整理/本刊記者 金仲夏

政府應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮何種作用？?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源如何“沉下去”？基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何“接得住”？人才培養(yǎng)又該如何操作？日前，在“中國(guó)醫(yī)院管理創(chuàng)新論壇”上，來(lái)自各地的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的管理者、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者共聚一堂，對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行了深入的探討。

多些政府主導(dǎo)少些“自由戀愛(ài)”

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)王昆華：

打造分級(jí)診療的醫(yī)聯(lián)體如果被當(dāng)?shù)卣匾暎赡芫蜁?huì)做得好。比如昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和云南省祥云縣的醫(yī)聯(lián)體工作，就得到了當(dāng)?shù)乜h委、縣政府的大力支持，甚至通過(guò)當(dāng)?shù)氐碾娨暸_(tái)幫助宣傳。這樣一來(lái)，三級(jí)醫(yī)院就可以整套人才團(tuán)隊(duì)同時(shí)去幫助縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)他們進(jìn)行全面的新技術(shù)幫助，幾次之后，基層醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)就被帶起來(lái)了。此外，我們通過(guò)建立分級(jí)診療云平臺(tái)，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診工作的效率得到提高。

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng) 李亞軍：

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要在政府主導(dǎo)下進(jìn)行。政府層面要以區(qū)域?yàn)橹行?，采取就近為主的原則，充分發(fā)揮指導(dǎo)作用，減少“自由戀愛(ài)”。

通過(guò)醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。目前的醫(yī)聯(lián)體形式基本是以大型三甲醫(yī)院自由組合為主，多數(shù)醫(yī)院是通過(guò)從對(duì)未來(lái)自身發(fā)展的考慮出發(fā)做出選擇。目前很多醫(yī)院存在收入困難的問(wèn)題，在這種情況下，三級(jí)醫(yī)院就會(huì)存在一定的危機(jī)感?，F(xiàn)在有些地區(qū)搞醫(yī)聯(lián)體可以跨區(qū)域甚至跨省，而醫(yī)聯(lián)體本來(lái)應(yīng)該堅(jiān)持就近原則。因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一定要在政府主導(dǎo)下進(jìn)行，政府可以適時(shí)出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，出臺(tái)考核考評(píng)方案，出臺(tái)一些關(guān)于醫(yī)聯(lián)體如何運(yùn)行的指導(dǎo)性的政策，這樣有助于醫(yī)聯(lián)體做得更好。

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院黨委副書(shū)記 程學(xué)新：

醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該要得到當(dāng)?shù)卣闹С?，要從政策層面?lái)進(jìn)行引導(dǎo)，不能“一頭熱”，而是要“兩頭熱”。從人才的選調(diào)、學(xué)科的建設(shè)，到整個(gè)技術(shù)層面的覆蓋和文化的下沉，都需要政府指導(dǎo)，才能使醫(yī)聯(lián)體真正達(dá)到聯(lián)合的效果，才能使基層醫(yī)院無(wú)論是管理還是醫(yī)療方面得到整體的提升。

在建立醫(yī)聯(lián)體的過(guò)程中，還需重視利益的共享。很多三級(jí)醫(yī)院，包括下面的基層醫(yī)院，財(cái)政支持往往不夠。醫(yī)院也需要培養(yǎng)骨干醫(yī)生，也需要經(jīng)濟(jì)效益，這需要醫(yī)保等方面的努力。百姓因病致貧的情況很多，這就需要國(guó)家政策的大力支持。醫(yī)生是一個(gè)良性職業(yè)，確實(shí)要為人民服務(wù)，但是反過(guò)來(lái)作為社會(huì)、政府要關(guān)心這個(gè)問(wèn)題，必須各個(gè)層面都來(lái)共同努力，才能真正體現(xiàn)醫(yī)生的尊嚴(yán)。

