改革要兼顧短期和長期目標

國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會委員、北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立：

劉遠立

藥品供應保障是流通領域的深層次改革。醫(yī)藥分開是一項具有挑戰(zhàn)性的任務，長久以來，醫(yī)和藥都是一個戰(zhàn)壕的“戰(zhàn)友”，現(xiàn)在要把兩者的利益分開但業(yè)務不分開，怎么做還需要摸索。任何一項改革都是破壞舊生態(tài)和重建新生態(tài)的過程，所以改革既有短期效應，也有長期效應，永遠是動態(tài)調整的過程。藥品行業(yè)涉及諸多利益方，政策動態(tài)調整尤為必要。

每一項政策有多重目標，藥物政策也不例外，短期內政策目標是控費，但是控費措施到一定程度，可能會阻礙創(chuàng)新，群眾希望醫(yī)藥能夠持續(xù)創(chuàng)新，所以，鼓勵創(chuàng)新是藥物政策的另一個重要目標，兩個目標之間的矛盾怎樣進行調整？這就需要行業(yè)內各方協(xié)調發(fā)力，重建良好的行業(yè)生態(tài)。

國家衛(wèi)生計生委藥政司藥品供應管理處處長戚暢：

戚 暢

多年來，藥品價格一直在下降，降幅也很大，但降價之后的費用哪去了？藥品反復降價，綜合改革一定要跟上，降下來的費用要用來體現(xiàn)醫(yī)療服務價值。

藥品價格存在虛高的問題，但也存在因藥價過低造成的藥品短缺問題，所以在改革過程中，要做好藥品供應保障工作，就要把特殊情況都考慮進去。對于前端藥品的供應和采購工作，醫(yī)保要做一些前瞻性的思考和研究，以做出相應的調整和完善；對于短缺藥品，要從全鏈條建立一整套機制，未來，這套機制也可以推廣到藥品總體供應保障和機制優(yōu)化和完善上來。

做好藥品供應保障要充分運用好信息化平臺，相關平臺建設工作從“十二五”期間就已經(jīng)開始了，進入“十三五”期間，平臺建設開始逐步發(fā)力，硬件建設和數(shù)據(jù)收集工作已經(jīng)基本完成，接下來的工作主要是推進數(shù)據(jù)的深度應用。

此外，藥學人才隊伍和能力建設也是加強藥品供應保障的一項重點任務。目前，我國藥學人員的數(shù)量嚴重不足，學歷教育有待提高，尤其基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，平均只有一名藥學人員，而且不一定是藥學專業(yè)。隨著取消藥品加成的改革推進，藥學人員未來的地位和發(fā)展可能還會受到?jīng)_擊，應該堅定地保護好這支隊伍。應加快推進《藥師法》立法，盡快實現(xiàn)藥事服務費落地，在醫(yī)院內建立總藥師制度。依靠臨床藥師開展藥品臨床綜合評價工作，并在將來應用到藥品目錄的遴選、結構調整、資源配置等領域，這是一項能夠對政策研究起到支撐性作用的工作。

醫(yī)藥分開實為醫(yī)藥分工協(xié)作

北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波：

鐘東波

北京醫(yī)藥分開綜合改革的實施范圍涵蓋該市所有公立醫(yī)療機構，包括軍隊、武警、中央企業(yè)所屬醫(yī)院。改革的核心政策有3項，一是取消藥品加成，同時取消掛號費、診療費；二是規(guī)范醫(yī)療服務價格，選擇覆蓋面廣、價格矛盾突出的項目，調整醫(yī)療服務價格；三是作為改革的核心設計，分級分檔設立醫(yī)師服務費，醫(yī)保實行差異化定額報銷，以此推進分級診療。同時，推進藥品陽光采購，為改革騰出空間，給醫(yī)療機構補償提供支持。

北京的改革主要特點是保障到位，并沒有要求醫(yī)療機構自行消化，對醫(yī)療機構來說，財務變化是一瞬間的事情，但管理能力的改進卻不是一蹴而就的，如果不給予充分的保障，醫(yī)療機構取消的藥品加成一定會尋找其他替代途徑消化，這樣就會加劇耗材的壓力，所以，北京市采用醫(yī)保的辦法來進行保障。

新政實施兩個月以來，醫(yī)療機構追求藥品收入的逐利機制被徹底破除，醫(yī)事服務費可置換原來的掛號費、診療費和藥品加成，醫(yī)療機構可支配收入增加10.1%。藥占比有所下降，收入結構得到優(yōu)化，陽光采購達到預期效果，比計劃降低8.1%左右，預計年節(jié)約藥品費用達到30億元。

通過有針對性的醫(yī)療保障和救助措施，醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，不管門診和住院費用都有所下降，醫(yī)療救助的保障程度提高了。

