陳夢(mèng)雅 鄭捷 曹華

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

·綜述·

皮肌炎皮損評(píng)分方法的臨床應(yīng)用

陳夢(mèng)雅 鄭捷 曹華

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫病。目前臨床上把那些以DM典型皮損為主要表現(xiàn)，至少6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間沒有肌炎表現(xiàn)或者實(shí)驗(yàn)室檢查如肌肉核磁共振或肌電圖有輕微肌炎的患者，統(tǒng)稱為臨床無肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）［1］。DM皮損不僅與疾病的活動(dòng)性及預(yù)后密切相關(guān)，而且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。此外，部分DM/CADM患者因肌無力、關(guān)節(jié)痛或氣促、干咳等癥狀［3?4］就診于風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科或者呼吸科［5］，皮疹常被忽視。隨著定量診斷和療效評(píng)價(jià)要求的提高，臨床上迫切需要可靠的評(píng)分方法對(duì)DM/CADM患者的皮損嚴(yán)重程度、藥物或治療方法的臨床療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，不僅有助于臨床診斷，完善對(duì)病情的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，還能指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后［6］。DM皮損常用的評(píng)分方法分為主觀評(píng)分和客觀評(píng)分。主觀評(píng)分包括醫(yī)師總體評(píng)分（physician global assessment，PGA）或醫(yī)師總體量表?？陀^評(píng)分包括DM皮損范圍和嚴(yán)重指數(shù)（cutaneous dermatomyositis disease area and severity index，CDASI），DM皮損嚴(yán)重度指數(shù)（dermatomyositis skin severity index，DSSI）和皮損評(píng)分工具（cutaneous assessment tool，CAT）。介紹上述3種客觀評(píng)分工具的內(nèi)容、臨床意義和有效性，為臨床研究提供依據(jù)。

一、CDASI

1.內(nèi)容：由多名專長(zhǎng)為風(fēng)濕免疫病的皮膚科專家共同制定，涵蓋了DM的常見皮損，既能反映皮損的活動(dòng)性又能體現(xiàn)皮損的損害程度。目前常用第2版CDASI［7］評(píng)分工具。CDASI總分范圍0～132，其中活動(dòng)性評(píng)分范圍0～100，損害性評(píng)分范圍0～32。

活動(dòng)性評(píng)分包括對(duì)15個(gè)解剖部位和3個(gè)特殊部位的皮損活動(dòng)程度評(píng)分。15個(gè)解剖部位包括頭皮、顴部、眶周、面部其他部位、頸前V字區(qū)、頸后區(qū)、上背和肩部、下背和臀部、腹部、大腿側(cè)面、雙腿其他部位和足部、手臂、機(jī)械手、手背部（不包括關(guān)節(jié)）、Gottron征（非手部）。分別對(duì)上述部位的紅斑、鱗屑、糜爛/潰瘍等3類皮損的嚴(yán)重程度進(jìn)行活動(dòng)性評(píng)分。紅斑為無、淡紅、紅色、深/紫紅分別計(jì)0、1、2、3分，鱗屑為無、輕度鱗屑、結(jié)痂和苔蘚樣變分別計(jì)0、1、2分，糜爛/潰瘍無、有分別計(jì)0、1分。3個(gè)特殊部位包括手部掌指及指間關(guān)節(jié)、甲周和頭發(fā)。手部掌指及指間關(guān)節(jié)處Gottron征紅斑評(píng)分同其他部位，但Gottron丘疹紅斑評(píng)分加倍，潰瘍?cè)u(píng)分方法同其他部位。甲周病變?yōu)闊o、甲周紅斑/顯微鏡下毛細(xì)血管擴(kuò)張、肉眼可見的毛細(xì)血管擴(kuò)張分別計(jì)0、1、2分。脫發(fā)（評(píng)分前30 d內(nèi)）為無和有分別計(jì)0、1分。

損害性評(píng)分（15個(gè)解剖部位和1個(gè)特殊部位的皮損）。15個(gè)解剖部位的皮膚異色癥（色素沉著異常或毛細(xì)血管擴(kuò)張）為無、有分別計(jì)0、1分，皮膚鈣沉著為無、有分別計(jì)0、1分。1個(gè)特殊部位指手部掌指及指間關(guān)節(jié)Gottron丘疹/Gottron征為無、色素沉著異常、瘢痕分別計(jì)0、1、2分［7?8］。

