周學(xué)鋒 劉洪波 羅永全 陳杰 童素霞

614000 樂山市人民醫(yī)院心內(nèi)科

·臨床研究·

肌少癥對(duì)老年慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

周學(xué)鋒 劉洪波 羅永全 陳杰 童素霞

614000 樂山市人民醫(yī)院心內(nèi)科

目的探討肌少癥對(duì)70歲及以上慢性心力衰竭(CHF)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法試驗(yàn)設(shè)計(jì)屬于前瞻性研究，以2012年1月1日至2014年12月31日期間符合條件的182例CHF患者為研究對(duì)象。根據(jù)是否存在肌少癥分為肌少癥組和非肌少癥組，記錄一般臨床資料。長期隨訪以電話隨訪為主，終點(diǎn)事件為心力衰竭相關(guān)事件(HFRE)。生存率估算應(yīng)用Kaplan-Meier法，組間生存率曲線差異采用log-rank檢驗(yàn)，應(yīng)用多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析HFRE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果肌少癥組和非肌少癥組年齡、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、B型利鈉肽、高敏肌鈣蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)和心功能分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。Kaplan-Meier曲線表明，兩組無HFRE生存曲線存在顯著差異(χ2=8.339，P=0.004)。多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析證實(shí)，肌少癥為HFRE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR：1.208，95%CI：1.057～5.367，P=0.030)。結(jié)論肌少癥對(duì)CHF患者的遠(yuǎn)期預(yù)后存在顯著影響，這有利于心力衰竭患者的進(jìn)一步危險(xiǎn)分層和輔助治療。

肌少癥； 慢性心力衰竭； 預(yù)后

【Keywords】 Sarcopenia； Chronic heart failure； Prognosis

肌少癥(sarcopenia)是一種與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和(或)肌強(qiáng)度下降、肌肉生理功能減退的綜合征[1]。近期研究表明，肌少癥與慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)關(guān)系密切，大部分CHF患者在疾病早期即可出現(xiàn)外周骨骼肌組織減少[2]，即使是射血分?jǐn)?shù)保留的老年CHF患者，其腿部及全身的非脂質(zhì)質(zhì)量也顯著減少，并與身體運(yùn)動(dòng)能力下降密切相關(guān)[3]。以往研究證實(shí)，肌肉減少與不良事件如致殘、生活質(zhì)量下降、死亡等相關(guān)[4]。CHF和肌少癥的患病率均隨著年齡增長而升高，兩者往往并存[5]，并且肌少癥在70歲以后發(fā)病率激增[6-7]。因此，本研究擬探討肌少癥對(duì)70歲及以上CHF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)肌少癥、更好地對(duì)CHF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層提供一定的研究支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本試驗(yàn)設(shè)計(jì)為前瞻性研究。以2012年1月1日至2014年12月31日期間符合條件的182例慢性左心衰竭患者為研究對(duì)象，其中男性108例，女性74例，年齡70～87歲，平均(77.5±5.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括典型心力衰竭癥狀；典型心力衰竭體征；左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<0.40，或LVEF正常或僅輕度降低，但存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和(或)舒張性心功能障礙，且左心室未擴(kuò)大；(2)年齡≥70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死；(2)合并嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、肝腎功能不全、全身性感染等；(3)合并影響肌力測量的神經(jīng)肌肉疾病、長期服用影響體重的藥物如糖皮質(zhì)激素；(4)意識(shí)障礙無法配合；(5)患者和(或)家屬不愿意參加。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 肌少癥的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 患者病情穩(wěn)定后，在出院前1～2 d由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者進(jìn)行以下測量：(1)握力測量：患者取坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，伸腕0～30°，并保持0～15°尺偏。應(yīng)用機(jī)械握力計(jì)重復(fù)測量優(yōu)勢手2次，取較大值；(2)步速測量：囑患者在室內(nèi)以自然速度步行6 m，記錄所用時(shí)間。重復(fù)測量2 次，取較快值；(3)肌量測量：采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀(dual X-ray absorptiometry，DXA)測定全身體成分(肌肉、脂肪組織含量)，計(jì)算相對(duì)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(relative skeletal muscle index，RSMI)，即四肢骨骼肌量與身高平方的比值。

肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下第1條，同時(shí)合并第2條或第3條即可診斷[9]：(1)男性RSMI<7.0 kg/m2，女性RSMI<5.4 kg/m2；(2)優(yōu)勢手握力，男性<26 kg，女性<18 kg；(3)步行速度<0.8 m/s。其中75例患者診斷為肌少癥，其他107例為非肌少癥組。

