李靖 張妮 何青 高敬

100730 北京，北京醫(yī)院心內(nèi)科(李靖、張妮、何青)；100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科(高敬)

·臨床研究·

定量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗評估老年冠心病患者左心功能代償改變

李靖 張妮 何青 高敬

100730 北京，北京醫(yī)院心內(nèi)科(李靖、張妮、何青)；100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科(高敬)

目的探討多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖(DSE)與多普勒組織超聲(TDI)相結(jié)合評估老年冠心病患者左心功能代償變化。方法2011年1月至2013年12月在北京醫(yī)院、宣武醫(yī)院診治的98例疑似冠心病的老年患者行DSE+TDI檢查，測定不同多巴酚丁胺負(fù)荷劑量時二尖瓣環(huán)平均收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度、舒張晚期峰值速度，2周內(nèi)完成冠狀動脈造影(CAG)檢查。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為冠心病組和正常組。結(jié)果冠心病組有51例患者，正常對照組有47例。在基礎(chǔ)狀態(tài)時，正常組與冠心病組二尖瓣環(huán)平均收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度、舒張晚期峰值速度無統(tǒng)計學(xué)差異。Sa(9.6±1.4比9.7±1.9)；Ea(14.2±2.5 比 14.4±2.9)；Aa(9.3±1.7 比 9.2±1.9)。多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1負(fù)荷量時，冠心病患者二尖瓣環(huán)平均收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度較正常組減低，而舒張晚期峰值速度在多巴酚丁胺40 μg·kg-1·min-1時冠心病與正常組仍無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論老年冠心病患者收縮功能及舒張功能的代償功能均較正常對照組減低，在多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1時能夠被敏感地發(fā)現(xiàn)。定量多巴胺負(fù)荷試驗?zāi)軌蚍从彻谛牟±夏昊颊叩男呐K代償功能。

冠心??； 多巴酚丁胺負(fù)荷； 心功能； 老年

【Keywords】 Coronary artery disease； Dobutamine stress； Cardiac function； Elderly

冠心病是心血管疾病中最常見而危害嚴(yán)重的疾病。早期可無癥狀，后期可有心絞痛癥狀，部分患者可發(fā)生心肌梗死，終末期發(fā)展為心衰。在冠心病的發(fā)展過程中，患者心臟功能逐漸減低。目前臨床上判斷患者心功能的方法主要是超聲心動圖，可以發(fā)現(xiàn)患者心臟收縮功能及舒張功能的改變。如何早期發(fā)現(xiàn)患者心功能減低，對于防治冠心病進(jìn)展非常有幫助。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖(dobutamine stress echocardiography，DSE)是通過多巴酚丁胺增加心肌耗氧，誘發(fā)心肌缺血，從而可以檢測出心功能減低。此外，多普勒組織超聲是一項新型的超聲技術(shù)，可以定量評價患者心肌功能[1-2]。本研究旨在將多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖與多普勒組織超聲相結(jié)合，以明確該方法是否能夠早期發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者心功能減低。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2011年1月至2013年12月在北京醫(yī)院和宣武醫(yī)院心內(nèi)科住院的年齡≥60歲疑似冠心病的患者。男性51例，女性47例，共98例，年齡60～81歲，平均(66.3±5.6)歲。常規(guī)超聲心動圖未見室壁運動異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中、腎功能不全、惡性心律失常。所有患者行多巴酚丁胺負(fù)荷超聲檢查后，在2周內(nèi)行冠狀動脈造影檢查(冠狀動脈造影診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)為至少1支主要冠狀動脈及其分支內(nèi)徑狹窄≥50%)。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為冠心病組和正常對照組。

1．2 儀器與方法

GE Vivid 7 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5 MHz，探測深度為15～17 cm，掃描角度為90°～120°，幀頻100 Hz，獲取圖像時，啟動組織多普勒(TVI)設(shè)置。

