河南省澠池縣人民醫(yī)院（472400）馬俊馳 馮海珍

高齡患者機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能處于明顯衰退狀態(tài)，對(duì)骨科手術(shù)耐受性呈更差顯示，有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且麻醉后易有認(rèn)知功能障礙、精神異常等不良情況發(fā)生，促使住院時(shí)間延長(zhǎng)，正?？祻?fù)進(jìn)程受到阻礙，對(duì)有效的麻醉方式選取是臨床研究的重點(diǎn)[1][2]。本次研究選擇骨科高齡手術(shù)患者，隨機(jī)分組，就椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能、精神狀態(tài)的影響展開對(duì)比，現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇高齡骨科手術(shù)患者80例，隨機(jī)分組，觀察組40例，男24例，女16例，年齡65～87歲，平均（72.5±6.9）歲，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，骨折內(nèi)固定術(shù)21例。對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡64～86歲，平均（72.7±7.2）歲，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，骨折內(nèi)固定術(shù)22例。兩組均排除意識(shí)障礙及機(jī)體其他系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾患者，組間手術(shù)類型等自然資料可比（P>0.05）。

1.2 方法 A組：本組高齡骨科手術(shù)患者采用椎管內(nèi)麻醉方案，入手術(shù)室后，先將外周靜脈通路打開，于L3～4椎間隙完成硬膜外穿刺操作，依據(jù)患者病情，取0.5%布比卡因1.0～1.5ml注入，根據(jù)需要，可外加0.25%利多卡因應(yīng)用。B組：本組高齡骨科手術(shù)患者應(yīng)用全麻方案，即給予芬太尼31.5～41.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg聯(lián)合咪唑安定0.05mg/kg麻醉，與麻醉通氣機(jī)連接，潮氣量設(shè)置為8～10ml，氧流量調(diào)整為1L/min。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組語(yǔ)言陳述時(shí)間、麻醉藥物用量；②精神狀態(tài)評(píng)估：采用精神狀態(tài)簡(jiǎn)易量表（MMSE）對(duì)術(shù)前、結(jié)束手術(shù)后1h、3h、6h兩組精神狀態(tài)評(píng)估；③認(rèn)知功能障礙：記錄兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)行x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 語(yǔ)言陳述時(shí)間、麻醉藥用量 A組高齡骨科患者語(yǔ)言陳述時(shí)間、麻醉藥用量均明顯少于B組，具統(tǒng)計(jì)差異（P＜0.05）。見附表1。

2.2 精神狀態(tài)對(duì)比 兩組術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)差異（P>0.05），術(shù)后1h、3h、6h A組評(píng)分均顯著高于B組（P＜0.05）。見附表2。

2.3 認(rèn)知障礙 A組認(rèn)知障礙2例，占5%；B組10例，占25%，對(duì)比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

高齡患者骨科手術(shù)多以人工關(guān)節(jié)置換、骨折內(nèi)固定術(shù)等術(shù)式為主，創(chuàng)傷大，且受老年機(jī)體功能退化等因素影響，使麻醉難度明顯增加[3]。大腦是術(shù)中麻醉藥物產(chǎn)生作用的一處主要靶器官，以往認(rèn)為，殘余在體內(nèi)的藥物經(jīng)代謝呈完全消失顯示后，患者大腦功能可正?；謴?fù)。但研究顯示[4]，在麻醉狀態(tài)下，因腦代謝異常和腦血流減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)元可發(fā)生長(zhǎng)期改變，嚴(yán)重者，此種改變?yōu)橛谰眯?。分析機(jī)制，與下列因素可能相關(guān)：①受體系統(tǒng)和中樞神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)異常，術(shù)后患者記憶力、學(xué)習(xí)能力可發(fā)生變化。②于神經(jīng)元之間分布的突觸出現(xiàn)可塑性改變，對(duì)信號(hào)在神經(jīng)元間的正常傳遞造成影響，其中最為重要的為長(zhǎng)時(shí)程抑制和長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)。而在認(rèn)知功能障礙病發(fā)原因中，全麻藥物對(duì)長(zhǎng)時(shí)程抑制和長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)的易化作用較為關(guān)鍵。③與麻醉藥物改變神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)、促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡等也可能相關(guān)。有研究顯示[5]，采用人工置換術(shù)對(duì)股骨頸骨折治療的老年患者，發(fā)生認(rèn)知功能障礙率為39%?，F(xiàn)階段，臨床有多種對(duì)麻醉后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法，MMSE評(píng)分應(yīng)用最為普遍，本次研究也采用此項(xiàng)評(píng)分對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。多項(xiàng)報(bào)道指出[6]，硬膜外麻醉和腰麻可使患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)延遲，促使術(shù)中出血量明顯減少，最大程度降低血栓栓塞率，進(jìn)而使高危患者并發(fā)癥率顯著下降。雖對(duì)于老年患者而言，全麻為一項(xiàng)安全麻醉方式，但術(shù)后可嚴(yán)重影響認(rèn)知功能，且藥物用量較大，易引發(fā)不良反應(yīng)。結(jié)合本次研究結(jié)果示，A組高齡骨科患者語(yǔ)言陳述時(shí)間、麻醉藥用量均明顯少于B組，具統(tǒng)計(jì)差異（P ＜0.05）。兩組術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)差異（P>0.05），術(shù)后1h、3h、6h A組評(píng)分均顯著高于B組（P ＜0.05）。A組認(rèn)知障礙2例，占5%；B組10例，占25%，對(duì)比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。提示椎管內(nèi)麻醉患者較全麻者，認(rèn)知功能和精神狀態(tài)恢復(fù)更快，與全麻使用短效靜脈麻醉藥可能相關(guān)。

附表1 兩組語(yǔ)言陳述時(shí)間、麻醉藥用量對(duì)比（±s）

附表1 兩組語(yǔ)言陳述時(shí)間、麻醉藥用量對(duì)比（±s）

注：*P＜0.05。

組別 語(yǔ)言陳述時(shí)間（min） 麻醉藥用量（ml）A組（n＝40） 3.57±1.58* 851.19±64.54*B組（n＝40） 9.13±2.34 1246.23±55.38

附表2 兩組精神狀態(tài)對(duì)比 （±s，分）

附表2 兩組精神狀態(tài)對(duì)比 （±s，分）

注：P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1h 術(shù)后3h 術(shù)后6h A組(n=40) 27.78±2.75 26.54±2.53 27.58±2.59 28.66±1.78 B組(n=40) 27.82±2.84 22.17±1.26 23.57±1.56 24.48±1.23

綜上，針對(duì)臨床高齡骨科手術(shù)病例，采用椎管內(nèi)麻醉，相較全麻，可加快認(rèn)知功能、精神狀態(tài)恢復(fù)進(jìn)程，減少麻醉藥物用量，降低認(rèn)知功能障礙率。