徐 媖 陳幫明 劉干炎 劉永芳 熊清玓 王金象 林雪菲 柯永芳

（九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，江西 九江 332000）

排毒保腎丸對(duì)腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良的影響※

徐 媖 陳幫明 劉干炎 劉永芳 熊清玓 王金象 林雪菲 柯永芳

（九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，江西 九江 332000）

目的 觀察排毒保腎丸(大黃 蟲丸加減)治療腹膜透析(PD)營(yíng)養(yǎng)不良的療效。方法 將符合研究要求的連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)患者80例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，治療組予排毒保腎丸3 g，每日2次，對(duì)照組予復(fù)方酮酸片0.12 g·kg-1·d-1。治療6個(gè)月，觀察2組患者治療前后體重指數(shù)(BMI)、中臂肌圍(MAMC)、上臂肌圍(AMC)、主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(改良法SGA)、血清前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)的變化。結(jié)果 與本組治療前比較，治療組和對(duì)照組BMI、MAMC、AMC、ALB、PA均升高(P＜0.05或P＜0.01)，SGA、Scr和BUN降低(P＜0.01或P＜0.05)；與對(duì)照組治療后比較，治療組SGA和Scr降低(P＜0.05)。結(jié)論 排毒保腎丸能提高CAPD患者BMI、MAMC、AMC、ALB、PA，降低Scr、BUN和SGA評(píng)分，具有改善營(yíng)養(yǎng)不良的作用。

大黃 蟲丸；腹膜透析；營(yíng)養(yǎng)不良；水腫；虛勞

腹膜透析 (PD)是終末期腎臟病的一種重要替代治療方法。PD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，且營(yíng)養(yǎng)不良是PD患者低生存率、高住院率、高死亡率的重要原因。早期診斷和防治PD營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)提高PD患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間具有重要作用。根據(jù)慢性腎衰竭病機(jī)特點(diǎn)，以經(jīng)方大黃 蟲丸加減研制排毒保腎丸，前期研究顯示具有較好的延緩慢性腎衰竭進(jìn)展及改善腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的作用[1-2]。本研究觀察了排毒保腎丸對(duì)連續(xù)性不臥床腹膜透析 (CAPD)患者營(yíng)養(yǎng)不良的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2015年7月在腎病科門診或住院的慢性腎臟病 (CKD 4-5期)且已行CAPD至少8周的患者80例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)SPSS 16.0軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)，將入選病例分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。在研究隨訪過(guò)程中，2組均無(wú)脫落病例。最終納入統(tǒng)計(jì)治療組40例，男23例，女17例；年齡23～55歲，平均(36.7±10.2) 歲；進(jìn)入PD時(shí)間2～16月，平均 (8.9±4.6)月。對(duì)照組40例，其中男22例，女18例；年齡21～56歲，平均 (35.8±11.7)歲；進(jìn)入PD時(shí)間3～18月，平均(9.2±4.9)月。2組患者原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎。2組患者性別、年齡、進(jìn)入PD時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 參照KDIGO指南[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腎臟病定義且為CKD 4～5期患者；②已行CAPD至少8周；③治療前主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (SGA)評(píng)分在8分以上患者；④年齡在18~65歲的患者；⑤愿意參加受試，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神病患者，未簽署知情同意書以及18歲以下或65歲以上患者；②其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患危及生命者；③接受有關(guān)治療，可能影響本試驗(yàn)效果者；④合并其他臟器功能衰竭者，有明顯出血患者；⑤妊娠或哺乳期婦女或月經(jīng)量過(guò)多患者；⑥過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑦合并其他消耗性疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良者。

1.5 治療方法 入選患者先進(jìn)行2周基礎(chǔ)治療以達(dá)病情平穩(wěn)及排除影響藥物療效的因素，然后再進(jìn)行受試。

1.5.1 基礎(chǔ)治療 均予低鹽 (＜3 g/d)、低磷 (＜1000 mg/d)、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2 g·kg-1·d-1）飲食，50%飲食應(yīng)為高生物價(jià)蛋白，同時(shí)供給各種維生素、葉酸及鐵劑；糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂、控制血壓、改善貧血、改善鈣磷代謝等。