DSE檢查：負(fù)荷試驗檢查前24 h停用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑等藥物。多巴酚丁胺(Dob)起始濃度為5 μg·kg-1·min-1，每3 min增加1次劑量，按5、10、20、30、40 μg·kg-1·min-1遞增。必要時加用阿托品(總量不超過1 mg)以達(dá)到靶心率[計算公式為(220-年齡)×0.85]。試驗過程中持續(xù)監(jiān)測心電圖，每次增加藥物劑量后的第3分鐘測量血壓，記錄心率、心律、血壓及癥狀，同時完成超聲圖像采集。

1．3 圖像錄取與分析

在常規(guī)超聲及TVI模式下，于基礎(chǔ)狀態(tài)、10、20、30、40 μg·kg-1·min-1和恢復(fù)期6個階段分別獲取心尖四腔、心尖二腔和心尖左室長軸3個標(biāo)準(zhǔn)超聲切面圖像，將獲取的圖像儲存、刻盤。并應(yīng)用分析軟件EchoPac 8.0進(jìn)行多普勒組織的定量分析。分別在Dob的不同階段測量二尖瓣環(huán)的左室側(cè)壁、后間隔、前壁、下壁、后壁、前間隔3個心動周期的收縮期峰值速度及舒張期峰值速度，并計算6個點的平均值。測量部位取樣框的大小設(shè)定為5 mm×10 mm(寬為5 mm，高為10 mm)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料比較

正常對照組與冠心病組在年齡、性別、基礎(chǔ)心率、血壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。常規(guī)基礎(chǔ)超聲心動圖檢查兩組在心臟結(jié)構(gòu)與功能方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。依據(jù)冠脈造影結(jié)果顯示，冠心病組患者中前降支病變45支，回旋支病變23支，右冠狀動脈病變25支。

2.2 常規(guī)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗

正常對照組與冠心病組在每個負(fù)荷階段左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

2.3 定量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗

正常對照組：二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度及舒張期峰值速度隨著負(fù)荷劑量的增加逐漸增加，在40 μg·kg-1·min-1時最大。

冠心病組：多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1負(fù)荷量以后，冠心病患者二尖瓣環(huán)平均收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度較正常對照組減低(均為P<0.05)，而到多巴酚丁胺40 μg·kg-1·min-1時舒張晚期峰值速度冠心病與正常對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3～5)。

3 討論

老年冠心病患者心功能，對于預(yù)后至關(guān)重要，尤其是心功能代償能力。常規(guī)超聲心動圖僅能發(fā)現(xiàn)晚期冠心病患者心功能減低。對于早期老年冠心病患者，由于心功能還處于代償狀態(tài)，因此很難被及時發(fā)現(xiàn)。如何早期發(fā)現(xiàn)患者心功能代償能力減低，有利于防治冠心病加重。多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗是心血管超聲診斷領(lǐng)域中非常重要的一項方法，通過增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血，并應(yīng)用超聲心動圖對缺血心肌進(jìn)行檢測[3-4]。由于缺血心肌心功能降低，因此可以通過該方法發(fā)現(xiàn)心臟代償功能減低。然而本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗通過左室射血分?jǐn)?shù)不能檢測出老年冠心病患者收縮功能減低。此外，常規(guī)多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗也不能判斷患者舒張功能的代償性改變。

表1 一般基線資料比較

表2 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常組與冠心病組對比

表3 二尖瓣環(huán)Sa正常組與冠心病組對比

表4 二尖瓣環(huán)Ea正常組與冠心病組對比

表5 二尖瓣環(huán)Aa正常組與冠心病組對比

多普勒組織成像是近年發(fā)展起來的一項超聲新技術(shù)，可以定量評價心肌的局部功能[5-9]。其中通過測量二尖瓣環(huán)平均舒縮速度，不僅可以反映患者左室整體收縮功能，還能反映患者的左室舒張功能。這為評估冠心病患者舒縮功能的代償能力提供了基礎(chǔ)。本研究將多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗與多普勒組織超聲相結(jié)合定量分析在不同負(fù)荷狀態(tài)下二尖瓣環(huán)運動的情況，從而判斷患者心功能的代償變化。多巴酚丁胺≥20 μg·kg-1·min-1負(fù)荷量時，冠心病患者二尖瓣環(huán)平均收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度較正常組減低，而舒張晚期峰值速度到多巴酚丁胺40 μg·kg-1·min-1時冠心病與正常組無統(tǒng)計學(xué)差異。這表明二尖瓣環(huán)舒縮速度可以敏感的發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者心功能代償能力的變化。在多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1負(fù)荷量時，左室收縮功能及主動舒張功能已經(jīng)減低。提示老年冠心病患者在中等負(fù)荷狀態(tài)下，心功能的代償能力已經(jīng)開始下降。因此，老年冠心病患者的運動強(qiáng)度最好限定在中等負(fù)荷強(qiáng)度，既能夠早期發(fā)現(xiàn)冠心病患者心功能改變又可以避免發(fā)生心血管意外。