分級診療效果明顯，經(jīng)過差異化補償之后，三級醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)基本穩(wěn)定，或略有上漲，普通門診明顯下降，一級和二級醫(yī)院普通門診上漲很快，專家號下降，北京就診結構出現(xiàn)優(yōu)化，外地人到北京掛專家號難的情況有所改善。

目前，社會各方面反映非常平穩(wěn)，社會的支持度也在逐步上升。下一步，北京醫(yī)藥分開綜合改革的工作計劃是進一步的監(jiān)測運行情況，包括改革對老百姓、醫(yī)療機構和醫(yī)生收入以及醫(yī)保的影響，進一步加大醫(yī)藥費用和成本控制，釋放改革紅利，利用分級診療效果，進一步引導醫(yī)療機構明確功能定位，強化核心職能，謀劃做好下一步改革的政策工作。

福建省醫(yī)保辦處長張煊華：

張煊華

沒有合理的管理體制就難以形成科學的管理機制，一些頂層設計也很難貫徹下去，福建省在借鑒和總結三明經(jīng)驗的基礎上，開展醫(yī)保管理體制改革，明確醫(yī)保職責定位，統(tǒng)一此前分散在13個部門的醫(yī)保相關職能。

當前醫(yī)保組織管理存在幾個問題，一是“三醫(yī)聯(lián)動”聯(lián)不上動不了，主要原因是醫(yī)保的基礎作用發(fā)揮不好；二是九龍治水，目前醫(yī)保的職能包括藥價分散在各個部門，這些部門有必要進行整合，沒有整合的話就會存在制度碎片化和只能分散化的問題；三是醫(yī)保職責定位不清，職責不明。

為了解決上述幾個問題，福建省采取的方法第一個就是把有關醫(yī)保的“藥、價、保”三要素職能全部歸類整合到新成立的醫(yī)保辦；第二建立起調控和激勵醫(yī)療機構的節(jié)約運行模式，改變醫(yī)保支付的制度和辦法，形成激勵醫(yī)院的運行管理模式；第三要糾正醫(yī)生不正確行為，特別是過度檢查、過度用藥問題，要堅持對的，而不是堅持貴的。

福建省醫(yī)療保障基金管理委員會下設辦公室雖然掛在福建省財政廳，但是完全獨立運作的政府管理部門，下設3個處室、3個中心，主要職能涵蓋醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)療服務價格管理、藥品醫(yī)療器械采購管理。該辦公室電子結算中心最為關鍵的職能，是承擔醫(yī)療機構采購藥品貨款的統(tǒng)一結算。醫(yī)保辦成立后，首先開展的是以醫(yī)保支付結算價為基礎的藥品聯(lián)合限價陽光采購工作，不再進行藥品招標采購，而是建立開放的動態(tài)采購體系；制定醫(yī)保支付結算價，調整醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T的利益關系，以此引導臨床合理用藥。同時設立醫(yī)保醫(yī)師庫，對醫(yī)生處方行為進行監(jiān)控，若有損害老百姓利益和基金安全的行為，則停止醫(yī)保醫(yī)師處方權。

江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委主任林楓：

林 楓

醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的重點任務之一是“三醫(yī)聯(lián)動”，建立激勵引導機制。取消藥品加成后，患者對藥品價格的敏感性下降，產(chǎn)生更多使用藥品的動力，最終可能會導致醫(yī)院藥品使用量上升、醫(yī)療費用上升。因此，取消藥品加成全面推開后，綜合改革措施必須跟進。

實施宏觀的醫(yī)療費用控制，控制醫(yī)療費用的重點是減少不必要的醫(yī)療行為，醫(yī)療服務價格調整的空間同樣應該主要來自于減少不必要的醫(yī)療行為。

醫(yī)藥價格綜合改革要實行總量控制，對藥價進行總量控制下的結構性動態(tài)調整，變消極的零差率政策為積極的零差率政策，提高醫(yī)療服務價格、降低檢查價格按病種收付費。

醫(yī)藥分開實際上是建立醫(yī)和藥分工合作機制，藥品價格有發(fā)改委指導價，醫(yī)保部門的醫(yī)保價，衛(wèi)生部門的招標采購價和醫(yī)院的價格，這4個價格存在是合理的，每一個部門都要負起責任來，4個價格放在一個透明的平臺上，慢慢形成一個價格。零差率和藥品成本該如何消化？應該把內部供應鏈和外部供應鏈聯(lián)合在一起，成為整體供應鏈，這樣就可以做到零庫存，零成本和零差率的配套，要強化醫(yī)療機構的藥事管理職責。

醫(yī)保方必須有所作為，通過支付制度設計調動醫(yī)療機構積極性，使供方主動改變醫(yī)療行為，讓需方得到應有的服務，取得共贏的效果。什么樣的醫(yī)保支付方式最好？那就是在總額預算的大原則下，對基層和門診患者、住院患者分別實行按人頭和按病種點數(shù)法。

