鄭州兒童醫(yī)院（450000）羨一心 陳國洪 王莉 劉凱

嬰兒痙攣癥是兒童難治性癲癇綜合征之一，治療困難，多數患者預后不佳，發(fā)作間期腦電圖高峰節(jié)律紊亂是本病的特征之一[1]。對于難治性癲癇，腦電圖特征和動態(tài)演變過程在診斷、療效評估和預后判斷方面具有重要作用[2]。生酮飲食（KD）是通過對配方飲食進行模擬，以蛋白質、碳水化合物、脂肪等其他營養(yǎng)素搭配的飲食療法。近年來國內很多醫(yī)院陸續(xù)展開KD療法治療小兒難治性癲癇，但臨床療效方面的報道相對較少。本文通過對我院收治的15例嬰兒痙攣癥患兒治療過程進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月～2015年8月在鄭州兒童醫(yī)院接受KD（廣州金酮公司提供健酮系列產品）添加治療的嬰兒痙攣癥患兒15例。其中男性8例，女性7例，年齡3個月～1.2歲，平均年齡6.0±2.4個月。病程2個月～3年，平均病程18.5個月。本組患兒納入標準：①符合難治性嬰兒痙攣癥的診斷標準(ILAE)[3]；②家屬知情同意。排除合并嚴重內科疾病以及感性型疾病患者。

1.2 治療方法 入院后行相關檢查，采用氣相色譜-質譜法及高效液相色譜-串聯質譜法排除代謝性疾病。KD治療的前3個月，對原有抗癲癇藥物的種類和用量不作調整。營養(yǎng)師根據改良的Johns Hopkins方案配制KD，不經禁食直接KD治療。脂肪與非脂肪按照1.5∶1.0的比例開始，1個月后根據患兒個體情況將比例升至2.0∶1.0～4.0∶1.0，保證每天熱量及蛋白質的攝入需求，蛋白質按1～2g/kg，熱卡按255～331KJ/kg攝入，每天監(jiān)測患兒尿酮確保酮癥狀態(tài)。KD治療期間家屬記錄發(fā)作次數及不良反應，并于KD治療后3、6、9 個月于我院復診，監(jiān)測身高、體重，血常規(guī)、血生化、24h視頻腦電圖。所有患兒均堅持KD治療不少于3個月。

1.3 療效評估 ①以KD治療前3個月內的發(fā)作頻率為基線，與KD治療后3、6、9個月發(fā)作頻率進行比較，參照Engel分級：a.Ⅰ級控制：癲癇無發(fā)作；b.Ⅱ級顯效：癲癇發(fā)作減少 90%～99%；c.Ⅲ級有效：癲癇發(fā)作減少50%～89%；d.Ⅳ級無效：發(fā)作減少＜50%；②以KD治療前的24h視頻腦電圖癲癇波發(fā)放程度為基線，與KD治療后3個月、6個月及9個月癲癇波發(fā)放程度進行比較。腦電圖：控制：無高峰節(jié)律；改善：高峰減少，但可見棘慢波；未改善：高峰節(jié)律無明顯變化。

2 結果

2.1 臨床療效 15例KD添加治療的IS患兒中，6個月時5例退出，9個月時7例退出，不同時間療效見附表1。

2.2 24小時視頻腦電圖監(jiān)測結果 15例IS患兒中，KD治療3個月時9例EEG改善，KD治療3～6個月時，8例改善，KD治療6～9個月時，6例EEG改善。見附表2。

2.3 KD治療的不良反應 在本組治療過程中共出現不良反應5例，占33.3%（5/15），癥狀均較輕微，對癥處理后改善。

3 討論

癲癇是神經系統常見疾病，且大部分發(fā)生于兒童時期。促腎上腺皮質激素、氨己烯酸、皮質類固醇是目前歐美國家用于治療嬰兒痙攣癥的一線藥物，托吡酯和丙戊酸是常用于二線治療，而對于一線治療效果不好、抗癲癇藥物產生耐受的患兒，生酮飲食是一種行之有效的替代療法。

KD療法通過高比例脂肪、低比例碳水化合物、蛋白質及其他營養(yǎng)素合適的配方性飲食，在治療嬰兒痙攣癥上有著顯著的療效。國內外許多研究都報道了生酮飲食治療嬰兒痙攣癥的有效性及安全性。對1995～2004年韓國43名應用生酮飲食治療的嬰兒痙攣癥患兒進行回顧性分析，結果顯示臨床發(fā)作完全控制者占總例數的53.5%，癲癇發(fā)作減少≥90%者占總例數的62.8%。研究報道前瞻性觀察104例嬰兒痙攣癥KD治療的效果，6個月時，64%發(fā)作減少50%以上，1年及2年時，77%發(fā)作減少50%，37%達到至少6個月無痙攣發(fā)作，35%腦電圖改善。對6名ACTH治療無效的嬰兒痙攣癥患兒進行回顧性研究發(fā)現，應用生酮飲食3月后，5例高峰節(jié)律紊亂消失，2例痙攣發(fā)作完全控制，3例發(fā)作減少80%，僅1例無改善，伴隨腦電圖及臨床發(fā)作的好轉，5例精神運動發(fā)育獲得改善。本組研究發(fā)現，KD維持治療9個月后，15 例患兒中，癲癇完全控制無發(fā)作者合計5人，完全控制率為33.3%。達到Ⅱ級～Ⅲ級療效者合計8 人，總有效率為53.3%。腦電圖改善者6人，總有效率為40.0%。與其他報道基本相符。研究表明KD可促進難治性癲癇患兒腦電圖的改善，并且腦電圖的改善與臨床發(fā)作的減少呈正相關。KD促進腦電圖改善的機制可能與加強短延遲皮質抑制、增加近中央區(qū)β腦電波活動（類似增強GABA的抑制作用）有關。KD從根本上改變了飲食結構，讓機體達到和維持酮癥狀態(tài)，因而其安全性一直是令人擔憂的問題。本研究KD治療常見不良反應輕微，對癥處理可好轉，表明安全性尚可。

附表1 KD不同治療時間lS患兒的臨床療效（n=15）

附表2 KD不同治療時間對lS患兒VEEG的影響

總之，KD治療嬰兒痙攣癥安全有效， 腦電圖改善顯著。但鑒于本研究觀察例數少，隨訪時間短，不同患兒KD治療前所用的抗癲癇藥物種類不同，上述結論仍需大樣本以及長期隨訪的前瞻性研究來證實。