趙群遠(yuǎn) 段宇珠? 陳安寶 胡強(qiáng) 嫡娥姆 李芳

PBL結(jié)合情景教學(xué)法在急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

趙群遠(yuǎn) 段宇珠? 陳安寶 胡強(qiáng) 嫡娥姆 李芳

急診臨床實(shí)習(xí)病種廣泛、實(shí)踐操作較多，對(duì)培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維及實(shí)踐能力有不可替代的作用。一些急危重癥的搶救技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、氣囊面罩給氧、氣管插管、電除顫等，僅在急診實(shí)習(xí)課中才有機(jī)會(huì)系統(tǒng)學(xué)習(xí)。然而急診科病例數(shù)量、種類的時(shí)空分布不可控、不均衡，學(xué)生難以進(jìn)行實(shí)踐操作，以被動(dòng)看、聽(tīng)為主的傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教法難以滿足實(shí)習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)的要求。作者在急診實(shí)習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（Problem based learning，PBL）結(jié)合情景教學(xué)法取得較好的效果，可全面提高學(xué)生臨床能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇昆明醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)全科專業(yè)進(jìn)入本院急診科實(shí)習(xí)的學(xué)生。先后連續(xù)兩批，每批20人，共40人，實(shí)習(xí)時(shí)間2周。同批學(xué)生分為兩組，每組10人，觀察組采用PBL結(jié)合情景教學(xué)法；對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教法。

1.2 方法 觀察組應(yīng)用PBL結(jié)合情景教學(xué)法實(shí)施：（1）制定教學(xué)方案：①按照教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容，確定臨床實(shí)習(xí)的病種及數(shù)量（主要為各系統(tǒng)急危重癥），確定實(shí)踐操作的內(nèi)容（心肺復(fù)蘇、呼吸支持技術(shù)、電除顫等），教學(xué)計(jì)劃（每天進(jìn)行1～2個(gè)病種及一種實(shí)踐操作的教學(xué)）。②按照大綱組織教師制定典型病案情景、實(shí)踐操作流程，設(shè)置搶救情景（相應(yīng)模擬人及操作器械）。③實(shí)習(xí)生分組：5人一組；每批共兩組。④設(shè)定角色及其任務(wù)：學(xué)生（學(xué)習(xí)及模擬情景主體）、組長(zhǎng)（分配學(xué)習(xí)任務(wù)、掌控模擬情景流程、組織學(xué)員總結(jié)）；教師（安排病案及操作的內(nèi)容、設(shè)定學(xué)習(xí)及查閱文獻(xiàn)的范圍、鼓勵(lì)學(xué)生討論及互動(dòng)、引導(dǎo)學(xué)生評(píng)價(jià)總結(jié)）。（2）實(shí)施步驟：①設(shè)定問(wèn)題：按給定病例和設(shè)定情景進(jìn)行學(xué)習(xí)并模擬，如進(jìn)行模擬診療活動(dòng)（問(wèn)診、體檢、病歷書寫、診治方案），利用模擬人按情景設(shè)置進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸支持、電除顫的操作。②回顧相關(guān)理論知識(shí)：組長(zhǎng)組織學(xué)生利用現(xiàn)有資源獲得相關(guān)知識(shí)信息。③解釋及解決問(wèn)題：學(xué)生討論并提出診療活動(dòng)是否得當(dāng)，討論實(shí)踐操作正確與否。④帶教醫(yī)師對(duì)模擬診療活動(dòng)、實(shí)踐操作技術(shù)作出評(píng)價(jià)。⑤解決問(wèn)題：由實(shí)習(xí)醫(yī)師總結(jié)歸納要點(diǎn)及改進(jìn)措施。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)臨床帶教法：帶教醫(yī)師以教學(xué)查房、小課講授的形式進(jìn)行教學(xué)；以帶教醫(yī)師講解，結(jié)合模擬人示范操作為主，醫(yī)學(xué)生以看、聽(tīng)、記為主。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 40名學(xué)生2周的實(shí)習(xí)結(jié)束后，參加統(tǒng)一考核，以考核實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維及實(shí)踐能力為主。包括五項(xiàng)內(nèi)容（1）病案分析（20分）。（2）體格檢查（20分）。（3）病史采集（20分）。（4）病歷書寫（10分）。（5）實(shí)踐操作：包括心肺復(fù)蘇，呼吸支持包括氣囊面罩給氧、氣管插管，電除顫（30分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用（x±s）表示；用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PBL教學(xué)組學(xué)生各項(xiàng)成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在急診科將PBL結(jié)合情景教學(xué)法應(yīng)用于實(shí)習(xí)教學(xué)中，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維及實(shí)踐能力，較傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)具有優(yōu)越性。見(jiàn)表1。

