鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院（471003）董國(guó)偉

下頜骨髁狀突因?yàn)槠洫?dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，是下頜骨骨折好發(fā)部位之一，發(fā)生比例較高，兒童可高達(dá)40%～67%。治療髁狀突骨折的手術(shù)切口較多，如耳前切口、頜下切口等，本組采用改良腮腺切口對(duì)23例中低位髁狀突骨折進(jìn)行復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月～2016年9月在我科就診的中低位髁狀突骨折患者23例，男16例，女7例；雙側(cè)骨折患者8例，單側(cè)患者15例；伴有頜骨其他部位骨折10例，年齡7～63歲，平均36.7歲；致傷原因：交通意外傷11例，跌倒7例，其他5例。

1.2 診斷 23例患者均依據(jù)臨床特征進(jìn)行分析，主要依據(jù)面部外形有無(wú)改變、咬合關(guān)系是否正常、開(kāi)口是否受限等情況進(jìn)行臨床判斷，并結(jié)合曲面斷層片、CT三維成像等明確骨折部位、骨折線走向及骨折錯(cuò)位情況。全部患者均有明顯咬合關(guān)系異常，張口困難等。

附表 23例髁狀突骨折患者手術(shù)前、后臨床資料

1.3 治療方法 手術(shù)均采用鼻插全麻下完成，常規(guī)消毒鋪巾，切口自耳屏前沿皮紋作長(zhǎng)約4～5cm手術(shù)切口，可繞耳垂，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織后，打開(kāi)腮腺筋膜淺層，觸摸骨折骨臺(tái)階處，以此處為中心，鈍性分離腮腺組織至骨折斷端處，期間注意保護(hù)面神經(jīng)分支，多為面神經(jīng)上頰支和下頰支，使用橡皮條將神經(jīng)牽拉保護(hù)之，充分顯露骨折斷端，刮除斷端肉芽組織，按照解剖關(guān)系行手法復(fù)位后，將口腔內(nèi)上下頜咬合關(guān)系恢復(fù)至正常位置，并使用結(jié)扎絲行暫時(shí)頜間固定，兩塊小型鈦板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；鹽水沖洗，充分止血后，縫合腮腺咬肌筋膜，分層對(duì)位縫合創(chuàng)面，防止橡皮條引流，繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)行頜間固定，流食1個(gè)月，限制下頜運(yùn)動(dòng)等。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后傷口均一期愈合，未出現(xiàn)傷口感染，鈦板露出等；23例病例于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年復(fù)查頜面部CT及三維成像，同時(shí)結(jié)合臨床檢查，對(duì)比術(shù)前術(shù)后面部外形改善情況，骨折復(fù)位情況，咬合關(guān)系改變，開(kāi)口度等情況，評(píng)估手術(shù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)(見(jiàn)附表)：22例患者術(shù)后面部外形恢復(fù)良好，面部畸形顯著改善，張口度改善明顯，均達(dá)2橫指以上，無(wú)金屬鈦板排異及松動(dòng)現(xiàn)象，無(wú)明顯的面神經(jīng)損傷，但有3例術(shù)后出現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂，通過(guò)頜間牽引4～6周，咬合恢復(fù)良好。1例患兒為7歲，雙側(cè)髁狀突骨折，患兒術(shù)后依從性差，拒絕張口鍛煉，家屬督促不力，術(shù)后半年復(fù)查張口度僅為一指，復(fù)查CT顯示雙側(cè)髁狀突骨球形成，考慮繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，行顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)張口鍛煉，張口度恢復(fù)良好。

3 討論

髁狀突骨折采用手術(shù)或者保守方法進(jìn)行治療一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，兒童大部分髁狀突骨折首先采用保守治療 ，但是保守治療并沒(méi)有充分恢復(fù)咬合關(guān)系，下頜運(yùn)動(dòng)也不對(duì)稱，后期遺留問(wèn)題較多。手術(shù)治療髁狀突骨折的目的是促進(jìn)髁突功能改進(jìn)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，避免頜骨發(fā)育畸形[1]。

我們采用的改良腮腺切口，可在直視下解剖面神經(jīng)主干及其分支，結(jié)扎血管少，對(duì)關(guān)節(jié)區(qū)域損傷少，能充分顯露骨折斷端，視野清楚，有利于鈦板及鈦釘?shù)墓潭?，同時(shí)避免了過(guò)度牽拉問(wèn)題，術(shù)后瘢痕小、面型恢復(fù)好，但術(shù)后需清淡飲食2周，同時(shí)需要有一定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師開(kāi)展[2]。

綜上所述，改良腮腺切口治療下頜骨髁狀突低位骨折，該方法是在充分辨認(rèn)和顯露面神經(jīng)總干及其分支后再行手術(shù)治療，能充分暴露面神經(jīng)，因此能更好的保護(hù)相應(yīng)區(qū)域的面神經(jīng)分支，同時(shí)該手術(shù)切口是在直視下操作，關(guān)節(jié)區(qū)域損傷小，視野開(kāi)闊，有利于鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后切口瘢痕隱蔽，該切口治療髁狀突低位骨折，可以較好地恢復(fù)髁狀突的功能及患者的面型、咬合關(guān)系、張口度等，但需要對(duì)面神經(jīng)解剖熟悉的醫(yī)師開(kāi)展，術(shù)中及術(shù)后的處理對(duì)手術(shù)的成功起到至關(guān)重要的作用。改良腮腺切口是治療中低位髁狀突骨折安全有效的手術(shù)切口。