王昆華

李亞軍

程學(xué)新

湖南省寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng) 劉俊東：

政府的引導(dǎo)是推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療的關(guān)鍵。首先，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)數(shù)狀況，這些狀況應(yīng)該引起政府部門(mén)的重視，應(yīng)該在政府的合理引導(dǎo)下來(lái)解決，而不能夠出現(xiàn)新一輪的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。其次，作為三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，其中一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，是希望解決政府投入不足的問(wèn)題。雖然這個(gè)問(wèn)題在逐步得到改善，但各地政府投入力度不同，這個(gè)問(wèn)題還未從根本上得到解決。要讓二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，首先要解決他們自身發(fā)展不增加困難的問(wèn)題，要讓三級(jí)醫(yī)院愿意去做。這就需要政府的主導(dǎo)作用，也是合理的分級(jí)診療所必需的關(guān)鍵因素。

江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任 林楓：

江蘇省鎮(zhèn)江市為醫(yī)聯(lián)體增加了一個(gè)定義，叫區(qū)域健康服務(wù)聯(lián)合體，是解決在同一區(qū)域內(nèi)的協(xié)作問(wèn)題。首先，區(qū)域健康服務(wù)聯(lián)合體要明確其功能定位。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，基層是結(jié)合點(diǎn)。要恢復(fù)和強(qiáng)化基層服務(wù)功能，做好人員培訓(xùn)、技術(shù)幫扶、雙向轉(zhuǎn)診，將技術(shù)、人才和資源優(yōu)勢(shì)延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其次，服務(wù)模式上也需要改變創(chuàng)新，實(shí)行簽約服務(wù)、網(wǎng)格化服務(wù)，建立穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診，為下轉(zhuǎn)構(gòu)建良好的環(huán)境。再次，外部支撐條件也非常重要，包括完善的管理體制和治理機(jī)制、財(cái)政政策支持等。醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各種醫(yī)療行為也有導(dǎo)向作用。在信息化方面，重視信息技術(shù)平臺(tái)的搭建，這是發(fā)展的重點(diǎn)。各個(gè)部門(mén)要形成合力，共同按照這樣一個(gè)服務(wù)模式來(lái)轉(zhuǎn)變。

“沉下去”和“提上來(lái)”

李亞軍：

從三級(jí)醫(yī)院的角度來(lái)說(shuō)，每家醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體的目的不盡相同。政府主導(dǎo)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，將一部分病人在基層解決，主要解決看病難、看病貴問(wèn)題。隨著醫(yī)聯(lián)體的增加，下派專(zhuān)家數(shù)量的增多，相應(yīng)的費(fèi)用成本就會(huì)大幅提高，而這些都是由三級(jí)醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，使得醫(yī)院積極性不高。所以政府主導(dǎo)下，作為一項(xiàng)公益事業(yè)，怎么來(lái)進(jìn)行引導(dǎo)，才能使三級(jí)醫(yī)院積極性更高，才能讓醫(yī)院積極參與分級(jí)診療，愿意將優(yōu)質(zhì)資源下沉，從而使得二級(jí)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院的水平獲得提升，這是值得考慮的一個(gè)問(wèn)題。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書(shū)記 任萍：

通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療，最關(guān)鍵的問(wèn)題有兩個(gè)：一是“沉下去”，讓三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沉下去；第二是“提上來(lái)”，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平提上來(lái)。如果單純通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的建立，讓三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源主動(dòng)沉下去有很大的難度。但是推動(dòng)基層的首診負(fù)責(zé)制，讓病人不要都轉(zhuǎn)到大醫(yī)院來(lái)，這點(diǎn)相對(duì)容易。三級(jí)醫(yī)院讓醫(yī)生走下去，和各家醫(yī)院聯(lián)合參與重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，給基層醫(yī)院更多指導(dǎo)，使基層醫(yī)院的醫(yī)療水平提升。例如，開(kāi)展每周一課的會(huì)診，帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，讓當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病患者留在當(dāng)?shù)卦\治。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，通過(guò)體制創(chuàng)新，把雙向轉(zhuǎn)診通道打通，推動(dòng)分級(jí)診療向下進(jìn)行。

