMedicalLaboratoryMedicine,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao,Shandong266000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of pulmonary alveolar-arterial oxygen pressure and D-dimer combined detection for pulmonary embolism patients after anaesthesia.MethodsThe study selected 41 cases with pulmonary embolism and 40 cases excluded pulmonary embolism by pulmonary angiography, then the levels of PA-aO2and D-dimer were compared between the two groups.ResultsThe levels of PA-aO2and D-dimer were higher in the pulmonary embolism group than in the non-pulmonary embolism group (P<0.05). The incidence of pulmonary embolism increased significantly when PA-aO2was higher than 50mmHg and D-dimer was higher than 500ug/L (P<0.05). The area under of the ROC curve was 0.8158.ConclusionPA-aO2combined with D-dimer can better improve the diagnosis of pulmonary embolism diagnosis, especially when PA-aO2was higher than 50mmHg and D-dimer higher than 500ug/L, they should improve the clinical importance of early diagnosis of pulmonary embolism.

blood alveolar-arterial oxygen difference; D-dimer; pulmonary embolism

2017-02-27]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.012

266000 山東 青島，青島市市立醫(yī)院 1. 醫(yī)學檢驗部 2. 呼吸科

劉瑞華，E-mail:qdslliuruihua@163.com