文/本刊記者 何 君
3月31日,青海省退休人員朱兆邦在四川省成都市航天醫(yī)院異地就醫(yī)即時結算窗口辦理了出院結算手續(xù),成為青海省首位通過國家人社部跨省異地就醫(yī)直接結算平臺結算住院費用的患者,這也標志著青海省異地就醫(yī)由過去點對點式跨省結算向直接結算邁出了關鍵一步。
自今年2月起,青海省跨省異地就醫(yī)結算平臺就正式接入國家異地就醫(yī)結算平臺,并作為首個撥付預付金省份,向北京、天津、山東、江蘇、四川5個省(市)撥付了省本級異地安置退休人員異地就醫(yī)結算醫(yī)保預付金1145萬元;從今年3月1日起,開通省本級異地安置退休人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算服務,成為實現(xiàn)全國異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算的省份之一。
青海省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組今年3月召開全省醫(yī)改工作會議,印發(fā)了《青海省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作方案》,《方案》提出,結合青海實際,圍繞增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性,加快全省基本醫(yī)保系統(tǒng)同全國聯(lián)網(wǎng),更好地保障人民群眾的基本醫(yī)療保險權益。工作中,要堅持規(guī)范便捷原則,為參保人員提供方便快捷的結算服務;堅持循序漸進原則,先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診住院、先基本醫(yī)保后補充保險;堅持有序就醫(yī)原則,推進直接結算要與分級診療制度完善相結合,建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制;堅持統(tǒng)一管理原則,實行異地就醫(yī)政策、流程、結算方式基本穩(wěn)定,逐步將異地就醫(yī)納入當?shù)亟?jīng)辦機構、定點機構管理服務范圍。
青海省要求圍繞搭建省級異地就醫(yī)結算平臺,研究制定異地就醫(yī)直接結算工作流程、資金管理、信息系統(tǒng)建設等具體辦法的建設內(nèi)容,分階段、分層次推進工作。第一步,2017年第一季度,完成定點醫(yī)療機構信息庫和異地安置退休人員備案庫建設工作;第二步,二季度至三季度,建設完成省級異地結算系統(tǒng),實現(xiàn)省本級異地安置退休人員住院費用直接結算工作;第三步,四季度之后,實現(xiàn)全省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算,逐步探索推進符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算;結合本地戶籍和居住證制度改革,逐步將異地長期居住人員和常住異地工作人員納入異地就醫(yī)住院費用直接結算覆蓋范圍。
按照時間要求,目前一方面要編制包括省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構前臺結算系統(tǒng)、社會保障卡跨地區(qū)用卡環(huán)境、全省智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等項目可研報告,落實項目資金;另一方面建設省級結算系統(tǒng),按照金保工程業(yè)務專網(wǎng)建設標準和要求,聯(lián)通部省網(wǎng)絡線路,完成升級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)測試平臺、正式平臺搭建和部署,完成加密機環(huán)境部署、聯(lián)調(diào)及設備證書的申請,實現(xiàn)與部異地就醫(yī)結算測試系統(tǒng)網(wǎng)絡聯(lián)調(diào)測試。按照規(guī)范,完成省級異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)8大類業(yè)務功能,48個交易接口開發(fā)。
同時,要完成6項醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改造:一是完成省直醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改造。在現(xiàn)有的基礎上,開發(fā)異地就醫(yī)備案信息新增、修改、暫停、恢復、結算的查詢、統(tǒng)計等6個功能,開發(fā)異地就醫(yī)入院登記接口、異地就醫(yī)登記信息修改接口、異地就醫(yī)備案信息上傳、信息下載、卡鑒權及消費交易認證、卡鑒權、卡內(nèi)部認證等21個接口,實現(xiàn)異地就醫(yī)定點管理、清算管理等功能;二是完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改造;三是完成卡管和用卡系統(tǒng)改造,開發(fā)青海省卡管系統(tǒng),改造異地用卡環(huán)境接口;四是完成各市州職工醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)改;五是完成職工醫(yī)保核心平臺升級改造。按照國家統(tǒng)一技術標準和工作要求,加快職工醫(yī)保和生育保險系統(tǒng)核心平臺升級改造,信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、規(guī)范接入省金保工程專網(wǎng),實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、與省異地結算系統(tǒng)無縫對接;六是完成定點醫(yī)療機構前臺業(yè)務系統(tǒng)改造。對非接口醫(yī)院使用業(yè)務系統(tǒng),進行異地就醫(yī)入院登記、在院信息修改、無費退院、費用錄入、出院結算、出院召回等8個功能改造。對HIS接口醫(yī)院異地就醫(yī)入院登記、信息修改、費用預結算、費用結算、無費退院、出院召回、獲取異地人員信息等10個業(yè)務接口開發(fā)工作。
同時,建設全省監(jiān)控系統(tǒng)。通過對參保單位、參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構、藥店等外部對象的醫(yī)療服務行為實現(xiàn)全程監(jiān)控,實現(xiàn)對醫(yī)?;疬\行的全過程進行事前預防、事中控制、事后監(jiān)管,保障基金安全。
青海省要求省人社廳、財政廳、衛(wèi)生計生委等部門按照各自職責,密切配合、相互支持、上下聯(lián)動、形成合力,研究解決推進過程中出現(xiàn)的新情況、新問題,確保工作順利實施,一是開展省本級直接結算業(yè)務經(jīng)辦,制定出臺《青海省異地就醫(yī)直接結算工作流程》,建立省本級經(jīng)辦機構庫、定點醫(yī)療機構庫、異地就醫(yī)人員備案庫,完善省本級持卡庫數(shù)據(jù),實現(xiàn)與國家結算平臺的對接。啟動實施省本級跨省異地就醫(yī)直接結算業(yè)務經(jīng)辦,完善結算智能監(jiān)控系統(tǒng)。繼續(xù)做好“社會保障卡”發(fā)放和應用工作;二是加強異地就醫(yī)資金管理。制定出臺《青海省異地就醫(yī)資金管理辦法》。完成省本級預付金劃撥、省級跨省異地就醫(yī)直接結算和清算、監(jiān)管工作。在社會保障財政專戶下開設異地就醫(yī)結算財政分戶;三是開展全省直接結算業(yè)務經(jīng)辦。督促指導各市州完成業(yè)務系統(tǒng)接口和跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構系統(tǒng)接口的改造,建立定點醫(yī)療機構庫、異地就醫(yī)人員備案庫,正式接入國家異地就醫(yī)結算平臺系統(tǒng)。在社會保障財政專戶下開設異地就醫(yī)結算財政分戶;四是擴大直接結算服務范圍。根據(jù)國家統(tǒng)一要求和省情實際,調(diào)查了解轉(zhuǎn)診人員需求,逐步開展符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作。開通符合規(guī)定的異地長期居住人員、常住異地工作人員住院醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦業(yè)務。同時,加強跨省異地就醫(yī)直接結算的省、市(州)經(jīng)辦和信息化管理隊伍建設,特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中地區(qū),根據(jù)工作需要,充實和加強專業(yè)工作人員,落實工作經(jīng)費保障。