劉俊東：

目前大多數(shù)醫(yī)院是以門(mén)診收入為主來(lái)解決醫(yī)院自身生存和發(fā)展問(wèn)題。要想讓病人沉下去、讓醫(yī)生沉下去，就要投入大量的人力、物力和財(cái)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療，這當(dāng)中有一些困難。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，去年全國(guó)門(mén)診量近80億人次，其中三級(jí)醫(yī)院診療量下降僅為2%。因此，三級(jí)醫(yī)院讓病人下沉的動(dòng)力仍然不足，因?yàn)獒t(yī)院要靠病人增加醫(yī)院收入，解決生存和發(fā)展資金的來(lái)源問(wèn)題。雖然醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為政策導(dǎo)向正在努力推進(jìn)，但是作為三級(jí)醫(yī)院，仍然有很大的現(xiàn)實(shí)壓力。

深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)副院長(zhǎng) 林漢群：

醫(yī)改要以人民健康為核心為主線(xiàn)，其次是整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。要做到緊密型的整合，就要把大醫(yī)院跟基層醫(yī)院的利益綁定。

羅湖公立醫(yī)院在探索建設(shè)一個(gè)以人民健康為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，改革目標(biāo)是讓居民少生病、少住院、看好病。具體做法是：

一是醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)患的利益若是趨于一致，就做到了責(zé)任的共同體。醫(yī)保支付政策應(yīng)該做一些調(diào)整，實(shí)現(xiàn)從保疾病到保健康的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)患雙方的利益趨同。

二是建立了現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度，提高了效率，降低了成本。

三是做強(qiáng)、做實(shí)社康中心，這也是醫(yī)改的重點(diǎn)。首先要保證全科醫(yī)生的人數(shù)，以及大幅增加用房面積。其次，為做好疾病預(yù)防和社區(qū)老百姓的健康服務(wù)，也建立了專(zhuān)科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。另外，在社區(qū)里面建立了專(zhuān)家個(gè)人工作室，使得優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)一步下沉。

周海英

林 楓

任 萍

林漢群

基層醫(yī)院要“接得住”

河北省邯鄲市衛(wèi)生計(jì)生委副主任周海英：

經(jīng)改造的對(duì)輥粉碎機(jī)生產(chǎn)的玉米與配合料的粒度達(dá)到蛋雞理想粒度，有效減少原料粒度差異，混合更均勻，提高營(yíng)養(yǎng)利用率，避免挑食，提供均衡營(yíng)養(yǎng)。采用本生產(chǎn)工藝的蛋雞料，能夠顯著地提高蛋雞養(yǎng)殖效果和養(yǎng)殖效率，從而能夠提高養(yǎng)雞場(chǎng)的收益。

基層醫(yī)院最需要的是三甲醫(yī)院技術(shù)人才的下沉，而廣大患者最關(guān)心的問(wèn)題是，基層醫(yī)院能不能“接得住”。要想做到“接得住”，就要讓三甲醫(yī)院的醫(yī)生積極走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)、走到群眾的身邊服務(wù)。邯鄲市在社區(qū)和鄉(xiāng)村兩級(jí)，建立了以專(zhuān)家命名的健康小屋。這是三甲醫(yī)院醫(yī)生和專(zhuān)家在基層、社區(qū)、鄉(xiāng)村服務(wù)的一個(gè)平臺(tái)和場(chǎng)所。更重要的是，要開(kāi)展健康服務(wù)慢病健康教育，是讓群眾有未病先防的理念，減少慢性病的發(fā)生。另外，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政力量很有限。所以，醫(yī)保的支持尤其重要。

