文/曹 健

近期，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會領(lǐng)域投資活力的意見》，提出“引導(dǎo)社會資本以政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、教育機構(gòu)、文化設(shè)施、體育設(shè)施建設(shè)運營，開展PPP項目示范”?？v觀全球，不僅我國在大力推廣應(yīng)用PPP模式，全球重要合作機制和重要機構(gòu)都在大力推動PPP模式。這是全球?qū)仓卫砝砟畹囊淮翁嵘?。截?017年1月末，國家財政部全國PPP綜合信息平臺項目庫顯示，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項目已有505個，總投資超過2000億元，占全部總項目的4.4%。在已公布的醫(yī)療衛(wèi)生PPP項目中，合作模式包括BT、BOO、BOT、BOOT、BLT、OMC、MC等各種不同方式。

在醫(yī)療領(lǐng)域，我國對PPP模式的應(yīng)用還處于起步階段，而英國自1992年開始探索利用PPP模式建設(shè)和運營公立醫(yī)院以來，在PPP的運營和管理上積累了非常寶貴的經(jīng)驗，對我國具有較強的借鑒作用。

英國公立醫(yī)院在使用PPP模式方面，主要是推廣運用以下幾種方式。

PFI模式：私人融資計劃

1997年英國衛(wèi)生部設(shè)立了私人融資司（PFU），啟動私人融資計劃（private finance initiative，PFI），由私營部門投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)在特許期內(nèi)歸私人投資方所有。在特許期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費用，期滿后建筑物產(chǎn)權(quán)移交醫(yī)院。投資方除投資建設(shè)外，在期限內(nèi)還需負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。

PFI的主要特點是私人部門參與項目的整個存續(xù)期，項目目標(biāo)由政府提出， 私人部門進(jìn)行設(shè)計、建設(shè)、融資、運營和維護(hù)，政府不提供建設(shè)費用。建成交付使用后，繼續(xù)由私人部門進(jìn)行日常運營和維護(hù)，政府按年支付使用費。英國的基礎(chǔ)教育和醫(yī)療是免費提供，絕大部分高速公路也是免費使用。因此，醫(yī)療、教育和交通運輸領(lǐng)域PPP項目主要采用PFI模式，這些領(lǐng)域PFI項目約占全部PFI項目投資的70%。截至2013年年末，英國共實施了725個PFI項目，總投資達(dá)到542億英鎊，涉及教育、醫(yī)療、住房、公路、國防、污水處理等領(lǐng)域；其中醫(yī)院項目共有108個，總投資額117.5億英鎊。

但是，PFI在項目花費、項目進(jìn)度、財務(wù)透明度、投資人索取利益、風(fēng)險分擔(dān)等方面存在較多爭議和弊端。例如，部分PFI項目的使用費不合理，私人部門通過在二級市場出售項目權(quán)益以獲取超額收益；特許經(jīng)營協(xié)議對項目的運營和維護(hù)服務(wù)嚴(yán)格界定，導(dǎo)致項目不能及時提供公眾對服務(wù)產(chǎn)生的新要求。2008年全球金融危機以后，PFI項目的長期債務(wù)融資受到較大沖擊；同時PFI的費用在政府的資產(chǎn)負(fù)債表以外，造成監(jiān)管困難。在這內(nèi)外雙重因素的作用下，英國財政部于2011年年底對PFI進(jìn)行了改革，其后推出PFI的改進(jìn)模式——PF2。在PF2的框架下，私人部門繼續(xù)承擔(dān)設(shè)計、建造、融資、維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施資產(chǎn)的責(zé)任。

PF2模式：PFI的改進(jìn)模式

與PFI相比，PF2在以下5個方面有較大改革：一是SPV的股權(quán)結(jié)構(gòu)。政府部門作為少數(shù)股權(quán)投資者參與設(shè)立SPV公司，并進(jìn)入項目公司董事會參與項目實施的重大決策，增加政府與私人部門在PPP項目中的溝通與協(xié)作。二是服務(wù)的靈活性。SPV公司仍將負(fù)責(zé)項目的設(shè)計、建造、融資和維護(hù)，同時部分運營服務(wù)被排除在特許經(jīng)營合同外，該部分服務(wù)由政府與私人部門通過短期合同確定。在合同簽訂后，還可以補充或解除某些可選服務(wù)，并定期評價服務(wù)條款，大大提高了項目服務(wù)的靈活性。三是項目的透明度。在SPV設(shè)立之初，部分股權(quán)通過競價方式出售給長期投資者。競價的結(jié)果，可以給出項目未來回報率的參考，以判斷使用費是否合理。對置于政府資產(chǎn)負(fù)債表外的已簽署PF2合同的全部承諾，進(jìn)行總量控制。此外，私人部門將被要求披露包括項目預(yù)計回報率、實際回報率在內(nèi)的財務(wù)信息，政府部門將披露每一個在核準(zhǔn)中PPP項目的進(jìn)展情況。四是風(fēng)險分擔(dān)。風(fēng)險分擔(dān)機制是平衡利益分配、協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)。在實施PPP項目時，政府并非將項目所有風(fēng)險轉(zhuǎn)移到私人部門，而是體現(xiàn)了“Value for Money”原則，公共部門將承擔(dān)更多的管理風(fēng)險，如法律、場址污染、保險等不可預(yù)見的變化所引發(fā)的費用增加的風(fēng)險。五是融資設(shè)計，合理的PF2融資結(jié)構(gòu)設(shè)計應(yīng)能夠從資本市場獲得長期債務(wù)融資。

LIFT計劃：適用于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)

隨著公立醫(yī)院PPP項目實施取得初步成功和經(jīng)驗積累，英國政府又于2000年啟動了旨在運用PPP模式解決初級衛(wèi)生保健、社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)代化建設(shè) 的LIFT（local improvement finance trust）計劃。地方衛(wèi)生經(jīng)濟部門、PFH（partnership for health）和私營部門合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責(zé)任公司。公司的資產(chǎn)由公共部門和私營部門共同持有，LIFT有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)承建、更新、運營、維護(hù)并經(jīng)營初級醫(yī)療機構(gòu)建筑物，并擁有這些建筑物的所有權(quán)。私營部門可提供物業(yè)管理、零售業(yè)務(wù)等服務(wù)，并為初級醫(yī)療基金創(chuàng)造額外收入，但不包括核心業(yè)務(wù)——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建筑物出租給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，如全科醫(yī)生、基層護(hù)理人員、地方政府社會服務(wù)人員、牙醫(yī)、藥劑師等，并收取租金。

通過對英國PPP模式的分析我們發(fā)現(xiàn)，英國是禁止社會資本介入公立醫(yī)院運營的，只是利用社會資本進(jìn)行醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)以及提供非醫(yī)療服務(wù)。這對于我國公立醫(yī)院在推廣使用PPP模式的同時如何保持公益性和非逐利性，無疑具有很強的借鑒作用。