李紅艷+田瑞云

【摘要】 目的 探討宮腔鏡在Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）診治中的臨床價值。方法 113例經(jīng)陰道超聲提示Ⅰ型CSP患者， 根據(jù)其自主選擇的手術(shù)方式分為A組（63例）與B組（50例）。A組患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)， 術(shù)后24 h在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)；B組行宮腔鏡檢查， 在宮腔鏡直視下切除妊娠組織并電凝止血。比較兩組臨床療效。結(jié)果 B組術(shù)中出血量（17.9±4.7）ml、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常時間（17.9±3.5）d、住院費用（9494.2±499.4）元、護理費用（336.2±21.0）元、住院時間（5.6±0.5）d、月經(jīng)減少10例， 均明顯優(yōu)于A組（30.9±8.1）ml、（20.6±3.3）d、（15031.0±567.3）元、（434.6±24.2）元、（6.5±0.5）d、48例， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間及月經(jīng)復(fù)潮時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組發(fā)生盆腔疼痛例數(shù)多于B組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)相比， 宮腔鏡直視下切除妊娠組織處理Ⅰ型CSP術(shù)中出血量少， 恢復(fù)快， 對術(shù)后月經(jīng)及生育能力影響小， 住院費用低， 是治療Ⅰ型CSP較理想的方法。

【關(guān)鍵詞】 Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；雙側(cè)子宮動脈栓塞；宮腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.004

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of hysteroscope in the diagnosis of type

Ⅰ cesarean section scar pregnancy （CSP）. Methods A total of 113 typeⅠcesarean section scar pregnancy pregnant women suggested by transvaginal ultrasound were divided by different wills into group A （63 cases） and group B （50 cases）. Group A received bilateral uterine artery embolization， and the curettage was performed in postoperative 24 h by B-ultrasound monitoring. Group B received hysteroscopic examination， and the pregnancy tissue was removed under hysteroscope and electrocoagulation to stop bleeding. Clinical efficacy in two groups was compared. Results Group B had more intraoperative bleeding volume as （17.9±4.7） ml， β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） return to normal time as （17.9±3.5） d， hospitalization costs as （9494.2±499.4） yuan， nursing costs as （336.2±21.0） yuan， hospitalization time as （5.6±0.5）d， 10 decreased menstruation cases， which were all better than （30.9±8.1） ml， （20.6±3.3） d， （15031.0±567.3） yuan， （434.6±24.2） yuan， （6.5±0.5） d and 48 cases， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistical significance in operation time and menstrual cycle recovery time （P>0.05）. Group A had more pelvic pain cases than group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with bilateral uterine artery embolization and curettage， hysteroscopic resection of pregnancy tissue of typeⅠCSP has less bleeding， faster recovery， and it has less influence on menstruation and fertility and lower hospitalization costs. It is an ideal method for the treatment of typeⅠCSP.

【Key words】 TypeⅠcesarean section scar pregnancy； Bilateral uterine artery embolization； Hysteroscope

CSP是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠， 病因迄今未闡明， 可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層， 術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。近年來， 由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下， CSP的發(fā)生率為1∶2216～1∶1800， 占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%， 占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1]， 目前診斷CSP首選陰道超聲檢查， 無創(chuàng)、簡便易行， 且可重復(fù)檢查。對于CSP 的診斷、治療， 目前在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的標準和指南以及較好的循證醫(yī)學(xué)， 本研究回顧比較2013年12月～2016年12月本院分別采用經(jīng)雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)和宮腔鏡直視下切除妊娠組織治療Ⅰ型CSP的臨床資料， 探討宮腔鏡對Ⅰ型CSP的診斷和治療價值， 現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年12月～2016年12月婦科經(jīng)陰道超聲提示Ⅰ型CSP患者113例。Ⅰ型CSP經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)[1， 2]：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處， 部分或大部分位于宮腔內(nèi)， 少數(shù)甚或達宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長、下端呈銳角；③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄， 厚度>3 mm；