1.2.2 一般臨床資料和輔助檢查 記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、病史如高血壓、糖尿病、血脂異常、陳舊性心肌梗死(病史超過6個(gè)月)等、當(dāng)前吸煙者、心力衰竭病因、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療情況和出院用藥。

出院前1～2 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、高敏肌鈣蛋白T(hypersensitive troponin T，hs-TnT)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖記錄LVEF，同時(shí)測量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，并進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.2.3 隨訪 本研究以電話隨訪為主，輔以門診隨訪、住院隨訪、微信隨訪。隨訪間歇為 3個(gè)月，起點(diǎn)事件為出院，終點(diǎn)事件為心力衰竭相關(guān)事件(heart failure-related events，HFRE)，隨訪截止日期為2016年12月31日。HFRE定義為因心力衰竭死亡、需要住院治療的CHF急性加重。失訪、非心力衰竭死亡的數(shù)據(jù)為刪失數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肌少癥組和非肌少癥組的一般臨床特點(diǎn)

兩組的年齡、BMI、血紅蛋白、BNP、hs-TnT、LVEF和心功能分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，而性別、病史、當(dāng)前吸煙、白蛋白、血肌酐、PCI治療、心力衰竭病因和出院藥物治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床特點(diǎn)比較

2.2 隨訪情況

隨訪中位時(shí)間36(3～57)個(gè)月。有7例失訪，3例非心力衰竭死亡。肌少癥組有30例HFRE，包括10例心力衰竭死亡，20例因心力衰竭急性加重再次入院，無HFRE生存時(shí)間為19(3～50)個(gè)月；非肌少癥組有21例HFRE，包括5例心力衰竭死亡，16例因心力衰竭急性加重再次入院，無HFRE生存時(shí)間為18(5～51)個(gè)月。Kaplan-Meier曲線表明，肌少癥組和非肌少癥組無HFRE生存曲線存在顯著差異(χ2=8.339，P=0.004)，見圖1。

圖1 肌少癥組和非肌少癥組的生存曲線比較

2.3 影響HFRE的單因素和多因素分析

單因素分析顯示，年齡、BMI、NYHA心功能分級(jí)、BNP、hs-TnT、LVEF、PCI治療和肌少癥為HFRE的危險(xiǎn)因素，見表2；將這8個(gè)變量及血紅蛋白納入多因素分析，結(jié)果顯示NYHA心功能分級(jí)、BNP、LVEF、PCI治療和肌少癥為HFRE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

CHF患者常表現(xiàn)為疲勞、呼吸困難，然而這些癥狀并非完全由心臟泵血功能受損或血流動(dòng)力學(xué)異常引起[10]。近幾年來，骨骼肌病變參與CHF的病理生理機(jī)制受到重視。在本研究中，有41.2%(75/182)的CHF患者有肌少癥。Obata等[11]以CHF患者為研究對(duì)象，計(jì)算其四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)后發(fā)現(xiàn)，有57.1%的CHF患者滿足肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。Eiichi等[12]通過評(píng)估急性失代償性心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)，54%的患者合并肌少癥。本研究數(shù)據(jù)較前面的研究結(jié)果低，考慮與種族、參與人群年齡、測量方法和診斷指標(biāo)不完全一致有關(guān)。CHF患者并發(fā)肌少癥的機(jī)制并不完全清楚，目前的研究提示與多種因素有關(guān)，包括血管緊張素Ⅱ、肌肉生長抑制素、促炎因子等。合并肌少癥的CHF患者常表現(xiàn)出低握力、低股四頭肌肌力、低6 min步行距離、低LVEF等[5]。Eiichi等[12]發(fā)現(xiàn)，伴隨肌少癥的急性失代償性心力衰竭患者的BNP水平顯著高于未合并肌少癥者，本研究結(jié)果與之相似，提示合并肌少癥的CHF患者病情更為嚴(yán)重。

表2 影響HFRE的單因素Cox回歸分析

注：a為中位數(shù)

