文/本刊記者 何 君

3月31日，青海省退休人員朱兆邦在四川省成都市航天醫(yī)院異地就醫(yī)即時結算窗口辦理了出院結算手續(xù)，成為青海省首位通過國家人社部跨省異地就醫(yī)直接結算平臺結算住院費用的患者，這也標志著青海省異地就醫(yī)由過去點對點式跨省結算向直接結算邁出了關鍵一步。

自今年2月起，青海省跨省異地就醫(yī)結算平臺就正式接入國家異地就醫(yī)結算平臺，并作為首個撥付預付金省份，向北京、天津、山東、江蘇、四川5個省（市）撥付了省本級異地安置退休人員異地就醫(yī)結算醫(yī)保預付金1145萬元；從今年3月1日起，開通省本級異地安置退休人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算服務，成為實現(xiàn)全國異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算的省份之一。

四個原則三步走

青海省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組今年3月召開全省醫(yī)改工作會議，印發(fā)了《青海省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作方案》，《方案》提出，結合青海實際，圍繞增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性，加快全省基本醫(yī)保系統(tǒng)同全國聯(lián)網(wǎng)，更好地保障人民群眾的基本醫(yī)療保險權益。工作中，要堅持規(guī)范便捷原則，為參保人員提供方便快捷的結算服務；堅持循序漸進原則，先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診住院、先基本醫(yī)保后補充保險；堅持有序就醫(yī)原則，推進直接結算要與分級診療制度完善相結合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制；堅持統(tǒng)一管理原則，實行異地就醫(yī)政策、流程、結算方式基本穩(wěn)定，逐步將異地就醫(yī)納入當?shù)亟?jīng)辦機構、定點機構管理服務范圍。

青海省要求圍繞搭建省級異地就醫(yī)結算平臺，研究制定異地就醫(yī)直接結算工作流程、資金管理、信息系統(tǒng)建設等具體辦法的建設內(nèi)容，分階段、分層次推進工作。第一步，2017年第一季度，完成定點醫(yī)療機構信息庫和異地安置退休人員備案庫建設工作；第二步，二季度至三季度，建設完成省級異地結算系統(tǒng)，實現(xiàn)省本級異地安置退休人員住院費用直接結算工作；第三步，四季度之后，實現(xiàn)全省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，逐步探索推進符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算；結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常住異地工作人員納入異地就醫(yī)住院費用直接結算覆蓋范圍。

改造六大系統(tǒng)

按照時間要求，目前一方面要編制包括省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構前臺結算系統(tǒng)、社會保障卡跨地區(qū)用卡環(huán)境、全省智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等項目可研報告，落實項目資金；另一方面建設省級結算系統(tǒng)，按照金保工程業(yè)務專網(wǎng)建設標準和要求，聯(lián)通部省網(wǎng)絡線路，完成升級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)測試平臺、正式平臺搭建和部署，完成加密機環(huán)境部署、聯(lián)調(diào)及設備證書的申請，實現(xiàn)與部異地就醫(yī)結算測試系統(tǒng)網(wǎng)絡聯(lián)調(diào)測試。按照規(guī)范，完成省級異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)8大類業(yè)務功能，48個交易接口開發(fā)。

同時，要完成6項醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改造：一是完成省直醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改造。在現(xiàn)有的基礎上，開發(fā)異地就醫(yī)備案信息新增、修改、暫停、恢復、結算的查詢、統(tǒng)計等6個功能，開發(fā)異地就醫(yī)入院登記接口、異地就醫(yī)登記信息修改接口、異地就醫(yī)備案信息上傳、信息下載、卡鑒權及消費交易認證、卡鑒權、卡內(nèi)部認證等21個接口，實現(xiàn)異地就醫(yī)定點管理、清算管理等功能；二是完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改造；三是完成卡管和用卡系統(tǒng)改造，開發(fā)青海省卡管系統(tǒng)，改造異地用卡環(huán)境接口；四是完成各市州職工醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改；五是完成職工醫(yī)保核心平臺升級改造。按照國家統(tǒng)一技術標準和工作要求，加快職工醫(yī)保和生育保險系統(tǒng)核心平臺升級改造，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、規(guī)范接入省金保工程專網(wǎng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、與省異地結算系統(tǒng)無縫對接；六是完成定點醫(yī)療機構前臺業(yè)務系統(tǒng)改造。對非接口醫(yī)院使用業(yè)務系統(tǒng)，進行異地就醫(yī)入院登記、在院信息修改、無費退院、費用錄入、出院結算、出院召回等8個功能改造。對HIS接口醫(yī)院異地就醫(yī)入院登記、信息修改、費用預結算、費用結算、無費退院、出院召回、獲取異地人員信息等10個業(yè)務接口開發(fā)工作。

同時，建設全省監(jiān)控系統(tǒng)。通過對參保單位、參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構、藥店等外部對象的醫(yī)療服務行為實現(xiàn)全程監(jiān)控，實現(xiàn)對醫(yī)?；疬\行的全過程進行事前預防、事中控制、事后監(jiān)管，保障基金安全。

部門聯(lián)動保證組織實施

青海省要求省人社廳、財政廳、衛(wèi)生計生委等部門按照各自職責，密切配合、相互支持、上下聯(lián)動、形成合力，研究解決推進過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，確保工作順利實施，一是開展省本級直接結算業(yè)務經(jīng)辦，制定出臺《青海省異地就醫(yī)直接結算工作流程》，建立省本級經(jīng)辦機構庫、定點醫(yī)療機構庫、異地就醫(yī)人員備案庫，完善省本級持卡庫數(shù)據(jù)，實現(xiàn)與國家結算平臺的對接。啟動實施省本級跨省異地就醫(yī)直接結算業(yè)務經(jīng)辦，完善結算智能監(jiān)控系統(tǒng)。繼續(xù)做好“社會保障卡”發(fā)放和應用工作；二是加強異地就醫(yī)資金管理。制定出臺《青海省異地就醫(yī)資金管理辦法》。完成省本級預付金劃撥、省級跨省異地就醫(yī)直接結算和清算、監(jiān)管工作。在社會保障財政專戶下開設異地就醫(yī)結算財政分戶；三是開展全省直接結算業(yè)務經(jīng)辦。督促指導各市州完成業(yè)務系統(tǒng)接口和跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構系統(tǒng)接口的改造，建立定點醫(yī)療機構庫、異地就醫(yī)人員備案庫，正式接入國家異地就醫(yī)結算平臺系統(tǒng)。在社會保障財政專戶下開設異地就醫(yī)結算財政分戶；四是擴大直接結算服務范圍。根據(jù)國家統(tǒng)一要求和省情實際，調(diào)查了解轉(zhuǎn)診人員需求，逐步開展符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作。開通符合規(guī)定的異地長期居住人員、常住異地工作人員住院醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦業(yè)務。同時，加強跨省異地就醫(yī)直接結算的省、市（州）經(jīng)辦和信息化管理隊伍建設，特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中地區(qū)，根據(jù)工作需要，充實和加強專業(yè)工作人員，落實工作經(jīng)費保障。