④彩色多普勒血流顯像（CDFI）：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。根據(jù)患者自主選擇手術(shù)的方式分為A組（63例）與B組（50例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 A組患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)， 術(shù)后24 h在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)。具體方法：患者取仰臥位， 右腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾， 2%利多卡因局部麻醉（局麻）后， 采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈成功后， 置入5F鞘管、Cobra導(dǎo)管及微導(dǎo)管， 分別行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及雙側(cè)子宮動脈造影， 引入微導(dǎo)管分別選擇至雙側(cè)子宮動脈， 將直徑510～760 μm明膠海綿顆粒與造影劑混合分別注入雙側(cè)子宮動脈， 至子宮動脈內(nèi)血流速度明顯減慢到停滯， 再次行雙側(cè)子宮動脈造影示：雙側(cè)子宮動脈栓塞效果滿意， 術(shù)畢， 動脈壓迫器壓加壓包扎切口。栓塞后24 h在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)， 靜脈麻醉成功后， 吸管接至負壓吸引器， 負壓控制在400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）

左右， 宮腔吸引1～2圈后在引宮腔下段吸出孕囊， 吸引過程中吸管角度與宮頸管保持平行， 不可多用力， 超聲提示宮腔組織清除干凈停止， 常規(guī)宮頸部注射縮宮素10 U。

1. 2. 2 B組行宮腔鏡檢查， 在宮腔鏡直視下切除妊娠組織并電凝止血。具體方法：患者靜脈麻醉成功后先行宮腔鏡檢查， 生理鹽水膨?qū)m， 設(shè)置膨?qū)m壓力100 mm Hg， 4.5 mm Olympus檢查鏡無擴宮狀態(tài)下進入宮腔觀察妊娠囊的位置， 確診后撤鏡行吸宮術(shù)， 繼之在超聲監(jiān)護下行宮腔鏡電切術(shù)， 以避免電切過程中子宮穿孔， 對瘢痕孕囊植入部位的可疑妊娠組織盡可能電切環(huán)進行切除并電凝止血。術(shù)后檢測血B-HCG下降情況， 1次/3 d， 若陰道流血不多、β-HCG下降>50%給予出院， 后門診每周復(fù)查血β-HCG直至正常。

1. 3 觀察指標及評價標準 觀察比較兩組患者圍手術(shù)期情況（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血β-HCG降至正常時間、月經(jīng)減少例數(shù)、月經(jīng)復(fù)潮時間、住院費用、護理費用、住院時間等）及手術(shù)并發(fā)癥（包括穿刺部位血腫、術(shù)后發(fā)熱、盆腔疼痛、子宮穿孔及妊娠組織殘留）。術(shù)中出血量采用稱重法計算（紗布稱重法：窺器下方放置干紗布， 血濕后紗布重量-干紗布重量=失血量（g）/1.05=出血量）+吸引瓶內(nèi)血液估計（吸引瓶內(nèi)過濾掉妊娠組織后為血液毫升數(shù)）。術(shù)后常規(guī)測體溫， 若體溫≥37.5 ℃、無感冒等非手術(shù)原因體溫升高為發(fā)熱。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 B組術(shù)中出血量（17.9±4.7）ml、血β-HCG降至正常時間（17.9±3.5）d、住院費用（9494.2±499.4）元、護理費用（336.2±21.0）元、住院時間（5.6±0.5）d、月經(jīng)減少10例， 均明顯優(yōu)于A組（30.9±8.1）ml、（20.6±3.3）d、（15031.0±567.3）元、（434.6±24.2）元、（6.5±0.5）d、48例， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間及月經(jīng)復(fù)潮時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 A組5例股動脈穿刺部位血腫， 經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)；B組未行雙側(cè)子宮動脈栓塞， 無此類情況發(fā)生。A組發(fā)生盆腔疼痛例數(shù)多于B組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組發(fā)生子宮穿孔的例數(shù)略多于B組， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組3例出院后血β-HCG下降后再次上升， 考慮妊娠組織殘留行藥物殺胚治療（肌內(nèi)注射甲氨蝶呤1 mg/kg）后恢復(fù)正常， B組無妊娠組織殘留者， 兩組妊娠組織殘留情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

A組術(shù)后發(fā)熱例數(shù)略多于B組， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近十幾年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的明顯升高， 人們對CSP的認知程度以及經(jīng)陰道超聲檢查等診斷技術(shù)的提高， CSP患病率呈升高趨勢， 臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血， 陰道流血可呈點滴狀或突發(fā)大出血， CSP所致嚴重突發(fā)性大出血?？晌＜盎颊呱?， 部分患者是因為在行人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血才得以診斷[1-3]。CSP大出血可能與絨毛滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層導(dǎo)致局部血管破壞有關(guān)， 且剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層薄弱極易發(fā)生子宮穿孔， 嚴重者甚至喪失器官、危及患者生命[4-6]。因此， 早期診斷CSP， 早期選擇微創(chuàng)、療效確切的治療方案， 最大程度的減少該疾病風(fēng)險顯得至關(guān)重要。