表3 影響HFRE的多因素Cox回歸分析

肌肉消耗對(duì)疾病的影響已有報(bào)道。在普通人群中，腿部肌肉量的減少已被證實(shí)是心臟疾病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。在CHF患者中，握力降低與死亡率增加密切相關(guān)[14-15]。本研究中肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合反映了肌肉質(zhì)量、肌肉強(qiáng)度和生理功能的改變，研究結(jié)果也表明肌少癥組有較低的無HFRE生存率，與前面的研究結(jié)果一致[14-15]。即使是矯正了NYHA心功能分級(jí)、BNP、LVEF等傳統(tǒng)的心力衰竭預(yù)后因素，肌少癥仍是影響CHF患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這對(duì)于CHF患者的危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后均有一定的意義。從組織病理學(xué)的觀點(diǎn)，肌少癥的重要特征是Ⅱ型骨骼肌纖維的萎縮和死亡，線粒體等細(xì)胞器成分減少，同時(shí)伴有肌纖維間脂肪組織沉積增多、肌衛(wèi)星細(xì)胞數(shù)量與功能減退。心肌與骨骼肌均為橫紋肌，可能也存在類似的改變，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，隨著年齡增長，心肌也會(huì)出現(xiàn)線粒體DNA氧化損傷、心肌細(xì)胞間結(jié)締組織增多等改變。另外，國外基礎(chǔ)研究證實(shí)，在轉(zhuǎn)基因小鼠模型中肌肉可以分泌多種心臟保護(hù)因子，減弱心臟有害重構(gòu)，肌少癥患者肌肉的改變可能削弱了對(duì)心臟的保護(hù)作用。再者，國外最近的臨床研究證實(shí)，CHF合并肌少癥的患者內(nèi)皮功能顯著下降，并且在高齡(>80歲)患者中，骨骼肌減少與亞臨床性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，這可能是肌少癥組無HFRE生存率降低的另一潛在原因。

目前，肌肉量的評(píng)估通常需要應(yīng)用特殊檢查如CT、磁共振或雙能X線等[9]。雖然這些檢查能夠精確地評(píng)估肌肉減少，但是難以在日常臨床和基層醫(yī)院中常規(guī)開展。有研究證實(shí)腓腸肌圍可以作為衡量肌肉減少的替代標(biāo)志。最近，Ishii等[16]開發(fā)了一個(gè)簡單的肌少癥篩查試驗(yàn)，通過3個(gè)非常容易獲得的參數(shù)——年齡、握力和腓腸肌圍可以準(zhǔn)確地識(shí)別肌少癥。還有研究者以尿肌酐為參數(shù)計(jì)算去脂BMI，該指標(biāo)也可以較好地評(píng)估肌少癥[17]。因此，應(yīng)用這些經(jīng)濟(jì)、簡便、有效的指標(biāo)評(píng)估肌少癥，將更有利于在CHF人群中篩選肌少癥，從而更好地指導(dǎo)臨床。另外，目前研究表明，體育鍛煉及體力活動(dòng)有利于改善骨骼肌肌肉狀態(tài)，防治肌少癥[7]，結(jié)合本研究結(jié)果，這為CHF患者的輔助治療提供了新的視角。實(shí)際上，國外已有研究表明，增加肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)對(duì)CHF患者產(chǎn)生有利的影響[18]，但是其具體治療方案和安全性及有效性需要進(jìn)一步的探討。

總之，肌少癥對(duì)CHF患者的遠(yuǎn)期預(yù)后存在顯著影響，這有利于心力衰竭患者的進(jìn)一步危險(xiǎn)分層和輔助治療。

利益沖突：無

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Influenceofsarcopeniaonlong-termprognosisinelderlypatientswithchronicheartfailure

ZhouXuefeng，LiuHongbo，LuoYongquan，ChenJie，TongSuxia

DepartmentofCardiology，LeshanPeople′sHospital，Leshan614000，China

ZhouXuefeng，Email：xwge5566@163.com

ObjectiveTo explore the effect of sarcopenia(SAR)on long-term prognosis for patients aged 70 years and over with chronic heart failure(CHF).MethodsThis prospective study enrolled 182 CHF patients in our hospital from January 1 st of 2012 to December 31 st of 2014. The patients were divided into SAR group and non-SAR group according to the presence or absence of SAR；the basic clinical data were recorded. Follow-up was mainly by telephone. Endpoint was heart failure-related events(HFRE).Kaplan-Meiermethod was used to estimate survival rate. The survival difference between the two groups was compared using thelog-ranktest. MultivariateCoxproportional hazards regression was used to analyze the independent risk factors for HFRE.ResultsThere was a significant difference in age，BMI，hemoglobin，BNP，hs-TnT，LVEF and cardiac function class between the two groups(allP<0.05).Kaplan-Meiercurve showed that there was a significant difference in HFRE-free survival curves between SAR and non-SAR groups(χ2=8.339，P=0.004). MultivariateCoxproportional hazards regression analysis confirmed that SAR was an independent risk factor for HFRE(HR：1.208，95%CI：1.057-5.367，P=0.030).ConclusionsSAR has a significant effect on the long-term prognosis of CHF of elderly patients，which is helpful for further risk stratification and adjuvant therapy in patients with heart failure.

周學(xué)鋒，電子信箱：xwge5566@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.008

2017-04-27)

(本文編輯：譚瀟)