2.臨床意義：CDASI分值以±s表示，分值越大表明皮損的活動(dòng)性和損害程度越大?；顒?dòng)性評(píng)分為11.4±7.0、25.6±8.9、＞39.4分別代表疾病活動(dòng)性為輕、中、重度。損害性評(píng)分為4.2±2.9、8.5±2.9、10.6±3.4分別代表疾病損害程度為輕、中、重度［9］。

3.適用人群和實(shí)施條件：成人典型的DM和CADM患者，其他人群缺少相關(guān)研究［8］。有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生平均需要4.8 min完成評(píng)估，經(jīng)驗(yàn)不足者時(shí)間可能更久。

4.有效性：PGA常用作評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性的金標(biāo)準(zhǔn)。CDASI活動(dòng)性和損害性評(píng)分均與PGA評(píng)分高度相關(guān)。成人DM患者的CDASI評(píng)分還與皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)輕度相關(guān)［8］。效標(biāo)效度即按PGA Likert量表將CDASI3種得分（總分、活動(dòng)性評(píng)分、損害性評(píng)分）的均值分為輕、中、重3組，各組得分范圍無明顯重疊。CDASI活動(dòng)性評(píng)分（P＜0.001）和損害性評(píng)分（P＜ 0.005）與Likert評(píng)分呈線性相關(guān)［7，9?10］。

5.優(yōu)缺點(diǎn)：分別反映皮損的活動(dòng)性和損害程度，且計(jì)算方便。皮損評(píng)價(jià)以解剖位置為順序，避免重復(fù)觀察。與其他評(píng)分工具（CAT?BM、PGA）相比更能反映病情的變化［9］。但CDASI不能評(píng)估皮損面積，評(píng)價(jià)成人DM有效，而不能評(píng)價(jià)臨床上僅有肌炎表現(xiàn)的多發(fā)性肌炎［11］。

二、DSSI

1.內(nèi)容：以銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）為模板，運(yùn)用9分法預(yù)測(cè)皮損面積。DSSI將體表分為頭、軀干、上肢和下肢4個(gè)區(qū)域。首先對(duì)每個(gè)區(qū)域皮損面積評(píng)分（0～6分）：無皮膚累及計(jì)0；受累面積＜10%計(jì)1分；10%～30%計(jì)2分；31% ～50%計(jì)3分；51% ～70%計(jì)4分；71%～90%計(jì)5分；91%～100%計(jì)6分。其次每個(gè)區(qū)域分別評(píng)價(jià)紅斑（無紅斑、淡紅、紅色、深紅、極深紅分別計(jì)0、1、2、3、4分）、浸潤(rùn)（皮損不高于皮膚表面計(jì)0分、略高于皮膚表面計(jì)1分、中度隆起，斑塊邊緣為圓或斜坡型計(jì)2分、皮損肥厚且隆起明顯計(jì)3分、皮損高度肥厚隆起極其明顯計(jì)4分）和鱗屑（無鱗屑計(jì)0分、部分皮損表面覆有細(xì)薄鱗屑計(jì)1分、大多數(shù)皮損表面覆有片狀鱗屑計(jì)2分、幾乎所有皮損表面覆有較厚鱗屑計(jì)3分、所有皮損表面均覆有鱗屑且堆積成層計(jì)4分）的嚴(yán)重程度。然后，每個(gè)區(qū)域的評(píng)分等于該區(qū)域皮損面積評(píng)分乘以皮損嚴(yán)重度評(píng)分，并乘以相應(yīng)的百分比（頭，上肢，軀干，下肢分別為10%、20%、30%、40%）。最后將各區(qū)域評(píng)分和相加，其范圍0 ～ 72分［12］。計(jì)算方法見圖1。

圖1 計(jì)算方法 A：皮損面積得分；R：紅斑；I：浸潤(rùn)；S：鱗屑；h：頭部；u：上肢；r：軀干；l：下肢

2.臨床意義：DSSI以±s表示，1.3±1.5、5.4± 4.0、14.9 ± 14.1分別代表活動(dòng)性為低、中、高［10］。

3.適用人群和實(shí)施條件：對(duì)成人DM和CADM患者有效，但不包括其他類型的肌炎患者。評(píng)分過程同PASI，熟悉此工具的有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生只需2、3 min［8］。

4.有效性：多位風(fēng)濕免疫科和皮膚科醫(yī)生認(rèn)為該評(píng)分工具內(nèi)容合理。結(jié)構(gòu)效度的評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)為成人DM患者的DSSI評(píng)分與PGA活動(dòng)性評(píng)分、瘙癢和皮膚異色癥中度相關(guān)，與皮膚指數(shù)16和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)中度相關(guān)［10，12］。效標(biāo)效度評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)為DSSI評(píng)分的輕、中、重3組分值分布重疊范圍較大［10］。