本研究提示DSE與TDI相結(jié)合判斷冠心病心功能代償能力時，一方面可以減少多巴酚丁胺用量，不必將Dob增至極量負(fù)荷，可直接加至20 μg·kg-1·min-1，減少多巴酚丁胺試驗的時間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，比如血壓明顯升高、惡性心律失常、頭痛等，使DSE更安全；另一方面可以看到應(yīng)用二尖瓣環(huán)平均Sa及Ea能夠敏感地發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者收縮及舒張功能的改變，而二尖瓣環(huán)平均Aa不能反映老年冠心病患者舒張功能的變化。

當(dāng)然本研究存在一定的局限性：(1)研究的樣本量不夠大，需進(jìn)一步擴(kuò)大；(2)由于多普勒組織成像的角度因素，使得該方法不宜應(yīng)用到左室短軸研究；(3)心率快、圖像質(zhì)量差可影響測量結(jié)果；(4)由于同一患者不宜在同一時間段進(jìn)行2次負(fù)荷超聲檢查，故未進(jìn)行觀察者內(nèi)的重復(fù)性檢驗。

總之，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合多普勒組織成像測量的二尖瓣環(huán)平均Sa及Ea能夠敏感地發(fā)現(xiàn)老年冠心病心臟舒縮功能代償能力的改變，具有較大潛力，應(yīng)用前景樂觀。

利益沖突：無

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DopplertissueimagingcombinedwithDobutaminestressechocardiographyforevaluationofleftventricularcompensationinelderlypatientswithcoronaryarterydisease

LiJing，ZhangNi，HeQing，GaoJing

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，Beijing100730，China(LiJ，ZhangN，HeQ)；DepartmentofCardiology，XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity，Beijing，100053，China(GaoJ)

GaoJing，Email：gaojing_gao@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical value of using Doppler tissue ultrasonography(TDI)combined with dobutamine stress echocardiography(DSE)to diagnose left ventricular compensation in elderly patients with coronary artery disease(CAD).MethodsFrom Jan.2011 to Dec.2013，ninety-eight elderly patients with suspected coronary heart disease who were diagnosed in BEI JING hospital and XUANWU hospital underwent the echocardiography examination using DSE + TDI，and mean velocity of mitral annulus on different dobutamine stress dose in systolic and diastolic period were measured.Then all patients were performed coronary angiography(CAG)in 2 weeks.Based on the CAG results，patients were divided into the CAD group and normal group.ResultsThere were 51 patients in the CAD group and 47 cases in the control group.The baseline there was no significant difference in the mean systolic peak velocity，diastolic peak velocity and late diastolic peak velocity between the two groups.Sa(9.6±1.4vs.9.7±1.9)；Ea(14.2±2.5vs.14.4±2.9)；Aa(9.3±1.7vs.9.2±1.9).However，systolic and early diastolic velocity of mitral annulus was lower in CAD than that in normal subjects at 20 μg·kg-1·min-1dose.There was no significant difference in the late diastolic velocity of mitral annulus at 40 μg·kg-1·min-1dose between CAD and normal subjects.ConclusionsIn elderly patients with coronary artery disease，left ventricular systolic and diastolic compensation is reduced，which could be easily found when dubotamine is at 20 μg·kg-1·min-1dose.Doppler tissue imaging with dubotamine stress echocardiography can be used for diagnosing compensation of cardiac function in elderly patients with coronary artery disease.

高敬，電子信箱：gaojing_gao@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.003

2017-05-15)

(本文編輯：周白瑜)