1.5.2 治療組 予排毒保腎丸每次3 g，每日2次。排毒保腎丸由九江市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供，6 g/袋，含生藥6 g/6 g。批準(zhǔn)文號(hào)：贛藥制字 (2004)第Z0129號(hào)。藥物組成：大黃 (熟)300 g，干地黃300 g，桃仁60 g，干漆30 g(煅)，蟲30 g(炒)，蠐螬60 g(炒)，水蛭60 g(炒)，黃芩60 g，赤芍60 g，杏仁60 g，甘草90 g。制作工藝：將上方各藥凈選加工、炮制合格后，于60℃溫度下干燥24 h混合均勻后研磨細(xì)粉過(guò)6號(hào)篩，然后起模做水泛丸，于60℃溫度下干燥即得。

1.5.3 對(duì)照組 予復(fù)方酮酸片0.12 g·kg-1·d-1，口服。復(fù)方酮酸片由北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)。受試患者用藥為同一批號(hào)藥物。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療6月后觀察如下指標(biāo)的變化： (1)體重指數(shù) (BMI)：測(cè)量患者身高、空腹體重，計(jì)算體重指數(shù)，BMI=體重 (Kg)/身高2(m2)。(2)中臂肌圍 (MAMC)：測(cè)量右側(cè)中臂圍 (MAC)和三頭肌皮褶厚度 (TSF)，計(jì)算中臂肌圍，MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14·TSF(cm)。 (3)上臂肌圍 (AMC)：測(cè)量右側(cè)上臂圍 (AC)和三頭肌皮褶厚度 (TSF)，AMC(cm)=AC(cm)-3.14·TSF(cm)。 (4)主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (改良法SGA)[4]：7分為營(yíng)養(yǎng)正常，8~15分為輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥16分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。 (5)血清前白蛋白 (PA)、白蛋白 (Alb)、肌酐 (Scr)、尿素氮 (BUN)采用日立7600全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，單因素分析，計(jì)量資料先做方差齊性分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BMI、MAMC、AMC和SGA比較 2組患者治療前BMI、MAMC、AMC和SGA組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與本組治療前比較，治療組和對(duì)照組BMI、MAMC、AMC均升高 (P＜0.05)，SGA降低 (P＜0.01或P＜0.05)。與對(duì)照組治療后比較，治療組SGA下降 (P＜0.05)，BMI、MAMC、AMC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表1。

表1 2組BMI、MAMC、AMC和SGA比較 （x±s）

2.2 2組ALB、PA、Scr和BUN比較 2組患者治療前ALB、PA、Scr和BUN組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。與本組治療前比較，治療組和對(duì)照組ALB、PA均升高 (P＜0.01)，Scr降低 (P＜0.01)，BUN降低 (P＜0.05)。與對(duì)照組治療后比較，治療組Scr下降（P＜0.05），ALB、PA、BUN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。見表2。

表2 2組ALB 、PA、Scr和BUN比較 （x±s）

3 討論

PD是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一，隨著透析管路連接系統(tǒng)的簡(jiǎn)化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高和醫(yī)保制度的日趨完善等，接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良及消耗 (PEM/PEW)在PD患者中很常見，發(fā)生率約為30%～65%。營(yíng)養(yǎng)不良患者常發(fā)生感染，心、腦血管疾病和營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化 (MIA)綜合征等并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。目前研究證實(shí)PEM/PEW為PD并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子[5]，其發(fā)生可能與炎癥、透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)素丟失、透析不充分、蛋白質(zhì)和能量攝入不足、殘余腎功能丟失和高分解代謝等因素有關(guān)[6]。

慢性腎衰竭發(fā)展至尿毒癥期，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，一方面腎病遷延不愈，濕熱、濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物滯留，戕傷氣血；另一方面久病失養(yǎng)及透析耗損，脾虛，精血化源不足，無(wú)法營(yíng)養(yǎng)機(jī)體。尿毒癥患者行PD后并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。患者常表現(xiàn)為面色萎黃、神疲乏力、納差、消瘦、舌質(zhì)淡等，此因長(zhǎng)期透析致精微物質(zhì)外漏，出現(xiàn)臟腑虧虛、氣血陰陽(yáng)虛損等癥狀。腹透液長(zhǎng)期存留于體內(nèi)，腸胃浸漬于水濕之中，濕濁彌漫三焦，困阻脾胃，氣機(jī)失暢，使胃失受納，脾失健運(yùn)，傳導(dǎo)失司，清濁不分，繼而出現(xiàn)腹脹、便秘、腹瀉或飲食減少等消化功能紊亂癥狀和營(yíng)養(yǎng)障礙。其基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”“本虛”，以脾腎虧虛、氣血不足為主，“標(biāo)實(shí)”以水濕、濁毒、濕熱、瘀血等為主，脾腎虧虛、濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)始終貫穿于整個(gè)病程之中。楊波等[7]對(duì)102例PD營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，研究發(fā)現(xiàn)本虛證以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以濕濁瘀血為主；王婷婷[8]研究發(fā)現(xiàn)113例PD營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)證以瘀血、濕濁證為主。