5.優(yōu)缺點(diǎn)：完成DSSI只需2、3 min。醫(yī)師評(píng)估皮損所占體表面積（body surface area，BSA）可能有誤差，評(píng)分者間可靠性差異較大。DSSI評(píng)分不適用于皮損范圍小的患者，而且只能評(píng)價(jià)皮損的活動(dòng)性，不能評(píng)價(jià)皮損的損害程度。

三、CAT

1.內(nèi)容：為了全面評(píng)價(jià)成人和兒童特發(fā)性炎癥性肌?。?3］患者的皮損活動(dòng)性和損害程度，由風(fēng)濕科和皮膚科專家共同制定CAT，選出最能代表活動(dòng)性和損害程度的28類皮損，經(jīng)過廣泛討論最終確定21個(gè)評(píng)分項(xiàng)目。第1版于2007年發(fā)布［14］。出于簡(jiǎn)化，Adam等在2008年發(fā)布了2種替代工具：皮損評(píng)分工具最大化法（cutaneous assessment tool?maximum method，CAT?MM）和皮損評(píng)分工具二元法（cutaneous assessment tool?binary method，CAT?BM）。完整版CAT共有21項(xiàng)，其中10項(xiàng)為活動(dòng)性指標(biāo)（曝光和非曝光部位融合性大片紅斑、網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、黏膜損害、甲周毛細(xì)血管病變、機(jī)械手、角質(zhì)層過度增厚、皮下水腫、脂膜炎、脫發(fā)）。4項(xiàng)為損害性指標(biāo)（血管萎縮性皮膚異色病、皮膚鈣沉著、皮下脂肪萎縮、萎縮性瘢痕）。7項(xiàng)指標(biāo)既能體現(xiàn)皮損活動(dòng)性又能評(píng)價(jià)損害性，包括Gottron丘疹或Gottron征、Heliotrope皮疹、顴部或面部紅斑、四肢伸側(cè)線性紅斑、頸前V區(qū)紅斑、頸肩背部紅斑（Shawl征）和非曝光部位紅斑。CAT根據(jù)皮損的具體描述，評(píng)分者判斷每一種皮損的分級(jí)。分值依據(jù)每一皮損的相對(duì)重要性和分級(jí)確定。CAT?MM將皮損分為無和有，只要皮損存在無論嚴(yán)重性如何均得到完整版CAT評(píng)分表中該指標(biāo)可能得到的最高分，皮損不存在則為0分?；顒?dòng)性評(píng)分范圍為0～96，損害性評(píng)分范圍為0～20。CAT?BM將每一皮損分為無和有，無為0分，有為1分。活動(dòng)性評(píng)分范圍為0～17，損害性評(píng)分范圍為0～11。目前CAT?BM在臨床中應(yīng)用較為廣泛［15］。

2.臨床意義：在兒童DM患者，CAT以中位數(shù)（25%～75%百分位數(shù)）表示，活動(dòng)性評(píng)分1（0～ 3）、7（4～ 9）、13（10～20）、18（12 ～ 33）、31（27 ～ 39）分別表示無活動(dòng)性、輕、中、重、極嚴(yán)重；損害性評(píng)分為0（0～ 1）、1（0～ 2）、2（1～ 4）、5（3 ～ 6）分別表示無損害性、輕、中、重、極嚴(yán)重［16］。在成人DM患者，CAT以±s表示。CAT活動(dòng)性評(píng)分為8.3±5.1、15.2±6.9、22.5±7.4分別代表活動(dòng)性呈輕、中、重度，CAT損害性評(píng)分為1.7±2.1、4.4±3.6、5.3±4.4分別代表損害性呈輕、中、重度［10］。CAT?BM活動(dòng)性評(píng)分為0.7 ± 0.6、5.0 ± 2.4、8.0±2.0、9.8±1.8、10.5±0.7分別表示無活動(dòng)性、輕、中、重、極嚴(yán)重。損害性評(píng)分為0.2±0.5、2.3±1.6、4.2±2.0、5.7±1.7分別代表無損害性、輕、中、重度［9］。CAT?MM尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.適用人群和實(shí)施條件：在部分兒童和成人DM/CADM有效。第1版CAT需要15 min完成，主要取決于患者病情的復(fù)雜程度和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)［8］。有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生平均只需5 min［10］。普通醫(yī)生完成CAT?BM平均需3.19 min［9］。