程學(xué)新：

醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)長(zhǎng)期有效的資源共享。從分級(jí)診療來(lái)理解，基層醫(yī)院能不能“接得住”，能不能得到患者信任，對(duì)大家是一種考驗(yàn)，很多醫(yī)院也感覺(jué)到危機(jī)感。建議醫(yī)院成立醫(yī)聯(lián)體辦公室，采取“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的方式，利用周末時(shí)間下到基層，與基層醫(yī)院建立合作體?！罢?qǐng)進(jìn)來(lái)”，不僅是對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)在于管理人才，對(duì)各個(gè)醫(yī)院的管理進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是文化認(rèn)同、價(jià)值體系的認(rèn)同。如果三甲醫(yī)院的價(jià)值體系和文化不能融入到基層當(dāng)中，這種醫(yī)聯(lián)體也只是形式上的結(jié)合，達(dá)不到真正內(nèi)容上的結(jié)合。

杭州聯(lián)眾醫(yī)療科技股份公司董事長(zhǎng) 柴雪挺：

病人轉(zhuǎn)診出去，就是為了尋求確診。遠(yuǎn)程診斷要把診斷結(jié)果搞明確，這是分級(jí)診療非常重要的要素。所以，遠(yuǎn)程醫(yī)技診斷，是分級(jí)診療的第一站?？梢詷?gòu)建這樣一個(gè)模型，對(duì)影像、超聲、心電、內(nèi)鏡病理等檢查進(jìn)行遠(yuǎn)程確診，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)來(lái)構(gòu)建。通過(guò)醫(yī)院和企業(yè)的采用，最終讓這個(gè)模型非常機(jī)動(dòng)性地運(yùn)行起來(lái)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿讓它維持健康的運(yùn)行狀態(tài)，最后依據(jù)權(quán)威診斷結(jié)果的關(guān)鍵詞來(lái)進(jìn)行分級(jí)診療。這里缺一不可的就是建模、定價(jià)和定規(guī)。另外，在這樣遠(yuǎn)程醫(yī)技的旁路之外，還可以做一些大數(shù)據(jù)，分為3個(gè)方向。第一個(gè)方向是從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度，做到對(duì)于某個(gè)疾病的暴發(fā)、傳播都有預(yù)見(jiàn)性；第二是對(duì)每一個(gè)病種的臨床路徑的管理以及治療方案的質(zhì)控；第三是智能判斷的結(jié)果對(duì)人工進(jìn)行匹配，從而進(jìn)一步降低了誤診的可能。在模型運(yùn)轉(zhuǎn)的過(guò)程當(dāng)中，再收集數(shù)據(jù)，逐步完善，再應(yīng)用于臨床，這就是整個(gè)模型未來(lái)的發(fā)展方向。

劉俊東

柴雪挺

孫兆林

周業(yè)庭

人才培養(yǎng)是重中之重

貴州省人民醫(yī)院院長(zhǎng) 孫兆林：

在人才團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)方面，也要采取一定措施，主要是人才選拔方面。一是加大博士生的培養(yǎng)力度，可以舉辦博士提升班、學(xué)歷提升班等；二是加大留學(xué)人才的培養(yǎng)力度，每年為一定數(shù)量的人才提供一定的留學(xué)經(jīng)驗(yàn)，給年輕人施加一些壓力。

另外就是醫(yī)院的流程再造，應(yīng)簡(jiǎn)化就診程序，縮短病人就診時(shí)間，讓病人在醫(yī)院感覺(jué)到快捷、方便、舒適、滿(mǎn)意。

江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng) 周業(yè)庭：

對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院的管理創(chuàng)新來(lái)說(shuō)，首先要有戰(zhàn)略，包括制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、KPI的考核、薪酬的設(shè)定、供應(yīng)鏈的整合以及全面預(yù)算管理等。將戰(zhàn)略目標(biāo)細(xì)分到年度，制定目標(biāo)管理體系。

其次是注重培養(yǎng)人才。對(duì)于人才培養(yǎng)，可以采取“用好現(xiàn)在人才、引進(jìn)必需人才、培養(yǎng)后備人才”的人才戰(zhàn)略，面向五湖四海吸納人才，不求所有、只求所用。醫(yī)院也可以制訂發(fā)展定向培養(yǎng)研究生的計(jì)劃，打造自身的人才接力計(jì)劃。