經(jīng)研究證實(shí)，排毒保腎丸能改善CKD 3～4期中醫(yī)辨證兼血瘀證和濕濁證患者中醫(yī)證候，減少蛋白尿，降低血纖維蛋白原，降低血尿素氮和肌酐，改善腎功能[9]；可降低腹膜透析患者白介素-6、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白原水平，改善微炎癥狀態(tài)[1]。在大黃 蟲丸基礎(chǔ)上去虻蟲研制排毒保腎丸，原方是活血化瘀消癥的名方，倍受歷代醫(yī)家珍愛推崇，其用于虛勞瘀血等疾，療效可靠。原方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃 蟲丸主之”，方證乃虛勞合并干血，即本虛標(biāo)實(shí)、虛中夾實(shí)之證?？v觀全方，大黃祛瘀泄?jié)?，桃仁、干漆活血逐瘀，水蛭、蟲、蠐螬通絡(luò)消瘀，增強(qiáng)破癥之力；干地黃滋補(bǔ)陰液，合芍藥、甘草濡養(yǎng)血脈，和中緩急而扶正；黃芩清瘀熱，合杏仁宣開肺氣及潤(rùn)心營(yíng)以解郁熱；諸藥配伍，促進(jìn)氣血運(yùn)行，通暢血脈，排泄?jié)駶峒岸拘埃謴?fù)臟腑功能，使氣血營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)復(fù)生。至于去虻蟲，因其味苦，性微寒，有小毒，歸肝經(jīng)。此藥苦寒降瀉，破血消癥，逐瘀通脈，《本草從新》謂其：“破血通行經(jīng)絡(luò)”“墜胎只在須臾”，為破血逐瘀、散瘀消結(jié)之峻品，效力猛烈，急而短暫，易傷正氣，氣血虛甚、形體羸瘦者忌用。與虻蟲相比，同是蟲類藥的蟲、水蛭、蠐螬破血消瘀效力緩和而持久，使瘀血積聚消于無(wú)形，可長(zhǎng)期服用。故去虻蟲以防破血逐瘀之功太過(guò)，留蟲、水蛭、蠐螬等蟲類藥徐徐圖之。全方具有“潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”之特點(diǎn)。本研究顯示排毒保腎丸能提高CAPD患者BMI、MAMC、AMC、ALB、PA，降低Scr、BUN和SGA評(píng)分，改善營(yíng)養(yǎng)不良。然其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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Effect of Paidu Baoshen Pill on Peritoneal Dialysis Malnutrition

XU Ying,CHEN Bangming,LIU Ganyan,LIU Yongfang,XIONG Qingdi,WANG Jinxiang,LIN Xuefei,KE Yongfang
(Department of Nephrology,Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China)

Objective To observe the effect of Paidu Baoshen pill (modified Dhuang Zhechong pills) in peritoneal dialysis malnutrition patients.Methods 80 cases of peritoneal dialysis malnutrition patients were randomly divided into treatment group and control group,with 40 cases in each group.On the basis of conventional therapy,the treatment group and control group were given Paidu Baoshen pill and compound keto acid tablets respectively for 6 months.Then the change of body mass index (BMI),middle arm circumference (MAMC),arm muscle circumference (AMC),subjective comprehensive nutritional assessment (modified SGA),serum prealbumin (PA),albumin (Alb),creatinine(Scr)and urea nitrogen (BUN)were observed.Results Comparing with before treatment,the BMI,MAMC,AMC,ALB and PA increased (P<0.05 or P<0.01)in the two groups,but the SGA,Scr and BUN decreased (P<0.01 or P<0.05).In comparison with the control group after treatment,the SGA and Scr decreased in the treatment group (P<0.05).Conclusion Paidu Baoshen pill can increase the BMI,MAMC,AMC,ALB and PA,reduce Scr,BUN and SGA score,and improve the peritoneal dialysis malnutrition.

Dahuang Zhechong pil;peritoneal dialysis;malnutrition;edema;consumptive disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.036

1672-2779（2017）-19-0084-03

江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研項(xiàng)目【No.2015A183】

2017-06-13）