3. 1 CSP的診斷 目前確診CSP的檢查手段首選B型超聲， 可靠、簡便、可重復(fù)且無創(chuàng)， 經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情， 對于臨床治療方案的選擇具有明顯指導(dǎo)意義[7-9]。CSP陰道超聲表現(xiàn)：宮內(nèi)無妊娠囊、宮頸管內(nèi)無妊娠囊， 妊娠囊生長在子宮峽部前壁、膀胱和妊娠囊之間肌層薄弱， 具體根據(jù)妊娠囊生長方向、膀胱與妊娠囊之間肌層的厚度可進行不同的分型[10-12]。Ⅰ型CSP的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處， 部分或大部分位于宮腔內(nèi)， 少數(shù)甚或達宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長、下端呈銳角；③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄， 厚度>3 mm；④CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。其次CSP的檢查亦可選磁共振檢查， 磁共振成像能通過多維圖像清楚分辨宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系， 并能通過圖像觀察瘢痕妊娠的特異性表現(xiàn)及血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構(gòu)， 發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)超聲所不能發(fā)現(xiàn)的。endprint

3. 2 宮腔鏡治療Ⅰ型CSP的價值 目前， CSP的臨床處理沒有統(tǒng)一標準方案， 需結(jié)合病情， 綜合考慮患者的生育要求及經(jīng)濟狀況給予個體化治療， 治療方法主要包括保守治療和各種手術(shù)治療， 對于治療方案的選擇需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)、血β-HCG值及一般情況選取個體化治療措施。對于Ⅰ型CSP， 因其妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長， 術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險遠低于Ⅱ型、Ⅲ型CSP， 因此， 宮腔鏡手術(shù)在處理

Ⅰ型CSP中的優(yōu)勢越來越被大家認同[12-14]。宮腔鏡治療

Ⅰ型CSP的優(yōu)勢：①宮腔鏡在直視下對孕囊組織進行切除， 可以避免胚物殘留宮腔， 同時宮腔鏡有視覺放大效應(yīng)， 直視下可以對孕囊植入部位的出血點進行確切電凝止血， 從而大大減少了術(shù)中及術(shù)后出血量；②宮腔鏡電切在B超監(jiān)護下進行， 幾乎避免了子宮穿孔、術(shù)中及術(shù)后大出血， 安全有效， 同時對于子宮下段瘢痕處潛在的切口憩室及微管道可以進行處理， 有效預(yù)防了患者術(shù)后月經(jīng)淋漓不盡， 降低了再次發(fā)生CSP的風(fēng)險[15]；③宮腔鏡直視下切除妊娠組織避免了盲刮時對局部組織的損傷， 同時最大程度避免了對妊娠囊周圍子宮內(nèi)膜的損傷， 從而大大降低了術(shù)后宮腔粘連、月經(jīng)量減少的發(fā)生率。此外， 術(shù)中盡量以環(huán)形輕輕刮取， 多次淺表切割病灶， 不能切割過深以避免子宮穿孔， 遇明顯出血點時點狀電極短暫電凝止血。陳玉清等[5] 和Litwicka等[6]研究證實， 宮腔鏡治療CSP安全可靠， 嚴格把握適應(yīng)證， 治療有效率高達95%～100%。本研究結(jié)果顯示， 宮腔鏡直視下切除妊娠組織并電凝止血， 同子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮手術(shù)相比， 在縮短手術(shù)時間， 減少術(shù)中、術(shù)后出血量方面占有明顯優(yōu)勢， 且術(shù)后有利于子宮生理功能的早日恢復(fù)， 治療效果確切， 從CSP治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面看， 住院費用及護理費用B組患者均遠低于A組患者（P<0.05）。故不論在治療有效性、手術(shù)安全性還是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面B組患者治療方案均具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述， 對于Ⅰ型CSP， 宮腔鏡直視下切除妊娠組織并電凝止血是一種可靠、有效的治療方案， 能夠同時達到診斷和治療的目的， 既具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點， 又能最大限度保留患者生育功能， 符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則。

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[收稿日期：2017-08-25]endprint