同時注重發(fā)揮全科醫(yī)生的健康守門人作用，如果全科醫(yī)生工作不到位，醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)性可能會遇到新的問題。

藥品采購要突破碎片化

上海市醫(yī)保辦公室副處長龔波：

龔 波

作為此前全國唯一一個由醫(yī)保部門主導藥品采購的省份，上海市堅持臨床用量大、使用面廣、競爭性強、原研藥份額較低等原則遴選帶量采購品種，完成了前兩批9種藥品的集中帶量采購。盡管在確定具體品種時煞費苦心，但在操作中，生產(chǎn)企業(yè)因擔心實際銷量的下降、對全國市場價格的影響等，對藥品帶量采購工作并不積極。

隨著仿制藥質量和療效一致性評價工作的推進，上海市今年全面推進帶量采購時，將優(yōu)先選擇有關部門公布的參比制劑目錄內的產(chǎn)品開展，每個品種只中標一家生產(chǎn)企業(yè)，但會剔除用量小、短缺藥、急搶救藥、定點生產(chǎn)等品種?？紤]到尚沒有仿制藥通過一致性評價，這部分產(chǎn)品將給醫(yī)院保留采購其他企業(yè)產(chǎn)品的資格，但必須保證50%的采購量來自中標產(chǎn)品。上海市將借助完善的信息化監(jiān)管系統(tǒng)，監(jiān)控臨床醫(yī)生處方行為，對帶量采購中標產(chǎn)品使用量下降明顯的醫(yī)療機構和醫(yī)生進行通報和約談，保證藥品帶量采購實現(xiàn)應有的效果。

華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊：

陳 昊

從表面來看，藥品零差率實現(xiàn)了一定程度的醫(yī)藥分開，一部分醫(yī)療機構逐漸采取了供應鏈服務延伸的形式來化解零差率帶來的問題，逐步顯現(xiàn)出醫(yī)藥分開的前景，藥房托管也在物理形態(tài)上實現(xiàn)了分離，這都是為未來實現(xiàn)醫(yī)藥分開做的鋪墊。這種情況下就暴露出一個問題，在當前的藥品集中采購工作中，省級和市級采購政策的目標不一致，導致采購執(zhí)行層面的政策變得更加碎片化。通過對2015年江蘇省各地市藥品供應結構進行比較發(fā)現(xiàn)，完全重合的品種數(shù)占比只有13%，這么低的重合度恰恰是省級和市級兩種采購政策目標不一致的結果。

“三醫(yī)聯(lián)動”，保障藥品供應，要抓住有限的時間窗口及時調整醫(yī)療服務價格，重構補償機制。把保供應、促可及、防短缺作為集中采購的重要目標。在采購過程中，以保供應促可及為基礎追求合理的降價，而不是把大的降幅作為政策的最終目標。

信息化的介入和管理工具的提升，使帶量采購成為可能。通過合并品規(guī)目錄、簡化劑型，實現(xiàn)訂單合并，換取供應廠家降價意愿。信息化的介入也實現(xiàn)了價格信息的低成本獲取，任何一個真實發(fā)生的價格都能被采集?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)藥的應用，還可以優(yōu)化壓縮供應鏈獲得降價的空間。政府主導的GPO可以實現(xiàn)藥品采購成本的降低，但過去醫(yī)院藥學部門承擔著供應保障任務，也將逐漸被省級采購和地市級采購所取代，應更加注重用藥銜接和保障問題。

河南省人民醫(yī)院副院長張連仲：

張連仲

取消藥品加成后，公立醫(yī)院怎么維持效益，使醫(yī)院不受到損失和影響，可以不可以采取藥房托管？或者從藥房角度對公司進行議價？河南省人民醫(yī)院正在對這個問題進行調研，專門成立了由藥學部、財務部、運營管理部等部門組成的工作小組，今后的路要怎么走，這取決于國家政策指導，所以，對公立醫(yī)院來說，緊跟國家政策，制定相應的制度和要求非常必要。

山東省衛(wèi)生計生委藥政處副處長亓玢：

取消藥品加成后，二次議價的積極性并不是很高，所以GPO的存在是有必要的，但是歸根到底還是議價主體的問題，從理論上講，誰采購誰支付，是掏錢誰漲價，誰點菜誰買單，所以，一定要讓醫(yī)保替患者發(fā)揮議價作用，不是單單把議價環(huán)節(jié)交給醫(yī)療機構，醫(yī)療機構或者衛(wèi)生計生行政部門，在醫(yī)保支付標準的前提下，進行帶量采購或者聯(lián)合采購。

云南省衛(wèi)生計生委藥政處副處長黃寧：

省級采購部門的采購價格往往比地市采購價格貴，存在價格差，這個難題需要解決。