表1 急診科兩種實(shí)習(xí)教學(xué)法學(xué)生考試成績(jī)比較（x±s）

3 討論

PBL起源于上世紀(jì)60年代的北美醫(yī)學(xué)院［1］，是以學(xué)生為主體，以小組討論為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，通過(guò)以個(gè)案為基礎(chǔ)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、解釋與解決的學(xué)習(xí)方法［2-3］。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，對(duì)相關(guān)知識(shí)作系統(tǒng)回顧，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，主動(dòng)學(xué)習(xí)對(duì)知識(shí)的應(yīng)用與分析，最終解決問(wèn)題的一種學(xué)習(xí)方法［4］。Albanese Mitchell將問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)定義為：一種以病例為中心的學(xué)習(xí)法，使學(xué)生借此學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，同時(shí)也學(xué)習(xí)問(wèn)題解決的技巧［5］，從而培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)合作精神及終生學(xué)習(xí)的能力。情景教學(xué)法是按大綱內(nèi)容設(shè)定一定的情景，以直觀生動(dòng)的方式對(duì)實(shí)踐操作性內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。在急診科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用PBL結(jié)合情景教學(xué)法有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）彌補(bǔ)急診科病例時(shí)空分布不可控、不均勻造成學(xué)生參與機(jī)會(huì)不均等的缺點(diǎn)，可以使每一個(gè)學(xué)生均能參與到急診科的典型急危重癥的診療中，并有機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)踐操作。（2）在情景中，借助模擬人更有利于對(duì)一些流程式的操作（如心肺復(fù)蘇、電除顫）的理解及掌握。（3）學(xué)習(xí)積極性高，參與性高，有助于對(duì)理論知識(shí)的回顧及應(yīng)用。（4）分小組實(shí)習(xí)有利培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神及溝通協(xié)調(diào)能力。（5）通過(guò)對(duì)病案的情景模擬，學(xué)生身臨其境，體會(huì)病患，更容易理解病患心理，有助于疾病整體觀的建立。（6）有利于培養(yǎng)強(qiáng)大的自學(xué)能力，使其能不斷更新醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及醫(yī)療技術(shù)。

在實(shí)施過(guò)程中作者發(fā)現(xiàn)，周密制定教學(xué)計(jì)劃較關(guān)鍵，醫(yī)師在典型病患選擇及情景的設(shè)置方面須全面考慮，既要有典型性、多發(fā)性，還要融入一定的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神［6］，人文知識(shí)［7］。因此教學(xué)中的病案均來(lái)源于急診工作實(shí)踐，較多為真實(shí)病例。另外，有針對(duì)性的情景設(shè)置在操作教學(xué)中很重要，單純使用模擬人教學(xué)，學(xué)生對(duì)一些操作流程不易理解，操作時(shí)易遺忘，如心肺復(fù)蘇中的檢視周圍環(huán)境、體位擺放及立即呼救環(huán)節(jié)，應(yīng)用情景教學(xué)較易理解［8］。

實(shí)踐證明急診科實(shí)習(xí)中應(yīng)用PBL結(jié)合情景教學(xué)法彌補(bǔ)急診實(shí)習(xí)教學(xué)的缺點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高其臨床思維能力及實(shí)踐能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，取得較好的教學(xué)效果，同時(shí)受到學(xué)生的好評(píng)，值得推廣。

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650101昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院*通信作者