4.有效性：很多專家認(rèn)為CAT內(nèi)容完整［9，17］。小兒風(fēng)濕科醫(yī)生認(rèn)為兒童DM患者的CAT活動(dòng)性評(píng)分與醫(yī)師總體量表和PGA評(píng)分高度相關(guān)，與肌力中度相關(guān)。CAT活動(dòng)性和損害性評(píng)分與血清肌酸激酶水平之間的相關(guān)性較差，但與乳酸脫氫酶水平輕度相關(guān)。CAT損害性評(píng)分與PGA中度相關(guān)［7］。在成人DM患者中，CAT活動(dòng)性評(píng)分與PGA中度相關(guān)；CAT損害性評(píng)分與醫(yī)師/患者總體損害性評(píng)分中度相關(guān)［10］。另有研究發(fā)現(xiàn)，在成人DM患者CAT?BM與PGA評(píng)分有相關(guān)性［9］。

5.優(yōu)缺點(diǎn)：CAT覆蓋了DM所有的皮損，不僅可以系統(tǒng)評(píng)價(jià)皮損情況，還可以具體評(píng)價(jià)每一種皮損的嚴(yán)重程度。目前研究表明，兒童DM的Gottron丘疹、Heliotrope皮疹、顴部皮疹、甲周毛細(xì)血管病變發(fā)生率均明顯高于成人，CAT能更好地反映兒童DM的皮損特點(diǎn)［18?19］。完整版CAT評(píng)分需要較長(zhǎng)時(shí)間，限制了它的實(shí)際應(yīng)用，也不適用于肌炎患者。CAT?BM評(píng)分時(shí)間比CDASI短1.58 min［9］。

四、3種評(píng)分方法的比較

從內(nèi)容上看，CDASI以15個(gè)解剖部位按順序評(píng)價(jià)，容易使用但忽視了皮損面積對(duì)病情的影響。DSSI在PASI的基礎(chǔ)上建立，只能反映皮損的活動(dòng)性，不能反映皮損的損害程度。BSA評(píng)價(jià)有一定主觀性，從而限制了DSSI在皮損面積較小患者中的使用。皮損面積較小而損害較重的患者，由于BSA較小導(dǎo)致DSSI評(píng)分較低。CAT和CAT?BM、CAT?MM內(nèi)容基本相同。大部分皮膚病醫(yī)生認(rèn)為CAT內(nèi)容完整，部分醫(yī)生認(rèn)為使用較為簡(jiǎn)單，也有人認(rèn)為CAT組織混亂，評(píng)分時(shí)需要重復(fù)觀察。

CDASI適用于成人DM，低肌病性DM和CADM；DSSI對(duì)成人DM和CADM有效，CAT在兒童和成人DM均有效。3種方法均需專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，使用前均需進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。按醫(yī)生完成時(shí)間長(zhǎng)短依次為：CAT＞CDASI＞CAT?BM＞DSSI。經(jīng)驗(yàn)豐富者完成CAT時(shí)間明顯較短，但較其他評(píng)分方法仍然較長(zhǎng)。

成人DM患者中CDASI有很好的可靠性；DSSI評(píng)分者間可靠性不佳，但重復(fù)測(cè)驗(yàn)可靠性好，提示可能與BSA評(píng)價(jià)的主觀差異有關(guān)，如何減少這一差異尚待研究；成人DM中CAT活動(dòng)性和損害性評(píng)分者間可靠性分別為中等和差，重復(fù)試驗(yàn)可靠性分別為好和中等。兒童DM中CAT活動(dòng)性和損害性評(píng)分者間可靠性均很好［7，9?10，12］。CAT 可能更適合兒童DM患者，該觀點(diǎn)尚需更多流行病學(xué)數(shù)據(jù)予以支持。

五、結(jié)語

皮損是DM最直觀的臨床表現(xiàn)，對(duì)病情判斷的影響不可忽視［20］。由于DM皮損的多樣性和復(fù)雜性，兒童和成人DM的發(fā)病特點(diǎn)不同，DM皮損客觀評(píng)分方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此根據(jù)患者的年齡、皮損面積和類型、治療目標(biāo)等選擇合適的評(píng)分方法，才能更恰當(dāng)?shù)嘏袛嗖∏?、決定治療方案。

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曹華，Email：drcaohua@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.01.026

2016?05?19）

（本文編輯：吳曉初）